абдоминальное родоразрешение что такое

Оперативное влагалищное родоразрешение: исходы для матерей и новорожденных

Полный текст

Аннотация

Введение. Частота оперативного абдоминального родоразрешения в России, как и в мире, продолжает расти. В 2017 г. в РФ она достигла 29,3 %. Во втором периоде родов альтернативой абдоминальному является оперативное влагалищное родоразрешение.

Цель — проанализировать исходы родов для матерей и новорожденных при разных видах оперативного влагалищного родоразрешения.

Материалы и методы. Изучено 293 случая родов в период 2015–2018 гг. Выделено три группы: основная группа (I) — 172 женщины, родоразрешенные операцией наложения акушерских щипцов; группа сравнения (II) — 85 пациенток, родоразрешенных операцией вакуум-экстракции при расположении головки плода в плоскости выхода малого таза; группа контроля (III) — 34 случая влагалищных родов без применения инструментальных родоразрешающих операций. В I группе 114 пациенткам применены выходные акушерские щипцы (подгруппа IА), 60 женщинам — полостные акушерские щипцы (подгруппа IБ).

Результаты исследования. Разрывы слизистой влагалища встречались в 21,3 % случаев в I группе, реже — в группах сравнения (10,6 %, p 0,05). Случаев повреждения анального сфинктера не было. Наибольшая кровопотеря была в подгруппе IБ (554 ± 44,87 мл, р 0,05). Большинство детей родились в удовлетворительном состоянии (84,5; 77,6; 88,2 % в I, во II и в III группах соответственно). Кефалогематома у новорожденных чаще встречалась после вакуум-экстракции плода (32,9 %), чем после применения акушерских щипцов (9,2 %, p 0,05)).

Выводы. Применение акушерских щипцов является эффективным, безопасным методом влагалищного оперативного родоразрешения, не увеличивает травматизм плода, частота кефалогематомы новорожденных при использовании этого метода в 3,5 раза меньше, чем при вакуум-экстракции плода. Осложнения после применения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода (кроме большего числа разрывов слизистой влагалища в случаях акушерских щипцов), кровопотеря, течение и длительность послеродового пребывания в родильном доме сравнимы.

Ключевые слова

Полный текст

Введение

Частота оперативного абдоминального родоразрешения во всем мире продолжает расти, данная тенденция соответствует масштабам эпидемии. Частота родоразрешения абдоминальным путем в мире составляет 21 % и колеблется от 5 % в странах Южной Африки до 60 % в странах Южной Америки [1]. В Российской Федерации частота операции кесарева сечения достигла 29,3 % в 2017 г. [2]. Для объективной оценки показаний к операции и оптимизации структуры абдоминального родоразрешения разработана классификация Робсона [3]. Установлено, что при повышении частоты операции кесарева сечения более 9–16 % материнская и перинатальная заболеваемость и смертность не снижаются [4]. Уменьшить количество операций кесарева сечения и тем самым снизить уровень послеоперационных осложнений для родильниц и неблагоприятных исходов для новорожденных возможно путем тщательного анализа и дифференцированного подхода к плановому абдоминальному родоразрешению.

Альтернативой операции кесарева сечения во втором периоде родов является оперативное влагалищное родоразрешение. Внезапные осложнения со стороны роженицы и плода в процессе родового акта часто невозможно спрогнозировать. Острая гипоксия плода, длительное стояние головки в родовых путях, декомпенсация соматической патологии матери во втором периоде родов при расположении головки плода не выше широкой части полости малого таза, — те точки приложения, в которых значение оперативных влагалищных родов неоспоримо. В 70–90-е гг. прошлого столетия акушерские щипцы (АЩ) широко применяли при расположении головки плода выше широкой части полости малого таза, что породило мнение о травматичности данного варианта оперативного влагалищного родоразрешения. В тот же период начался прогрессивный рост абдоминального родоразрешения. Однако извлечение плода при операции кесарева сечения во втором периоде родов не только сопряжено с риском интраоперационных осложнений, большей кровопотерей и риском инфекционных осложнений в послеродовом периоде у женщин, но и может быть травматично для плода [5].

В настоящее время остается дискуссионным вопрос о преимуществах и рисках различных инструментальных вмешательств во втором периоде родов (применение акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода (ВЭП)). У ряда акушеров-гинекологов существует «профессиональный барьер» в отношении акушерских щипцов.

Цель — проанализировать исходы родов для матерей и новорожденных при разных видах оперативного влагалищного родоразрешения.

Материалы и методы

В период 2015–2018 гг. проведено проспективное исследование по типу случай – контроль, включающее 293 женщины, родоразрешенных в СПбГБУЗ «Родильный дом № 13» (клиническая база кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России). Пациентки были разделены на три группы: основная группа (I) — 72 женщины, родоразрешенные путем операции наложения АЩ, группа сравнения (II) — 85 пациенток, родоразрешенных путем операции ВЭП, группа контроля (III) — 34 пациентки, родившие через естественные родовые пути без применения инструментальных родоразрешающих операций. В I группе у 114 пациенток применены выходные АЩ (подгруппа IА), у 60 женщин АЩ наложены при положении головки плода в полости малого таза (подгруппа IБ). Во II группе все операции ВЭП проведены при нахождении головки плода в плоскости выхода малого таза.

Критерии включения: возраст женщин 18–45 лет, одноплодная беременность, срок беременности к моменту начала родов от 34 до 41 6/7 нед., затылочное вставление головки плода, отсутствие противопоказаний к родам через естественные родовые пути, подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Дополнительные критерии включения в основную группу и группу сравнения: наличие показаний к оперативному влагалищному родоразрешению и подписанное информированное согласие на оперативное родоразрешение. Критерии исключения: аномалии костного таза, аномалии расположения плаценты, признаки острых бактериально-вирусных заболеваний органов урогенитального тракта в родах.

Условия проведения оперативного влагалищного родоразрешения были следующие: полное раскрытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря, живой плод, адекватное обезболивание (для АЩ), головное предлежание плода, отсутствие признаков несоответствия между размерами головки плода и таза матери, нахождение головки плода не выше широкой части полости малого таза, опорожненный мочевой пузырь. Указанные условия для вагинального оперативного родоразрешения соответствуют действующему клиническому протоколу: «Клинические рекомендации (протокол). Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)» (Москва, 2017) [6].

Правила подготовки к выполнению операций соответствовали указанному выше клиническому протоколу, а также отечественным и зарубежным руководствам [6–8]. Началу операции АЩ предшествовали наружный осмотр и влагалищное исследование, позволявшие определить соблюдение всех условий для проведения данного варианта родоразрешения, опорожнение мочевого пузыря. При влагалищном исследовании определяли вставление головки плода и ее отношение к костным ориентирам малого таза. Высоту стояния головки плода оценивали в соответствии с классическими плоскостями малого таза. Операцию наложения выходных АЩ выполняли при расположении нижнего полюса головки плода в плоскости выхода малого таза, нахождении стреловидного шва в ее прямом размере. Операцию наложения полостных АЩ проводили при расположении головки плода в узкой части полости малого таза и нахождении стреловидного шва в одном из косых размеров. Техника операции наложения АЩ соответствовала действующему клиническому протоколу [6]. Во всех случаях применения АЩ выполнена медиолатеральная эпизиотомия по различным показаниям. Все операции родоразрешения путем наложения АЩ проведены щипцами Симпсона – Феноменова.

Операцию ВЭП выполняли после влагалищного исследования и опорожнения мочевого пузыря с использованием стационарного вакуум-экстрактора с силиконовыми чашечками Medela. Техника операции соответствовала действующему клиническому протоколу [6]. Все операции ВЭП выполнены при расположении нижнего полюса головки плода на тазовом дне.

Статистическую обработку данных проводили с помощью персонального компьютера, программного обеспечения Microsoft Excel 2013 и программы Statistica 10.0. Для сравнительного анализа показателей с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента. За уровень статистической достоверности принята величина р 0,05). Индекс массы тела значимо различался у женщин групп АЩ (28,05 ± 0,37) и ВЭП (26,42 ± 0,46; р = 0,007); при сравнении с группой контроля (27,55 ± 0,59) статистически значимые различия отсутствовали (р > 0,05).

Большинство женщин в группах, где было использовано оперативное влагалищное родоразрешение, были первобеременные, в контрольной группе — повторнородящие. Распределение обследованных женщин по паритету представлено в табл. 1.

Таблица 1 / Table 1

Репродуктивный анамнез обследованных женщин

Reproductive history of the examined patients

Паритет

Группа

Достоверность различий,

p 0,05).

Среди экстрагенитальных заболеваний у женщин, включенных в исследование, во всех группах преобладали сердечно-сосудистые заболевания, что связано со специализацией родовспомогательного учреждения. Структура экстрагенитальной патологии у женщин различных групп представлена в табл. 2.

Таблица 2 / Table 2

Экстрагенитальная патология беременных

Extragenital pathology in pregnant women

Соматическая патология

Группы

основная, акушерские щипцы (n = 174)

n, %

сравнения, вакуум-экстракция плода (n = 85) n, %

контрольная, роды через естественные половые пути (n = 34)

n, %

Заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия, компенсированные пороки сердца, нарушения сердечного ритма)

Заболевания органов мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, хронический гломерулонефрит)

Заболевания органов дыхательной системы (хронический бронхит, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких)

Заболевания органов эндокринной системы (субклинический гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит)

Примечание: р > 0,05 для всех показателей.

У больных преэклампсией с показаниями к оперативному влагалищному родоразрешению чаще применяли АЩ, чем ВЭП (n = 27; 15,5 % и n = 6; 7,1 % соответственно; р 0,05).

Показаниями для наложения АЩ были острая гипоксия плода (n = 170; 97,7 %); миопия высокой степени (n = 1; 0,57 %); медикаментозно не контролируемая высокая гипертензия (n = 2; 1,16 %); судорожный приступ во втором периоде родов у пациентки с эпилепсией, в связи с чем была проведена медикаментозная седация (n = 1; 0,57 %). Показанием к ВЭП в 100 % случаев была острая гипоксия плода.

Применение окситоцина в родах не повлияло на частоту оперативного влагалищного родоразрешения. Так, родовозбуждение окситоцином выполнено 24 пациенткам в группе АЩ (13,8 %), 7 женщинам в группе ВЭП (8,2 %) и в 3 случаях в группе контроля (8,8 %). Родостимуляцию окситоцином проводили 47 пациенткам (27 %) в основной группе, 19 (22,4 %) — в группе сравнения и 7 (20,6 %) — в группе контроля (при сравнении всех показателей достоверных отличий не было (р > 0,05)).

В основной группе у 37 женщин (21,3 %) произошли разрывы слизистой влагалища, в группе сравнения таких случаев было 9 (10,6 %), в контрольной группе данный вид травмы зарегистрирован у одной пациентки (2,9 %; р_I–II 0,05). Разрывы шейки матки чаще встречались в группе ВЭП 12,9 % (11), чем в группе АЩ 6,9 % (12) и контрольной группе 8,8 % (3), но различия недостоверны (р > 0,05). Гематома влагалища возникла у одной пациентки из группы контроля (2,9 %) и у 3 женщин, родоразрешенных путем АЩ (1,7 %; р > 0,05). За период наблюдения не было ни одного ранения анального сфинктера.

Объем кровопотери, определенный гравиметрическим методом (путем взвешивания всех салфеток и пеленок), представлен на рисунке.

Объем кровопотери у женщин исследуемых групп: АЩ — акушерские щипцы; ВЭП — вакуум-экстракция плода

Volume of blood loss in the studied groups: OF, obstetric forceps; FVE, fetal vacuum extraction

Переливание крови осуществлено одной пациентке из группы ВЭП (1,18 %) и 4 родильницам после операции АЩ (2,3 %; р > 0,05).

Ручное вхождение в полость матки по поводу гипотонического маточного кровотечения в раннем послеродовом периоде или остатков частей последа проведено 21 женщине основной группы (12,1 %), 8 пациенткам группы сравнения (9,4 %) и 4 родильницам группы контроля (11,8 %; для всех сравнений р > 0,05).

Осложнений течения послеродового периода у родильниц в исследуемых группах не наблюдали.

Средний показатель койко-дней после родов в группе контроля составил 4,41 ± 0,15, что достоверно меньше (р 0,05).

Состояние большинства новорожденных оценено как удовлетворительное, этот показатель достоверно не различался между группами: в основной группе — 147 детей (84,5 %), в группе сравнения — 66 новорожденных (77,6 %) и в группе контроля — 30 детей (88,24 %) (р > 0,05).

При анализе травматизма новорожденных мы получили следующие результаты (табл. 4).

Таблица 3 / Table 3

Оценка новорожденных по шкале Апгар

Apgar score

Оценка по шкале Апгар

Группы

Достоверность различий (p)

основная, акушерские щипцы (n = 174)

n, %

сравнения, вакуум-экстракция плода (n = 85) n, % M ± m

контрольная, роды через естественные половые пути (n = 34)

n, %

M ± m

Перевод новорожденных в детскую городскую больницу в связи с наличием перелома костей черепа потребовался в двух случаях: в одном случае после ВЭП (1,18 %) и в одном случае после операции наложения полостных АЩ (0,6 %). Различий между конституциональными особенностями матерей (рост, наружные размеры таза) и массой новорожденных, получивших травмы, не обнаружено.

Кровоизлияний в сетчатку у новорожденных не наблюдали.

Аппаратную искусственную вентиляцию легких проводили 4 новорожденным от матерей группы контроля (11,8 %), 7 новорожденным в группе АЩ (4 %) и 3 в группе ВЭП (3,5 %; р > 0,05 при сравнении всех групп).

При анализе частоты перевода новорожденных в детскую городскую больницу не было выявлено достоверных различий: в группе контроля таких новорожденных было трое (8,8 %), в группе ВЭП — 8 (9,4 %), а в группе АЩ — 13 (7,5 %; р > 0,05).

Обсуждение

Вероятность оперативного влагалищного родоразрешения достоверно выше у первородящих женщин.

Определенные варианты экстрагенитальной патологии у рожениц могут быть показанием для влагалищного оперативного родоразрешения (в случае необходимости исключения потуг и/или укорочения второго периода родов), в том числе в плановом порядке. В нашем исследовании значимых различий в структуре экстрагенитальной патологии не было: данная характеристика была незначима для варианта завершения родов.

При выборе методики оперативного влагалищного родоразрешения учитывают несколько факторов: частоту акушерского травматизма для матери и плода и его последствия, особенности течения послеродового периода, владение врачом соответствующими навыками.

Травмы мягких родовых путей традиционно чаще ассоциируются с применением АЩ [9]. В нашем исследовании не было выявлено достоверных различий в отношении разрывов шейки матки, гематом влагалища при разных вариантах оперативного влагалищного родоразрешения и в случае самостоятельных родов через естественные родовые пути. Достоверные различия определены только в отношении разрывов слизистой оболочки влагалища, которые были ушиты и не повлияли на течение послеродового периода.

Следует отметить, что ни в одном случае оперативного влагалищного родоразрешения не было ранений анального сфинктера. Мы считаем, что рутинное выполнение медиолатеральной эпизиотомии при операции наложения АЩ (необязательной в 100 % случаев по клиническому протоколу РФ) может минимизировать данный вариант серьезной акушерской травмы для матери. Наша тактика совпадает с результатами наблюдений J.W. de Leeuw et al. (2008), которые сообщают о существенно сниженной вероятности повреждения анального сфинктера при проведении медиолатеральной эпизиотомии в каждом случае применения АЩ [10]. В задачи нашего исследования не входило изучение отдаленных характеристик анатомической и функциональной полноценности тазового дна в группах женщин с оперативным влагалищным родоразрешением. В то же время в литературе мы обнаружили данные об отсутствии связи между применением операции АЩ и серьезными последствиями для мышц тазового дна [11].

В целом использование АЩ связано с достоверно большей кровопотерей, чем применение ВЭП или ведение родов без применения родоразрешающих инструментов. Наибольший объем кровопотери наблюдался при операции наложения полостных акушерских щипцов. Как было указано выше, все операции ВЭП, описанные в исследовании, проведены при головке плода, находящейся в плоскости выхода малого таза. Не было выявлено достоверных различий между величиной кровопотери при наложении выходных АЩ и ВЭП (во всех этих случаях головка плода находилась на тазовом дне). Возможно, больший объем кровопотери при операции наложения полостных АЩ связан не с самим инструментом, а с более высоким расположением головки плода в малом тазу. Данное предположение необходимо проанализировать и изучить.

Любая методика оперативного влагалищного родоразрешения удлиняет период пребывания пациенток в стационаре (без различий в числе койко-дней в зависимости от варианта вмешательства) в сравнении с родильницами после физиологических родов.

В подавляющем большинстве случаев в нашем исследовании оперативное влагалищное родоразрешение выполняли по поводу острой гипоксии плода во втором периоде родов. В связи с этим крайне важны безопасность и эффективность инструментальных методов, применяемых для окончания родов через естественные родовые пути. Во всех случаях оперативные влагалищные вмешательства были выполнены вовремя, о чем свидетельствует нормальная оценка по шкале Апгар в основной группе и группе сравнения к 5-й минуте после родов. Достоверных различий в необходимости проведения аппаратной искусственной вентиляции легких новорожденным в группах не выявлено. Особый интерес представляет отсутствие связи между необходимостью перевода новорожденного в многопрофильный детский стационар и способом родоразрешения. Полученные данные развенчивают миф о том, что применение АЩ может утяжелять состояние новорожденного, и свидетельствуют о безопасности данного варианта оперативного влагалищного родоразрешения.

Различия в частоте переломов костей черепа у новорожденных при использовании АЩ и вакуум-экстрактора отсутствовали: данные повреждения диагностированы одинаково часто после применения различных вагинальных инструментальных методик. В то же время кефалогематома достоверно чаще встречалась при применении ВЭП (в 3,5 раза чаще (p ×

Об авторах

Маргарита Дмитриевна Леонова

врач — акушер-гинеколог, заведующая родильным отделением

Источник

Индукция родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение)

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «8» декабря 2016 года
Протокол № 17

Приложение
к клиническим протоколам диагностики и лечения
по профилю «Акушерство и гинекология»

Индукция родов – искусственно вызванная родовая деятельность с целью родоразрешения через естественные родовые пути при сроке беременности 22 недели и более.

Название оперативного и диагностического вмешательства: Индукция родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение).

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2016 год).

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: Индукция родов – искусственно вызванная родовая деятельность с целью родоразрешения через естественные родовые пути при сроке беременности 22 недели и более.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

Противопоказания:
• предлежание плаценты;
• предлежание пуповины;
• поперечное или косое положение плода;
• предшествующие операции на матке со вскрытием ее полости;
• разрыв шейки матки 3 степени в предыдущих родах, корригированные разрывы промежности 3 степени, мочеполовые и кишечно-половые свищи;
• инвазивный рак шейки матки;
• активная герпетическая инфекция
• любые деформации костей таза

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий основные/обязательные
Перечень основных диагностических мероприятий:
• сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни
• физикальное обследование (оценка состояния, АД, пульс, ЧДД);
• общий анализ крови;
• коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертываемости, МНО);
• группа крови по системе АВО;
• резус-фактор крови.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
• КТГ плода – при показаниях со стороны плода является обязательным;
• УЗИ матки и плода;
• биофизический профиль плода;
• доплерометрия (кровоток в маточных артериях, артерии пуповины, СМА и т.д.);
• микроскопия влагалищного содержимого;
• в зависимости от характера экстрагенитальной патологии и акушерских осложнений.

Методика проведения процедуры/вмешательства:

Условия проведения индукции:
— информированное согласие пациентки после проведения консультирования (Приложение 1)
— «зрелая» шейка матки: по шкале Бишопа 8 и более баллов (УД IIA)
— головное предлежание плода

Оценка состояния шейки матки:
Шкала Бишопа

Оценка:
• до 5 баллов – «незрелая»;
• 6-7 баллов – «созревающая»;
• 8 и более баллов – «зрелая».
NB! Рекомендуется документальное оформление оценки степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа в каждой истории родов (УД III B).

Методы подготовки шейки матки:
— механические
— фармакологические

Механические методы подготовки шейки матки:
— введение в цервикальный канал ламинариев или гигроскопических дилятаторов на 24 часа;
— введение в цервикальный канал баллона или катетера Фолея на 24 часа (УД IIB).

Фармакологические методы подготовки шейки матки:
• антигестагены (мифепристон) (УД – III В);
• аналог простагландина Е₁ (мизопростол) (УД – I А);
• простагландин Е₂ (динопростон –вагинальный гель, интрацервикальный гель) Для индукции рекомендуется вагинальное введение низких доз простагландина Е₂ (УД – II В);

Мифепристон: 200 мг перорально однократно. Оценка шейки матки производится через 24-36 часов.
NB! Особую осторожность при приеме мифепристона следует соблюдать: при бронхиальной астме и хронических обструктивных заболеваниях легких, тяжелой артериальной гипертензии, нарушениях сердечного ритма, тяжелой преэклампсии, нарушениях гемостаза, в т.ч. приеме антикоагулянтов, длительном применении глюкокортикоидов. Нельзя применять курящим женщинам старше 35 лет. Следует избегать одновременного приема мифепристона и нестероидных противовоспалительных препаратов, так как они могут снизить эффективность метода.

Мизопростол:
— 25-50 мкг в задний свод влагалища каждые 6 часов (УД – I А)
— 25 мкг перорально каждые 2 часа (200 мкг мизопростола растворить в 200 мл воды, назначать по 25 мл каждые 2 часа строго дозированно, шприцом) (УД – II В).
— Не превышать суточную дозу в 200 мкг!

Методы индукции родов:

Пальцевое отслоение нижнего полюса плодного пузыря – проводить только при зрелой шейке матки! (УД – I В)
— ввести 1 или 2 пальца в цервикальный канал и пилящими движениями отделить плодные оболочки от цервикального канала и нижнего сегмента матки
— убедиться, что патологические выделения отсутствуют (кровь, воды)
— занести данные в историю родов

Недостатки амниотомии:
• эффективна лишь в 50% случаев;
• повышение риска восходящей инфекции, выпадения петель пуповины, кровотечения.
При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2 часов после амниотомии начать индукцию путем введения окситоцина – (УД-IIIB) (Влагалищное исследование проводить нецелесообразно).

Внутривенное введение окситоцина:
NB! Проводить только при «зрелой» шейке матки (по шкале Бишопа 8 баллов и более), в остальных случаях – продолжить подготовку шейки матки!
• проводить только при вскрытом плодном пузыре;
• проводить только в родильном отделении, при постоянном наблюдении акушерки и/или врача (Приложение 3);
• при подготовке шейки матки простагландинами начать инфузию окситоцина не ранее, чем через 6 часов;
• дозированное ведение окситоцина проводить предпочтительно инфузоматом;
• аускультация сердцебиения плода проводить каждые 15 минут;
• запись КТГ проводить каждые 2 часа, продолжительностью не менее 15 минут, исключая особые случаи, когда показано постоянное мониторирование;
• с началом родовой деятельности заполняется партограмма.

Схема введения окситоцина:
• 5 ЕД окситоцина развести в 500 мл изотонического раствора;
• введение начать с 4 кап/мин, что соответствует примерно 2 мЕд/мин.;
• увеличивать скорость инфузии на 4 капли каждые 30 минут до достижения частоты 3 схватки за 10 минут, продолжительности 30 секунд и более [1,2];
• поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась эффективной и продолжить ведение родов, согласно партограмме;
• продолжить введение окситоцина до родоразрешения и в первые 30 минут после родов

Схема первого тура родовозбуждения окситоцином (5 ЕД в 500 мл изотонического раствора)

При отсутствии родовой деятельности через 5 часов произвести оценку клинической ситуации консилиумом для решения вопроса о проведении второго тура родовозбуждения (10 ЕД в 500 мл физиологического раствора) или абдоминального родоразрешения.
NB! Время введения окситоцина не должно превышать 12 часов.

Противопоказания для проведения второго тура родовозбуждения:
• многоплодная беременность;
• многорожавшие (3 и более родов в анамнезе);
• крупный плод.

Схема второго тура родовозбуждения окситоцином (10 ЕД на 500 мл изотонического раствора)

• максимально допустимая скорость введения окситоцина – 40 кап/мин (20 мЕд/мин);
• при возникновении гипертонуса (сильные и длительные, более 120 секунд и/или частотой 5 схваток за 10 минут), или гиперстимуляции (гипертонус с признаками угрожающего состояния плода) – немедленно:
— прекратить введение окситоцина;
— уложить женщину на левый бок;
— обеспечить подачу кислорода со скоростью 8л/мин;
— провести инфузию изотонического раствора 500 мл за 15 минут;
— провести острый токолиз бета-адреномиметиками (гинипрал 10 мг (2 мл) внутривенно; или тербуталин 250 мкг подкожно; или сальбутамол 100 мкг медленно внутривенно);
— если лечение неэффективно, имеются признаки страдания плода показано экстренное кесарево сечение.
— После второго тура родовозбуждения (окситоцин в дозе 20 мЕД/мин со скоростью 40 кап/мин) родовая деятельность не установилась, родовозбуждение считается безэффективным, показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Осложнения:
• гипертонус;
• гиперстимуляция;
• разрыв матки;
• нарушение состояния плода;
• послеродовое кровотечение
• выпадение петель пуповины;
• отслойка плаценты;
• хориоамнионит;
• увеличение количества инструментальных и оперативных родов.

Информация

Источники и литература

Информация

СПИСОК РАЗРАБОТЧИКОВ ПРОТОКОЛА:
1) Исенова Cауле Шайкеновна – директор Департамента акушерства и гинекологии КазНМУ, д.м.н., акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
2) Исина Гульжан Муратовна – зав. отделением НЦАГиП, д.м.н., акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
3) Садуева Куралай Абдикеримовна – зав. отделением городского перинатального центра г. Алматыакушер-гинеколог высшей квалификационной категории.
4) Хамзина Галия Айнабековна – зав. отделением НЦАГиП, к.м.н. акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.

УКАЗАНИЕ НА ОТСУТСТВИЕ КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ: нет

СПИСОК РЕЦЕНЗЕНТОВ:
1) Аимбетова Алия Робертовна – заведующая лечебно-диагностической частью НЦАГиП, д.м.н.
2) Рута Йоланта Надишаускене – заведующая клиникой Акушерства и гинекологии Университета наук здоровья Литвы, Руководитель Перинатального центра, Руководитель центра репродуктивного здоровья, д.м.н., профессор, акушер-гинеколог высшей квалификационной категории

Приложение 1
Информированное согласие

Врач объяснил мне,
(Ф.И.О.) _______________________________________
что индукция родов предложена мне по следующей причине __________________________________________________________________
Я понимаю, что индукция родов может сопровождаться следующими осложнениями:
— гипертонусом (частые, продолжительные схватки);
— гиперстимуляцией матки (частые, продолжительные схватки и страдание плода);
— выпадением петель пуповины;
— нарушением состояния плода;
— инфекцией;
— преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты,
— разрывом матки;
— послеродовым кровотечением;
— увеличением количества инструментальных и оперативных родов

Я понимаю, что индукция родов может оказаться неудачной, роды не начнутся и может возникнуть необходимость выполнения кесарева сечения или инструментов (вакуум, щипцы) для рождения моего ребенка; нарушению частоты сердцебиения плода, появлению мекония в водах; незрелость новорожденного при индукции ранее 39 недель беременности.
Я понимаю, что риск увеличивается при курении, избыточном весе, повышенном артериальном давлении, сахарном диабете и других экстрагенитальных заболеваниях.
Я понимаю, что при индукции родов существует риск осложнений, связанных с моими индивидуальными особенностями и обстоятельствами.
Я подтверждаю, что врач информировал меня о методах индукции родов, альтернативных вариантах ведения беременности.
Мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы, и я получила на них исчерпывающие ответы.
Я согласна на выполнение подготовки шейки матки с использованием_______________________ и родовозбуждения окситоцином.

Подпись пациента _____________ дата ___________ время _______

Врач (Ф.И.О.) ____________________________________________________
— Я подтверждаю, что я объяснил необходимость индукции родов, методику выполнения процедуры, обсудил возможные риски и осложнения.
— Я предоставил возможность задать вопросы и ответил на них.

Подпись врача _____________ дата ___________ время _______

Приложение 2

Лист наблюдения при подготовке шейки матки мизопростолом
(peros или в задний свод влагалища)

ФИО ______________________________________ № истории родов _______
Дата и время поступления _________________ О/п воды _______________

ФИО акушерки____________________
ФИО врача _____________________

Приложение 3
ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ РОДОВОЗБУЖДЕНИИ

Ф.И.О. ___________________________ Возраст _____________________
ИР №_________________ Дата поступления в род.блок__________время____________
Дата и время излития околоплодных вод/амниотомии________________________

I тур родовозбуждения

II тур родовозбуждения

Время началаРеальное время
началаСкорость введенияС/б плодаАДПульсtкап/минмл/час1.00:0020602.00:3024723.01:0028844.01:3032965.02:00361086.02:3040120

Ф.И.О. акушерки ___________________________________

Ф.И.О. акушер-гинеколога ___________________________________________

Источник