При пальпации шеи узловые образования в щитовидной железе выявляются у 5 % населения всей планеты, а на УЗИ практически у половины. Однако только 3 % из всех диагностированных образований являются злокачественными. Тогда возникает вопрос: так ли опасны узлы в щитовидной железе?
СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВ ЩИТОВИДКИ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
В норме щитовидная железа имеет вид бабочки и состоит из множества одинаковых по размеру клеток-фолликулов. В определенных ситуациях численность клеток может увеличиваться, образуя узлы, которые отличаются от здоровой ткани своей плотностью и величиной.
Факторами, способствующими их появлению, считаются:
Образования в щитовидной железе делят на несколько групп. Классификация основывается на составе, механизме и причинах развития:
Неопухолевые узлы. Эти образования встречаются чаще всего и свидетельствуют о том, что организму не хватает йода. К данной группе можно отнести такое заболевание как коллоидный узел. Оно представляет собой наличие большого числа увеличивающихся клеток щитовидной железы, наполненных коллоидом.
Также узлы бывают единичные и множественные. У большинства людей причиной развития рака были именно единичные образования в щитовидной железе.
Какие узлы опасны?
Медицинскими исследованиями доказано, что доброкачественные образования в щитовидной железе не несут в себе никакой опасности для пациента. Они не преобразовываются в раковые опухоли и при хорошем стечении обстоятельств не требуют никакого хирургического или медикаментозного лечения. Только в случае наличия жалоб от пациента проводится оперативное вмешательство, которое подразумевает коррекцию размера щитовидной железы.
Если же в щитовидной железе обнаружен злокачественный узел, то опасность здесь очевидна. Своевременная диагностика и быстро начатое лечение дают возможность избавиться от недуга без особых осложнений. Современные алгоритмы борьбы с раком эффективно действуют на опухоль без нанесения вреда общему состоянию организма.
Если же наличие даже незначительного по размеру доброкачественного узла доставляет пациенту серьезное беспокойство, то существует необходимость его удаления для облегчения состояния здоровья.
Как не допустить появление опасного образования?
Во-первых, необходимо помнить о том, что прохождение раз в год профилактического осмотра у врача-эндокринолога является обязательным. На приеме у специалиста проводится пальпация щитовидной железы, при помощи которой можно заподозрить наличие узлов в ткани органа. Если будут обнаружены увеличенные участки, то врач назначит дополнительные обследования (УЗИ, КТ, МРТ, анализы крови).
Чтобы не подвергать щитовидную железу риску образования опасных узловых клеток, нужно вовремя начинать бороться с дефицитом йода в организме. Это можно сделать при помощи специализированных препаратов или же рационального питания, включающего в себя продукты с большим содержанием йода (зелень, морская капуста, семечки и т.д.).
Только бережное отношение к своему здоровью способно предупредить опасные заболевания.
В данной статье мы рассмотрим такую распространенную проблему, как узелки на щитовидной железе, поговорим о том, что это, о причинах возникновениях, симптомах, могут ли они рассосаться, как лечатся и другое. Также ответим на наиболее часто задаваемые вопросы по данной теме.
Узлы в щитовидной железе
Щитовидная железа является одним из органов эндокринной системы, она расположена в области шеи, имеет две доли и перешеек. В данном органе вырабатываются важные гормоны, которые позволяют организму правильно функционировать, отвечают за обмен веществ.
Главным питающим веществом щитовидки является йод – его недостаток приводит к отклонениям и развитию патологий, которые лучше вовремя обнаружить, чтобы не допустить серьезных последствий.
Код по МКБ 10 у заболеваний щитовидной железы: Е00-Е07. В зависимости от классификации предусматривается определенный тип лечения.
Узелок в щитовидной железе имеет округлую форму и образуется вследствие избыточного процесса деления клеток самой железы.
На практике у человека может встречаться как один узел, так и несколько в любой доле или обеих. Большее количество таких образований являются доброкачественными, однако, встречаются и злокачественные, требующие серьезного вмешательства.
Для определения злокачественности, узлы на щитовидке подвергаются процедуре биопсии. Согласно статистике по биопсиям, 80-90% выявляют доброкачественную природу материала. На фото ниже видно, как выглядит шея у человека при обычном размере левой и правой доли щитовидки, а как она же может выглядеть при значительном увеличении размеров долей.
Чем опасны узлы в щитовидной железе
При увеличении ткани щитовидки, она может начать вырабатывать дополнительное количество гормонов, что создает дисбаланс в организме, нарушаются метаболические процессы, на фоне этого развиваются другие нарушения и заболевания. Также сильное разрастание тканей в какой-то момент может ухудшить качество жизни человека, могут проявиться такие симптомы, как резкое похудение, что связано с дисфункцией метаболических процессов, излишней потливостью, угнетением нервной системы и др.
Причины возникновения узлов на щитовидной железе
Что делать, если появился узел в щитовидке, решает врач на основании его природы и причин возникновения.
К сожалению, сегодня нет подтвержденных данных о том, почему происходит данный процесс. Но все склоняются к тому, что это связано с нехваткой йода в организме и наследственной предрасположенностью. Кроме того, что человек может получать мало йода с пищей, он может подвергаться большому потоку радиоактивного излучения. Известно, что радиация также способствует образованию узлов и даже рака.
Симптомы
Узлы щитовидной железы у женщин и мужчин обычно не сопровождаются симптомами, а выявляются на плановом УЗИ. Иногда, правда, при больших размерах, человек может заметить в области шеи нехарактерные для него припухлости или может обратить внимание на дискомфорт в области шеи при повороте головы и глотании.
Большой узел (более 1 см) врач может пальпировать и тогда на УЗИ уже уточняются его размеры и природа. Узлы небольшого размера могут не чувствоваться, поэтому важно самостоятельно раз в год делать ультразвуковую диагностику, чтобы контролировать состояние щитовидки.
Иногда пациенты путают дискомфорт, ощущение комка в горле, некоторые приступы удушья и т.п. с образование узелков в щитовидке, однако, чаще всего это сопряжено с неправильной работой других органов, например ЖКТ.
Диагностика
Если появились подозрения на узелки в щитовидке, то необходимо обратиться к врачу-эндокринологу, так как это полностью его сфера деятельности. Врач соберет анамнез, задаст необходимые вопросы по самочувствию, питанию, заболеваниях и наследственности, а также проведет пальпацию обеих долей щитовидки в области шеи.
Основными диагностическими процедурами при выявлении узлов и описания их характера выступают:
Перечисленные исследования направлены на выявление патологии и выяснение ее характера для того, чтобы назначить надлежащее лечение.
Лечение узлов щитовидной железы
Лечение назначается исходя из результатов диагностики. Сегодня доказано, что узлы могут быть при нормальных анализах гормонов, однако их значение очень важно. Если они в норме, а биопсия показала доброкачественность, то при нормальных размерах, узлы щитовидной железы не требуют хирургического вмешательства или серьезного медикаментозного лечения. Необходимо следить за их состоянием, то есть делать УЗИ и сдавать анализы на гормоны минимум раз в год.
Для поддержания функции эндокринной системы и для нормализации состояния, специалист может назначить дополнительный прием витаминно-минеральных комплексов, прием йода и селена. Также для нормализации состояния необходимо придерживаться правильного сбалансированного питания.
Как вылечить узлы на щитовидке без операции
При определенных показаниях необходимо хирургическое удаление узла или всего органа. Однако такое встречается редко. Чаще всего, пациенту назначается не хирургическое лечение, лечение гормональными препаратами и малоинвазивные процедуры, направленные на устранение избыточного объема узла и щитовидной железы.
Назначается прием синтетических гормонов, которые помогают нормализовать работу щитовидной железы, если она уже нарушена засчет нарушения выработки гормонов. Также назначаются йодсодержащие препараты, если дисфункция вызвана его нехваткой.
Для уменьшения размеров узлов в щитовидной железе могут использоваться такие методы как:
Но перечисленные методы пока еще не доступны для широкого применения и проходят клиническую апробацию.
К какому врачу обратиться
Для того чтобы лечение было успешным, необходимо изначально обратиться к квалифицированному специалисту, который проведет консультацию, поможет с расшифровкой проведенной диагностики. Таким высококвалифицированным специалистом в области эндокринного здоровья являюсь я, Романов Георгий Никитич. Я кандидат медицинских наук, почти четверть века веду врачебную практику, как в государственных, так и в частных мед. учреждениях, имею большой опыт лечения пациентов с узлами в щитовидной железе.
Кроме очных приемов в клинике, провожу платные онлайн консультации, на которые может попасть каждый и задать волнующие вопросы. Чтобы связаться со мной и записаться на прием, можно написать на почту в одной из социальных сетей или мессенджере: Viber, Telegram, Instagram, WhatsApp, Skype, ВКонтакте.
Наиболее популярные вопросы пациентов с ответами Романова Георгия Никитича
Галина: У меня уже 7 лет определяются узлы на щитовидке. Одни говорят оперироваться, другие – подождать. Что делать, не знаю.
Галина: А правда, что пункция провоцирует рост узлов в щитовидной железе и нельзя часто ее делать?
Романов Г.Н: Таких данных в мире не существует. Нигде и никогда не было доказано, что пункция узлов стимулирует их рост, и тем более перерождение. Повторные пункции врач Вам предложит только в двух случаях: когда появился новый узел или старый узел при повторном УЗИ исследовании изменился (быстро вырос, изменил контуры или свои характеристики).
Романов Г.Н: Это бывает крайне редко. Если и будет, то фолликулярная опухоль, которая очень редко ведет себя агрессивно. Я, думаю, все будет хорошо!
Романов Г.Н: Принимать ничего не надо! Контроль узи ЩЖ через 6 мес и все!
Оксана(Одесса): Здравствуйте! У меня обнаружен узел в щитовидной железе, 3 см. Есть анализы УЗИ, анализ на гормоны щитовидки, анализ биопсии.
1.Результаты УЗИ : щитовидная железа расположена типично, доли асимметричны, с четкими контурами. Размеры по Brunn(возрастная норма 12 куб.см): правая доля-22х26х50мм (объем-13.7 куб.см); левая доля-15х17х44мм (объем-5.4куб.см.), суммарный объем 19.1 куб.см. Перешеек толщиной 4мм. Структура железистой ткани однородная, ткань изоэхогенная. Занимая нижний и средний сегменты правой доли, определяется узел овальной формы умеренно повышенной эхогенности с четкими контурами размерами 31х21мм, сожержит анэхогенный очаг овальной формы размерами 6.5х4мм. Увеличение лимфоузлов не определяется.
2.Исследование содержания гормонов щитовидной железы и антител тиреоидной пероксидазе в сыворотке крови человека методом РИА:
Скажите, пожалуйста, Ваше мнение, может быть какие-то признаки Вам непонятны?
Романов Г.Н: Удалить правую долю с узлом и забыть. К сожалению, других вариантов здесь нет.
Юлия: Здравствуйте.После лазерной деструкции узла на 4 день стало болеть горло внутри на уровне самого узла. Это нормально? Я очень переживаю.
Романов Г.Н: Это ожог и он должен болеть. Пока не заживет рана внутри.
Оксана: Добрый вечер, результаты УЗИ: в нижней трети справа изоэхогенный узел с четкими контурами,неоднородной структуры,размер 5×6 мм, с признаками кровотока. Это при нормальных гормонах и ткани в норме. Есть ли показания для пункции?
Романов Г.Н: Надо еще другие факторы риска онкозаболевания рассматривать для решения (Чернобыль, облучение головы и шеи, родственники и др.).
Романов Г.Н: Это значит, что все хорошо.
Марина: Здравствуйте, доктор. У меня в 2013 году был обнаружен узел щитовидной железы. Сама железа увеличена. Правая доля была 23х22х50, левая доля 18х16х42, общий объем 19.5. И узел был 16.1 на 16.8 на 22 мм. Я будучи трусихой (возраст 42 года на данный момент), не сделала биопсию. И вот в этом году сделала повтор УЗИ. Размер правой доли длина 56, ширина 29,толщина 31. Левая доля длина 50, ширина 18, толщина 16. Общий объем 31.6. Узел в правой доле 36 на 23.5 на 29, с интра и перинодулярным кровотоком. И в левой доле маленький появился 4.7 мм. ТТГ сейчас 0.5. Ходила к хирургу,и он меня отругал,сказал,что надо оперировать было еще три года назад.Что у меня низкий ТТГ(хотя я думала,что это в пределах нормы).Вот пойду теперь только на биопсию,и хирург сказал,что независимо от ее результатов у меня нет других вариантов,кроме операции. Скажите пожалуйста свое мнение. Действительно ли все так плохо,как сказал хирург? Какие нормальные рекомендации Вы можете дать?
Романов Г.Н: Рост действительно значимый. Имеет значение и Ваша история (Чернобыль, наследственность?). Биопсия расставит все точки над i. Выполнить ее следует обязательно в Вашем случае.
Романов Г.Н: Через 6 мес контроль УЗИ и затем решение о ТАБ.
Романов Г.Н: Вы 1980 года рождения, а значит в группе риска по Чернобылю. Придется все узлы более 1 см пунктировать.
Романов Г.Н: Тироксином восстанавливайте ТТГ и наблюдайтесь.
Романов Г.Н: Они разные по структуре, поэтому надо делать пункцию двух узлов.
Узи 7.09.12:ЩЗ- правая доля 6.0, левая доля 4.2. Эхоструктура неоднородная. Дилатация сосудов нет. Гиперэхогенная тяжистость- нет. Эхогенность- изоэхогенная,неравномерная. Аномалии-нет. Узловое образование в правой доле 12.7*8.1мм.Форма-округлая.Контуры нечеткие. Эхогенность- гипоэхогенная. Структура однородная. Какие могут быть прогнозы? (пункцию делать не предлагали, повторное УЗИ через 3 мес.)
Романов Г.Н: Очень похоже на простой кистозно-узловой зоб. Можно еще понаблюдать.
Выводы
Из данной статьи ясно, что ответ на вопрос «как избавиться от узлов на щитовидке?» не имеет единого ответа для всех пациентов.
Вопросы, ответы на которые были приведены, были взяты из моего форума, где я, Романов Георгий Никитич, постарался максимально четко ответить на поставленные вопросы, но стоит помнить, что у каждого человека есть индивидуальные факторы, которые также влияют на работу нашего организма.
Не забывайте употреблять достаточное количество йода!
ФГБУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России E-mail:
РЕФЕРАТ: В статье проанализирован опыт комплексного ультразвукового исследования объемных образований щитовидной железы у 249 пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству.
По распространенности в популяции узловые образования доминируют в структуре тиреоидной патологии, особенно в эндемичных районах, составляя 40-50% всех заболеваний щитовидной железы. Клиническая значимость узловой патологии щитовидной железы определяется высокой распространенностью рака щитовидной железы, который встречается в 5-10% выявленных узлов 4.
Среди методов лучевой диагностики ведущие позиции занимает ультразвуковое исследование, достоинства которого – простота, неинвазивность, доступность, относительно низкие экономические затраты – сочетаются с высокой информативностью. В большинстве случаев ультразвуковое исследование, дополненное тонкоигольной аспирационной биопсией патологических очагов, является основным методом диагностики узловых образований щитовидной железы 8. Совершенствование ультразвуковых технологий и внедрение в практику методик допплеровского картирования позволили выполнять ультразвуковую ангиографию щитовидной железы, качественно и количественно оценивать особенности ее васкуляризации [7, 10-14]. Вместе с тем, данные литературы относительно взаимосвязи выраженности васкуляризации узла и его злокачественности по-прежнему весьма разнообразны.
Материалы и методы
Диагностические возможности ультразвукового исследования (УЗИ) в выявлении и дифференциальной диагностике узловой патологии щитовидной железы (ЩЖ) проанализированы на основании обследования 249 больных. Результаты УЗИ сопоставлены с интраоперационными данными и верифицированы результатами гистологического исследования удаленной ЩЖ.
Всем пациентам было проведено традиционное клиническое и лабораторное обследование, а также инструментальная диагностика.
Комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы выполнялось по общепринятой методике на ультразвуковых диагностических аппаратах HDI 5000 (ATL, США), Acuson «Sequoia» – 512 (Siemens, Германия), Vivid-7 (GE, США), Voluson-730 Pro (GE, США), мультичастотными датчиками 5-12 МГц с использованием различных режимов сканирования.
В процессе исследования при полипозиционном сканировании в В-режиме оценивались положение, форма, контуры железы, ее эхогенность и эхо-структура, наличие дополнительных образований и локальных участков ткани железы с нарушенной акустической структурой, анатомо-топографические соотношения железы с соседними органами.
При наличии дополнительных образований (узлов) оценивали их количество, локализацию, контуры, эхогенность и эхо-структуру, распространение за капсулу ЩЖ. Всем без исключения больным в обязательном порядке по общепринятой методике осматривались зоны регионарного лимфооттока.
Качественный анализ кровотока в паренхиме железы и узловых образованиях проводили с использованием режимов цветового допплеровского кодирования (ЦДК) и энергетического допплера (ЭД). Для оптимизации цветового изображения использовали индивидуальные настройки параметров аппаратуры: мощность сигнала, частота повторения импульсов, фильтры. Однако сравнительную оценку васкуляризации паренхимы и узловых образований у одного и того же пациента в динамике или у различных пациентов проводили при стандартных настройках ультразвуковых приборов в программах «Thyroid». Качественный анализ кровоснабжения паренхимы щитовидной железы проводили в режиме ЦДК и ЭД, выделяя различную выраженность васкуляризации паренхимы (скудную, обычную, повышенную).
Ангиоархитектонику узловых образований определяли согласно градациям, используемым отечественными и зарубежными авторами [3, 106, 152, 198], и дифференцировали узловые образования с 4 типами сосудистого рисунка.
При изучении интенсивности кровоснабжения, как и в ряде исследований [8, 13, 15], выделяли узлы с интранодулярной гиперваскуляризацией (при наличии выраженной внутриузловой сосудистой сети) и интранодулярной гиповаскуляризацией (с наличием единичных сосудов внутри узла).
При оценке внутриузловой ангиоархитектоники отмечали такие качественные характеристики, как ход сосуда, протяженность, характер сосудистого рисунка, равномерность диаметра сосудов, внутриузловую «насыщенность» сосудами и т.д.
В ряде случаев исследование ангиоархитектоники узловых образований щитовидной железы дополняли трехмерной реконструкцией сосудистого рисунка в режиме энергетического допплера (3D-ангио).
Сравнение выборок, не подчиняющихся нормальному распределению, проводили с использованием методов непараметрической статистики. Такие данные в тексте, таблицах и рисунках представляли в виде Ме (медианы), минимальных и максимальных значений. При сопоставлении двух независимых выборок пользовались критерием Манна-Уитни (T). Для сравнения относительных показателей при анализе качественных переменных использовались критерии z и критерий χ 2 (хи-квадрат) с поправкой Йетса на непрерывность. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Используя принцип решающей матрицы, оценивали показатели диагностических тестов (истинно отрицательные результаты (ИО), истинно положительные результаты (ИП), ложно отрицательные результаты (ЛО), ложно положительные результаты (ЛП)) и информативность данных признаков (чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного результата, прогностическая ценность отрицательного результата). Указанные статистические показатели рассчитывали по формулам:
Результаты исследования и обсуждение результатов
Среди 249 оперированных пациентов у 49 человек (19,7%) установлен рак ЩЖ, который в 3 случаях сочетался с аденомой, у 41 (16,5%) – аденомы ЩЖ, у 151 (60,6%) – узловой коллоидный пролиферирующий зоб, в том числе в 16 случаях рецидивный, и у 5 (2,0%) – узловая форма аутоиммунного тиреоидита (АИТ). В 1 наблюдении (0,4%) пациенту удалена невринома шеи, в 1 (0,4%) случае – аденома паращитовидной железы и еще у 1 пациентки (0,4%) – аберрантная ЩЖ. В 24,5% наблюдений узловая патология ЩЖ сочеталась с диффузным или диффузно-узловым аутоиммунным тиреоидитом.
Результаты наших исследований, свидетельствующие о наличии узловых образований в ЩЖ, совпали с интраоперационными и морфологическими данными у 239 больных. В 157 (65,7%) наблюдениях обнаружено многоузловое поражение ЩЖ, с наличием от 2 до 9 узлов в каждой доле, и в 82 (34,3%) – одиночные узлы ЩЖ. Пятеро пациентов оперированы по поводу диффузно-узловой формы АИТ, ни при УЗИ, ни на операции других узловых образований у них выявлено не было. Результативность УЗИ в выявлении узловых образований ЩЖ составила: чувствительность – 98,8%, специфичность – 87,5%, точность – 98,4%, прогностическая ценность положительного результата – 99,6%, прогностическая ценность отрицательного результата – 70,0%.
В 5 наблюдениях (2,0%) результаты УЗИ были ошибочны: в одном случае за крупный узел нижнего полюса правой доли ЩЖ принята невринома надключичной области (рис. 1), в другом за гиперплазированные паратрахеальные лимфоузлы – аденома паращитовидной железы (рис. 2). У 3 оперированных больных не распознаны узлы ЩЖ, сформировавшиеся на фоне диффузного зоба или АИТ.
Рисунок 1. Эхограмма невриномы (двусторонняя стрелка) шеи. Сканирование в режиме ЦДК.
В общей сложности у 239 пациентов проанализированы и сопоставлены с результатами гистологического исследования эхографические характеристики 528 узловых образований ЩЖ. При этом изучались серошкальное изображение узлов и их ангиоархитектоника в режимах ЦДК и ЭД, а при необходимости – в режиме трехмерной реконструкции сосудистого рисунка (3D-ангио). Из 528 узлов 56 (10,6%) соответствовали различным формам рака ЩЖ, 45 (8,5%) – доброкачественным опухолям (фолликулярным аденомам) ЩЖ и остальные 427 (80,9%) – узловому в разной степени пролиферирующему зобу. Результаты сопоставления ультразвукового изображения узловых образований с их морфологическим строением и статистическая значимость полученных данных представлены в таблицах 1-3.
Таблица 1. Размеры узловых образований щитовидной железы различной морфологической структуры
Размеры узлов
Морфологическое строение узлов
Рак
Аденома
Коллоидные узлы
Итого
Кол-во
%
Кол-во
%
Кол-во
%
Кол-во
%
До 10 мм
16
28,6
5
11,1
195
45,6
216
40,9
11-20 мм
17
30,4
15
33,3
102
23,9
134
25,4
21-30 мм
13
23,2
16
35,6
66
15,5
95
18,0
31-40 мм
5
8,9
5
11,1
32
7,5
42
8,0
> 40 мм
5
8,9
4
14,9
32
7,5
41
7,8
Всего
56
100,0
45
100,0
427
100,0
528
100,0
Таблица 2. Локализация узловых образований щитовидной железы различной морфологической структуры
Размеры узлов
Морфологическое строение узлов
Рак
Аденома
Коллоидные узлы
Итого
Кол-во
%
Кол-во
%
Кол-во
%
Кол-во
%
Верхний полюс
14
25,0
2
4,4
104
24,4
120
22,3
Средняя треть
24
42,9
20
44,4
141
33,0
185
35,0
Нижний полюс
10
17,9
20
44,4
147
34,4
177
34,0
Перешеек
8
14,3
3
6,8
35
8,2
46
8,7
Всего
56
100,0
45
100,0
427
100,0
528
100,0
В структуре опухолевых заболеваний ЩЖ обращает внимание присутствие мелких очагов, размерами менее 10 мм (до 28,6% среди раков и до 11,1 % среди аденом) (табл. 1). Это затрудняло их дифференциацию при полинодозном поражении ЩЖ и обнаружение среди мелких пролиферирующих коллоидных узелков и инциденталом. До 17,8% раковых узлов были представлены крупными очаговыми образованиями, размерами более 30 мм в диаметре, что также было характерно и для узлового пролиферирующего зоба. Зависимости частоты встречаемости рака от размеров узла нами не выявлено (χ 2 =3,70, р=0,448).
Малигнизированные узлы чаще локализировались в средней трети доли, тогда как аденомы преимущественно располагались как в нижнем полюсе, так и в средней трети доли (табл. 2). Эхографические характеристики узловых образований различной морфологической структуры отличались большим разнообразием ультразвуковых признаков, что также затрудняло диагностику злокачественной патологии с помощью УЗИ (табл. 3).
Таблица 3. Ультразвуковые признаки узловых образований щитовидной железы в сопоставлении с результатами морфологического исследования
Признаки
Морфологическое строение узлов
Статистическая значимость
Рак
Аденома
Узловой кол. зоб
Кол-во узлов
%
Кол-во узлов
%
Кол-во узлов
%
χ 2
р
Эхогенность
Гипоэхогенность
40
71,4
18
40,0
164
38,4
7,711
0,021
Изоэхогенность
13
23,2
19
42,2
172
40,3
3,116
0,211
Гиперэхогенность
2
3,6
2
4,4
33
7,7
1,069
0,447
Смешанная
1
1,8
6
13,3
58
13,6
5,479
0,065
Итого:
56
100
45
100
427
100
Границы
Ровные
24
42,9
42
93,3
366
85,7
8,077
0,018
Неровные
32
57,1
3
6,7
61
14,3
35,948
0,0001
Итого:
56
100
45
100
427
100
Контур
Четкий
24
42,9
43
95,6
394
92,3
9,677
0,008
Нечеткий
32
57,1
2
4,4
33
7,7
63,644
0,0001
Итого:
56
42,9
45
100
427
100
Ободок
Ободок Halo
6
10,7
14
31,1
45
10,5
10,944
0,004
Нет
50
89,3
31
68,9
382
89,5
1,163
0,559
Итого:
56
100
45
100
427
100
Структура
Однородная
14
25,0
10
22,2
153
35,8
2,873
0,238
Неоднородная
42
75,0
35
77,8
284
66,5
18,376
0,0001
Итого:
56
100
45
100
427
102,3
Кальцинаты
Кальцинаты
23
41,1
14
31,1
27
6,3
48,497
0,0001
Нет
33
58,9
31
68,9
400
93,7
5,297
0,071
Итого:
56
100
45
100
427
100
Жидкость
Жидкостные участки
12
21,4
9
20,0
123
28,8
1,59
0,451
Нет
44
78,6
36
80,0
304
71,2
0,41
0,815
Итого:
56
100
45
100
427
100
Капсула ЩЖ
Нарушение капсулы ЩЖ
7
12,5
0
0,0
0
0,0
53,14
0,0001
Нет
49
87,5
45
100
427
100
0,21
0,9
Итого:
56
100
45
100
427
100
Типы сосудистого рисунка
I
2
3,6
0
0,0
22
7,5
4,124
0,125
II
3
5,4
2
4,4
76
25,8
14,533
0,0001
III с внутриузловой гиперваскуляри-зацией
12
21,4
21
46,7
77
26,1
4,847
0,089
III с внутриузловой гиповаскуляри-зацией
32
57,1
19
42,2
108
36,6
3,271
0,195
IV
7
12,5
3
6,7
12
4,1
5,544
0,063
Итого:
56
100
45
100
295
100
В процессе ультразвукового обследования пациентов с узловыми образованиями ЩЖ решали несколько диагностических задач, которые определяли дальнейшую хирургическую тактику, в том числе выбор объема операции. Главная из них – определение морфологической структуры обнаруженных очагов тиреоидной паренхимы. При обнаружении злокачественной патологии не менее важно было оценить стадийность заболевания, то есть распространение процесса за пределы ЩЖ. И наконец, в-третьих – выявление всех узловых образований в тиреоидной паренхиме, определение их размеров, пространственного расположения, дифференциация участков неизмененной паренхимы, подлежащих сохранению.
При обнаружении узловых образований в тиреоидной паренхиме в первую очередь дифференцировали их злокачественную или доброкачественную природу.
Ретроспективный анализ показал, что в наших наблюдениях рак ЩЖ чаще встречался при множественном узловом поражении ЩЖ (в 62,5% случаев) и присутствовал в одном или нескольких узлах при многоузловом зобе. Одиночные раковые узлы выявлены в 21 случае (37,5%). Вместе с тем частота встречаемости рака ЩЖ в общей структуре моно- и полинодозного поражения ЩЖ практически не различалась и составляла соответственно 28,6%, и 19,9% (различия статистически не значимы, критерий χ 2 =0,912, р=0,340).
Одновременно несколько раковых очагов в одной или обеих долях гистологически верифицированы у 7 (14,3%) пациентов (у 2 в одной доле и у 5 в обеих долях (рис. 3)), причем в 2 случаях в виде микрофокусов до 3-5 мм в диаметре. В этих 2 наблюдениях (4,1% больных) микрофокусы злокачественных новообразований были предположены при УЗИ и определялись в виде гипоэхогенных участков неправильной формы с неровными контурами, размерами 4-5 мм в диаметре, расположенных в непосредственной близости с «основным» раковым узлом (рис. 4). В остальных 5 наблюдениях дополнительные злокачественные новообразования в тиреоидной паренхиме при УЗИ найдены не были.
Рисунок 3. Узлы папиллярного рака (белые стрелки) в правой доле и левой доле ЩЖ.
Рисунок 4. Узел папиллярного рака (двусторонняя стрелка) и микрофокус рака (белая стрелка и пунктирные маркеры).
По морфологическому строению преобладали высокодифференцированные раки: 58,9% узлов соответствовали папиллярной карциноме, 26,8% – фолликулярной карциноме. Солидный (папиллярный и фолликулярный) рак встретился в 7,1% узлов, медуллярный – в 5,4% и недифференцированный – в единичном наблюдении (1,8%). В 10 наблюдениях (20,4%, 10/49) раку ЩЖ сопутствовал аутоиммунный тиреоидит с выраженными диффузно-псевдоузловыми изменениями паренхимы ЩЖ, а у 3 (6,1%, 3/49) больных рак ЩЖ сочетался с фолликулярными аденомами.
Стадия Т1-2 верифицирована у 33 (67,3%) больных, Т3 – у 7 (14,3%), Т4 – у 9 (18,4%). Лимфогенное метастазирование на стороне поражения обнаружено у 10,2% пациентов. Отдаленные метастазы в кости скелета были выявлены у одного больного (2,0%).
Раковые узлы несколько чаще локализовались в средней трети долей (42,9% узлов), реже в верхнем полюсе (25,0%), в нижней трети (17,9%) и в перешейке (14,2%) (критерий χ 2 =8,220, р=0,0540). И, как уже отмечалось, практически 1/3 узлов (28,6%) составили очаги менее 10 мм в диаметре (табл. 1, 2).
По сравнению с доброкачественными образованиями для раковых узлов были характерны следующие эхографические признаки: гипоэхогенность узла (71,4%), неоднородность структуры (75,0%), нечеткие неровные контуры (51,7%), более высокая встречаемость микрокальцинатов (41,1%) (таблица 3, рис. 5) Такие признаки были выявлены у 67,9% злокачественных очагов. При узлах менее 20 мм в диаметре «типичное» ультразвуковое изображение рака ЩЖ встретилось в 78,8% наблюдений, а при более крупных узлах (свыше 20 мм в диаметре) – лишь в 36,4%.
Рисунок 5. Узел папиллярного рака (двусторонняя стрелка). «Типичное» ультразвуковое изображение злокачественного узла ЩЖ.
В 32,1% случаев определялось иное ультразвуковое изображение ракового узла, больше соответствующее коллоидному зобу (рис. 6) или аденоме (рис. 7). Такое «нетипичное» ультразвуковое изображение рака ЩЖ чаще выявлялось среди узловых образований размерами свыше 20 мм в диаметре (52,4%), а также среди фолликулярных аденокарцином, при солидных раках и в случае низкодифференцированного рака ЩЖ. Установлению правильного диагноза в этих случая на дооперационном этапе особенно помогала тонкоигольная аспирационная биопсия.
Рисунок 6. Узел папиллярного рака ЩЖ (двусторонняя стрелка). «Нетипичное» ультразвуковое изображение злокачественного узла ЩЖ. Панорамное сканирование.
Рисунок 7. Узел папиллярного рака ЩЖ (двусторонняя стрелка). «Нетипичное» ультразвуковое изображение злокачественного узла в перешейке ЩЖ.
Изучение сосудистого рисунка узловых образований тиреоидной паренхимы не способствовало значимому повышению результативности УЗИ в дифференциальной диагностике рака среди других узловых образований ЩЖ (табл. 4).
Таблица 4. Сравнение информативности серошкального УЗИ и УЗИ с использованием цветокодирующих методик
Для большинства (78,5%) раковых узлов была характерна смешанная перинодулярная и внутриузловая ангиоархитектоника с преобладанием внутриузловой гиповаскуляризации, что не отличало их от трети коллоидных узлов и половины аденом (табл. 3, рис. 8). Рассчитанный критерий χ 2 для частоты встречаемости III типа сосудистого рисунка среди раков, аденом и узловых коллоидных узлов составил χ 2 =2,790, р=0,248.
Рисунок 8. Узел папиллярного рака ЩЖ (двусторонняя стрелка). Сосудистый рисунок узла в режиме ЦДК (слева) и ЭД (справа).
Отсутствие васкуляризации в раковых узлах встретилось лишь в 2 наблюдениях (3,6%) при узлах менее 10 мм в диаметре. Невозможность визуализации их ангиоархитектоники объяснялась наличием кальцинатов, которые частично (рис. 9) или практически полностью выполняли очаги.
Рисунок 9. Аваскулярный узел папиллярного рака (стрелка) с кальцинатами в структуре. Сканирование в режиме ЭД.
Аваскулярные узловые образования нередко встречались среди коллоидных пролиферирующих узлов (в 7,5% случаев), но это, как правило, были мелкие узелки диаметром не более 6-7 мм. Несмотря на отсутствие значимых различий, среди злокачественных новообразований чаще, чем среди коллоидных узлов и аденом, выявлялись очаги с отсутствием перинодулярной васкуляризации (IV тип сосудистого рисунка). В таких узлах в режимах ЦДК (ЭД) регистрировался внутриузловой, как правило, малоинтенсивный кровоток с отдельными внутриузловыми «обрубленными» и хаотично расположенными сосудами (рис. 10). В этих случаях применение 3-мерной реконструкции сосудистого рисунка (режим 3D-ангио) способствовало уточнению ангиоархитектоники узла, наличия, хода, выраженности и взаиморасположения узловых сосудов (рис. 11).
Рисунок 10. Скудная внутриузловая васкуляризация узла папиллярного рака (двусторонняя стрелка) (IV тип сосудистого рисунка). Сканирование в режиме ЭД.
Рисунок 11. Сосудистый рисунок узла папиллярного рака (двусторонние стрелки) в режиме ЭД (слева) и в режиме 3D-ангио.
Несмотря на отсутствие значимого повышения информативности УЗИ с использованием доплеровских методик в дифференциальной диагностике узловых образований различного морфологического строения, результаты ЦДК, ЭД, 3-мерной реконструкции сосудистого рисунка (режим 3D-ангио) следует учитывать при интерпретации ультразвукового изображения любого внутрипаренхиматозного очага. В случае выявления узлового образования только с внутриузловой васкуляризацией (IV тип сосудистого рисунка) и хаотичным дезорганизованным ходом сосудов с большой долей вероятности можно предполагать злокачественную природу узла, особенно при наличии «серошкальных ультразвуковых признаков злокачественности». При получении сосудистого рисунка с перинодулярной и внутриузловой васкуляризацией (III тип) дифференцировать рак, аденому и коллоидный узел при сходной серошкальной картине сложно. Вместе с тем, перинодулярная и внутриузловая гиперваскуляризация с правильным равномерным «спицеобразным» ходом сосудов чаще (в наших наблюдениях в половине случаев) соответствует аденоме (рис. 12). Таким образом, несмотря на то, что цветовое картирование существенно не повышает информативности ультразвуковой диагностики узловых образований щитовидной железы, это исследование является, на наш взгляд, необходимым не только для полноты характеристики обнаруженных образований, но и для корректного проведения обязательной пункционной биопсии.
Рисунок 12. Сосудистый рисунок аденомы ЩЖ в режиме 3D-ангио.
Анализируя сосудистый рисунок выявленных узловых образований, мы обратили внимание, что степень васкуляризации узлов в большей степени определялась размером узла, а не его морфологической структурой (табл. 5).
Таблица 5. Зависимость васкуляризации узловых образований от размеров узлов
Тип сосудистого рисунка
Размеры узловых образований в мм
≤ 10
от 11 до 20
от 21 до 30
от 31 до 40
> 40
Всего
Кол-во
%
Кол-во
%
Кол-во
%
Кол-во
%
Кол-во
%
Кол-во
%
I
23
18,1
1
0,9
0
0,0
0
0,0
0
0,0
24
6,1
II
48
37,8
22
20,6
7
8,4
2
4,9
2
5,3
81
20,5
III с внутриузловой гиперваскуляризацией
15
11,8
42
39,3
30
36,1
12
29,3
11
28,9
110
27,8
III с внутриузловой гиповаскуляризацией
31
24,4
35
32,7
45
54,2
25
61,0
23
60,5
159
40,2
IV
10
7,9
7
6,5
1
1,2
2
4,9
2
5,3
22
5,6
Итого
127
100
107
100
83
100
41
100
38
100
396
100
значения χ 2 значения р
28,241 0,0001
49,128 0,0001
75,567 0,0001
39,884 0,0001
36,059 0,0001
Так, среди мелких узлов (менее 10 мм в диаметре) преобладали (63,8%) узлы со скудной васкуляризацией (II или IV типа) или аваскулярные очаги. С увеличением размеров узлов уменьшалась частота встречаемости скудно васкуляризированных образований (с 36,2% при размерах менее 10 мм до 9,8% и 10,6% при размерах очагов свыше 30 и 40 мм). Кроме того, среди образований мелкого и среднего калибра (до 20 мм) с III типом сосудистого рисунка в наших наблюдениях встречались преимущественно узлы с внутриузловой гиперваскуляризацией, а среди более крупных (свыше 20 см и особенно свыше 40 мм в диаметре) – с интранодулярной гиповаскуляризацией.
В общей сложности на дооперационном этапе обследования информативность УЗИ в диагностике злокачественных опухолей ЩЖ составила: чувствительность – 63,4%, специфичность – 87,7%, точность – 85,2%, прогностическая ценность положительного результата – 38,3%, прогностическая ценность отрицательного результата – 95,4%. Информативность УЗИ во многом зависела от размеров опухоли, акустической структуры опухолевого узла, распространенности процесса, количества узлов, наличия синхронных поражений ЩЖ. Так, чувствительность УЗИ при выявлении рака при одиночном и многоузловом поражении составляла соответственно 85,7% против 51,4% (различия статистически значимы, z=2,305, р=0,021). Преобладание в наших наблюдениях пациентов с множественными узловыми образованиями ЩЖ (62,5% против 37,5%), высокая встречаемость «нетипичного» ультразвукового изображения ракового узла (32,1%), большое количество (41,0%) крупных узлов диаметром свыше 2 см объясняли недостаточно высокую чувствительность УЗИ в дифференциации злокачественной патологии ЩЖ. Существенному повышению результативности диагностики рака ЩЖ способствовали тонкоигольные аспирационные биопсии (ТАБ) подозрительных узлов с цитологическим исследованием пунктата. При сочетании УЗИ и ТАБ чувствительность метода возросла до 83,9%, специфичность – до 90,9%, точность – до 89,8%, прогностическая ценность положительного результата – до 62,7%, прогностическая ценность отрицательного результата – до 96,9%.
В случае обнаружения подозрительного в плане злокачественности очага в паренхиме ЩЖ возможностями УЗИ определяли распространенность опухолевого процесса, обращая внимание на нарушение целостности капсулы ЩЖ, наличие измененных лимфоузлов. Дополнительно проводили ультразвуковое обследование других органов и систем (печень, почки), учитывая возможность отдаленного метастазирования.
При исследовании всех образований, а особенно с прикапсульной локализацией и подозрительных на малигнизацию, в обязательном порядке изучали целостность капсулы ЩЖ. Среди заподозренных при УЗИ раках ЩЖ нарушения целостности капсулы в виде неровности, «смазанности» и прерывистости ее контура выявлено у 7 больных с раком ЩЖ (рис. 13).
Рисунок 13. Нарушение целостности капсулы ЩЖ (стрелки) с инвазией опухоли (двусторонняя стрелка) в прилежащие мышцы.
Измененные лимфоузлы в зонах регионарного лимфооттока найдены при УЗИ у 19 пациентов с раковыми узлами в тиреоидной паренхиме. В 3 наблюдениях ультразвуковое изображение пораженных лимфоузлов очень походило на эхографическую картину ракового узла в ЩЖ. Лимфоузлы были гипоэхогенные, с ровным или неровным четким контуром, ближе к округлой форме, с соотношением длины к ширине Вверх
