crm что это такое в авиации

18.11.202312.07.2022 admin 0 Comments

Термин «управление ресурсами кабины» (позже обобщенный до «управления ресурсами экипажа») был придуман в 1979 году психологом НАСА Джоном Лаубером, который изучал процессы коммуникации в кабине экипажа в течение нескольких лет. Сохраняя командную иерархию, концепция была призвана способствовать менее авторитарной культуре кабины, где вторым пилотам предлагалось задавать вопросы капитанам, если они заметили, что они совершают ошибки.

Управление ресурсами экипажа стало результатом катастрофы в аэропорту Тенерифе 1977 года, когда два самолета Boeing 747 столкнулись на взлетно-посадочной полосе, в результате чего погибли 583 человека. Несколько недель спустя НАСА провело семинар по этой теме, одобрив этот новаторский тренинг. В США United Airlines была первой авиакомпанией, запустившей комплексную программу CRM, начиная с 1981 года. К 1990-м годам она стала мировым стандартом.

United Airlines дополнительно обучила своих бортпроводников использовать CRM вместе с пилотами, чтобы обеспечить еще один уровень улучшенного общения и командной работы. Исследования показали, что благодаря совместному использованию CRM обеими рабочими группами уменьшаются коммуникационные барьеры и проблемы могут решаться более эффективно, что ведет к повышению безопасности. Концепции обучения CRM были изменены для применения в широком спектре видов деятельности, где люди должны принимать опасные, критичные ко времени решения. Эти арены включают авиадиспетчерскую, судоремонтную, противопожарную и медицинские операционные.

СОДЕРЖАНИЕ

Обзор

Обучение CRM включает в себя широкий спектр знаний, навыков и отношений, включая общение, ситуационную осведомленность, решение проблем, принятие решений и командную работу; вместе со всеми сопутствующими субдисциплинами, которые влечет за собой каждая из этих областей. CRM можно определить как систему, которая использует ресурсы для обеспечения безопасности на рабочем месте.

CRM занимается когнитивными и межличностными навыками, необходимыми для управления ресурсами в рамках организованной системы, а не столько техническими знаниями и навыками, необходимыми для работы с оборудованием. В этом контексте когнитивные навыки определяются как умственные процессы, используемые для получения и поддержания ситуационной осведомленности, решения проблем и принятия решений. Межличностные навыки рассматриваются как общение и ряд поведенческих действий, связанных с командной работой. Во многих операционных системах, как и в других сферах жизни, области навыков часто пересекаются друг с другом, и они также совпадают с необходимыми техническими навыками. Кроме того, они не ограничиваются судном или оборудованием с несколькими экипажами, но также относятся к оборудованию или судну с одним оператором, поскольку им всегда необходимо взаимодействовать с другими судами или оборудованием и различными другими вспомогательными агентствами для успешного выполнения миссии.

Обучение CRM для экипажа внедрено и разработано авиационными организациями, включая крупные авиакомпании и военную авиацию по всему миру. Обучение CRM теперь является обязательным требованием для коммерческих пилотов, работающих в большинстве регулирующих органов по всему миру, включая FAA (США) и EASA (Европа). Следуя примеру коммерческих авиакомпаний, министерство обороны США начало формальное обучение своих летных экипажей CRM в середине 1980-х годов. В настоящее время ВВС и ВМС США требуют, чтобы все члены экипажа ежегодно проходили обучение CRM, чтобы уменьшить количество несчастных случаев, вызванных человеческой ошибкой. В армии США есть собственная версия CRM под названием «Улучшенная подготовка летных экипажей» (ACT-E).

Навыки CRM

Коммуникация

Записи голоса кабины пилотов о различных авиакатастрофах показывают, что первые офицеры и бортинженеры пытаются донести важную информацию до сведения капитана косвенным и неэффективным способом. К тому времени, когда капитан понял, о чем идет речь, предотвратить катастрофу было уже поздно. Эксперт по CRM по имени Тодд Бишоп разработал пятиступенчатый процесс утверждения, который включает в себя этапы исследования и защиты:

Этими навыками часто сложно овладеть, поскольку они могут потребовать значительных изменений в личных привычках, межличностной динамике и организационной культуре.

«Это глупо!»

В некоторых случаях во время критических аварийных ситуаций метод утвердительного утверждения может оказаться неприемлемым, и может потребоваться привлечь внимание к опасности, даже если решение неизвестно.

«Это глупо» может быть заменено менее «заряженным» позывным, таким как «Красный флаг», чтобы указать на необходимость немедленного рассмотрения ситуации, без обвинения кого-либо в частности, поскольку намерение состоит в том, чтобы сосредоточиться на действиях и планах, не оскорблять чью-либо компетенцию.

Личные утверждения, такие как «Ты глупый», могут заставить слушателя занять оборонительную позицию и сделать весь метод контрпродуктивным.

Ошибки отправителя

Отправитель может допустить несколько распространенных ошибок, из-за которых сообщение может быть неправильно истолковано.

Ошибки приемника

Лидерство и последователи

И лидерство, и подчинение необходимы в разное время, и оба представляют собой уникальные проблемы и требования к навыкам.

Лидерство

Орган власти

Законный авторитет в CRM усиливается четырьмя основными моментами:

Наставничество

Лидер несет ответственность за наставничество команды, как для поддержания высокого уровня технической компетентности, так и для построения доверия, что имеет решающее значение для эффективной работы.

Решение конфликта

Конфликт может возникнуть в любой команде и может быть здоровым или нездоровым в зависимости от того, как с ним обращаться. Эффективное слушание, оставление эмоциональной невмешательства и сосредоточение внимания на понимании причины ситуации могут помочь лидеру разрешить противоречивые голоса.

Анализ миссии

Лидер несет ответственность за понимание поставленной задачи и всех ее потенциальных рисков и преимуществ, а также за разработку планов безопасного достижения целей.

Последовательность

Чтобы быть эффективным последователем, это далеко не пассивный процесс, а требует сознательных усилий. CRM дает последователям возможность бросить вызов лидеру, когда это необходимо, но это право дается с ожиданием, что последователи должны действовать ответственно и постоянно развивать свои навыки.

Эти обязанности включают, но не ограничиваются:

Самооценка

Чтобы работать с максимальной отдачей, последователи должны быть:

Кроме того, существует множество источников стресса, из-за которых член экипажа может работать хуже, чем может. Важно знать о факторах стресса, которые могут влиять на вас.

Источники стресса могут включать, но не ограничиваются:

Желание добиться успеха у лидера

Даже лучшие лидеры обладают ограниченными возможностями. Примером может служить ограниченная способность запоминать больше определенного количества данных. Понимая это и имея искреннее желание помочь лидеру, последователь может компенсировать это ограничение, ссылаясь на контрольные списки или другие ссылки.

Ожидается, что последователь будет ставить миссию выше своего эго и делать успех более приоритетным, чем «быть правым», в то же время сообщая о любых проблемах, с которыми он может столкнуться.

Признание опасного отношения

Признав мысль, план или отношение потенциально опасными, член экипажа должен напомнить себе о соответствующем противоядии. Противоядия следует запоминать, чтобы они автоматически приходили на ум по мере необходимости.

Количество позиций может варьироваться в разных публикациях, но обычно составляет от пяти до семи.

Опасное отношение

Ситуационной осведомленности

Отсутствие осознания того, что происходит вокруг, легко может закончиться трагедией. Ситуационная осведомленность должна быть постоянным состоянием понимания того, что происходит, в сочетании с бдительностью замечать изменения.

Индикаторы потери ситуационной осведомленности

Управление ошибками

Техники

Тематические исследования

Рейс 173 United Airlines

Экипаж рейса 173 United Airlines подходил к международному аэропорту Портленда вечером 28 декабря 1978 года, когда у них возникла неисправность шасси. Капитан решил ввести схему ожидания, чтобы они могли устранить проблему. В течение часа капитан сосредоточился на проблеме с шасси, игнорируя неоднократные намеки старшего помощника и бортинженера о сокращающемся запасе топлива. Только когда двигатели загорелись, он осознал их ужасное положение. Они совершили аварийную посадку в лесном пригороде Портленда, штат Орегон, на расстоянии более шести миль от взлетно-посадочной полосы. Из 189 человек на борту погибли двое членов экипажа и восемь пассажиров. В своем отчете NTSB представил несколько рекомендаций, в том числе:

Выпустить эксплуатационный бюллетень для всех инспекторов по эксплуатации авиаперевозчиков, рекомендуя им побуждать назначенных ими эксплуатантов обеспечить, чтобы их летные экипажи знакомились с принципами управления ресурсами кабины экипажа, с особым акцентом на достоинствах коллективного управления для капитанов и обучении настойчивости для других членов экипажей кабины. (Класс II, приоритетное действие) (X-79-17)

Рейс 232 United Airlines

Эйр Франс 447

Один из анализов обвиняет несоблюдение надлежащих процедур управления ресурсами экипажа одним из факторов, приведших к фатальной катастрофе в Атлантическом океане в 2009 году рейса 447 авиакомпании Air France из Рио-де-Жанейро в Париж.

После того, как два года спустя был обнаружен черный ящик, были опубликованы различные независимые анализы, как до, так и после того, как официальный отчет был выпущен BEA, советом по безопасности полетов Франции. Одним из них был отчет на французском языке из книги «Erreurs de Pilotage», написанной Жан-Пьером Отелли, в которой просочились последние минуты записанного разговора из кабины. 6 декабря 2011 г. « Популярная механика» опубликовала анализ происшествия, в том числе перевод утекшего разговора с пошаговым комментарием.

Говоря о действиях двух вторых пилотов в кабине за несколько минут до того, как самолет упал в океан, в комментарии к статье говорится:

Эти люди совершенно не участвуют в важном процессе, известном как управление ресурсами экипажа или CRM. По сути, они отказываются сотрудничать. Ни одному из них не ясно, кто за что отвечает и кто что делает.

Первый рейс Air 6560

First Air увеличила время, уделяемое управлению ресурсами экипажа в их обучении в результате аварии, и TSB рекомендовал регулирующим органам и авиакомпаниям работать над стандартизацией процедур CRM и обучения в Канаде.

Рейс 32 авиакомпании Qantas

Успех полета Qantas Flight 32 был обусловлен командной работой и навыками CRM.

Сьюзан Парсон, редактор брифинга Федерального авиационного управления (FAA) по безопасности, написала:

Очевидно, что действия экипажа QF32 были бравурным примером профессионализма и летного мастерства, которым каждый гражданин авиации должен стремиться подражать.

Кэри Эдвардс, автор книги « Воздушное мастерство» писал:

Работа их экипажа, коммуникация, лидерство, командная работа, управление рабочей нагрузкой, осведомленность о ситуации, решение проблем и принятие решений не привели к травмам 450 пассажиров и членов экипажа. QF32 останется одним из лучших образцов летного мастерства в истории авиации.

Принятие в смежных областях

Базовые концепции и идеология, которые делают CRM успешным для авиационных экипажей, оказались успешными и в других смежных областях. Несколько коммерческих авиационных компаний, а также международные агентства по авиационной безопасности начали расширять CRM в области управления воздушным движением, проектирования самолетов и технического обслуживания самолетов в 1990-х годах. В частности, раздел технического обслуживания самолетов в этом учебном дополнении получил название « Управление ресурсами технического обслуживания» (MRM). В целях стандартизации промышленности широко обучение этой команды на основе подхода к безопасности полетов, то FAA (США) выпустила консультативный циркуляр 120-72, техническое обслуживание Обучение управлению ресурсами в сентябре 2000 года.

После исследования авиационных происшествий за 10-летний период 1992–2002 годов ВВС США определили, что около 18% несчастных случаев с их самолетами были напрямую связаны с ошибками персонала при техническом обслуживании. В отличие от более непосредственных последствий ошибки экипажа, ошибки, связанные с обслуживающим персоналом, часто случаются задолго до полета, во время которого были обнаружены проблемы. Эти «скрытые ошибки» включали в себя такие ошибки, как несоблюдение опубликованных руководств по эксплуатации самолетов, отсутствие уверенного общения между специалистами по техническому обслуживанию, плохой надзор и неправильные методы сборки. В 2005 году, специально для решения этих проблем с самолетами, вызванными человеческой ошибкой, подполковник Дуг Слокум, начальник службы безопасности 162-го истребительного авиационного крыла Национальной гвардии в Тусоне, штат Аризона, приказал преобразовать программу CRM базы в военную версию MRM.

В середине 2005 года Управление авиационной безопасности Air National Guard преобразовало программу MRM Slocum в национальную программу, доступную для летающих крыльев Национальной гвардии Air, которая распространяется в 54 штатах и территориях США. В 2006 году Совет по надзору за безопасностью обороны (DSOC) Министерства обороны США признал ценность этой программы обеспечения безопасности для предотвращения несчастных случаев, частично профинансировав вариант ANG MRM для обучения военно-воздушных сил США. Эта инициированная ANG и финансируемая Министерством обороны версия MRM стала известна как Air Force Maintenance Resource Management, AF-MRM, и в настоящее время широко используется в ВВС США.

Комиссия по регулированию безопасности на железных дорогах Австралии адаптировала CRM для железнодорожного транспорта как Rail Resource Management и разработала бесплатный набор ресурсов. Бригады поездов Национальной железнодорожной пассажирской корпорации (Amtrak) в США проходят инструктаж по принципам CRM во время ежегодных учебных курсов.

Приложение для пожаротушения

После успеха, достигнутого в авиационном сообществе, система управления ресурсами экипажа (CRM) была определена как потенциальная программа повышения безопасности для пожарных служб. В частности, Тед Патнэм, доктор философии, написал статью, в которой применял концепции CRM к трагической и насильственной гибели 14 пожарных из дикой природы во время пожара в Южном каньоне в Колорадо.

На основе этого документа в Службах охраны дикой природы и структурных противопожарных служб было начато движение по применению концепции CRM для авиации к ситуациям аварийного реагирования. С тех пор были разработаны различные программы для обучения аварийно-спасательных служб этим концепциям и помощи в отслеживании поломок в этих стрессовых условиях.

Международная ассоциация пожарных начальников опубликовал свой первый CRM руководство для пожарной службы в 2001 году в настоящее время в третьем издании. Кроме того, опубликовано несколько отраслевых учебников.

Здравоохранение

Элементы CRM применяются в здравоохранении США с конца 1990-х годов, в частности, для профилактики инфекций. Например, так называемый «пучок центральной линии» передовой практики рекомендует использовать контрольный список при установке центрального венозного катетера. В отличие от кабины наблюдатель, проверяющий контрольный список, обычно имеет более низкий ранг, чем человек, вводящий катетер. Наблюдателю рекомендуется сообщить, когда элементы пакета не выполняются (например, произошло нарушение стерильности).

КомандаSTEPPS

Источник

Реферат: Программы подготовки летного персонала: crm, loft, cfit, alar crm crew Resources Management

Санкт-Петербургский Университет Гражданской Авиации

Факультет Авиационного Менеджмента

Реферат по предмету «Организация летной и технической эксплуатации ВС»

Программы подготовки летного персонала: CRM, LOFT, CFIT, ALAR

CRM – Crew Resources Management

По определению, CRM (Управление Ресурсами Экипажа) – это система управления, ориентированная на оптимальное использование всех доступных ресурсов – оборудования, процедур, людей – для обеспечения безопасности и повышения эффективности летной эксплуатации.

CRM – имеет отношение не столько к техническим знаниям и навыкам, необходимым для управления ВС, сколько к познавательным и межличностным, необходимым в условиях современной авиационной транспортной системы, (АТС) для управления летной эксплуатацией в целом.

CRM вырос из Человеческого Фактора, ставшего актуальным с первых дней авиации. Уже во время Первой Мировой Войны, когда большинство пилотов погибали, не справившись с «пилотированием», а не из-за неисправности авиатехники или действий неприятеля, Союзники вели исследования по смежным направлениям: итальянцы – изучали восприятие и психомоторную деятельность, французы – эмоциональность, британцы – психофизиологические характеристики. Такие работы велись и в советском союзе, в частности Михаил Громов уделял этому большое значение и многие другие научные деятели и летчики.

Из истории: впервые в 40-х годах необходимость быстрого и точного отбора летных кадров привела к расширению исследований в области: «Принятия Решений», «Летной Рассудительности», «Ошибки Пилота» и др., которые заложили предпосылки CRM.

Сегодня в России известны программы: «CRM России: Тренинг сильного командира», СПб. Академия ГА, ставшая с 2001г официальной программой ГА РФ; «Программа управление интеллектуальными ресурсами летного экипажа», Волга-Днепр и «Программа подготовки CRM персонала авиакомпании Сибирь», созданная «на основании изучения опыта ОАО «Аэрофлот», «Волга-Днепр» и Академии ГА». Об остальных нет сведений.

Изначально CRM сложился, как средство от ошибок. В ходе эволюции этот аспект «размылся» и CRM пятого поколения вновь усиливает акцент на «Управление ошибками» (трехступенчатый процесс: предупредить, обнаружить, исправить).

Следующий шаг – предупреждение самой возможности ошибок с помощью Управления Риском и Угрозами (предпосылками возникновения факторов риска).

Генеральными направлениями решения проблем Человеческого Фактора последовательно были: ЧЕЛОВЕК ® ЭКИПАЖ ® ОРГАНИЗАЦИЯ.

Всем известные программы: РПП, Система Управления Качеством, Система Управления Риском, CRM, существующие сегодня во многих авиакомпаниях, представляют собой не что иное, как инструменты формирования культуры авиакомпании, ориентированной на безопасность.

Первый шаг формирования устойчивой к ошибкам культуры авиакомпании – создание правильного отношения к ОШИБКЕ.

Понятие об ошибке – одно из фундаментальных понятий Управления Ресурсами Экипажа (СRМ). Полностью исключить ошибки из деятельности человека невозможно. Ошибки – стиль жизни. Мы изучаем реальность методом «проб и ошибок», воспринимаем ее не объективно, под влиянием чувств, настроений, состояния. 2 тысячи лет назад Цицерон сказал: «Человеку свойственно ошибаться».

Неизбежность ошибок означает, что мало уметь действовать правильно, необходимо научиться:

Американский ученый Джеймс Ризон считает ошибками случаи, когда плановая умственная или физическая деятельность не достигает результата. Ошибка – «незапланированное действие». Мы или делаем то, что не должны (ошибка исполнения), или не делаем то, что должны сделать (пропуски). В любом случае, результат не соответствует намерениям.

Таким образом, можно констатировать, что CRM направлен на предупреждение, обнаружение и исправление ошибок, причем не столько на уровне отдельного члена экипажа, но на всех уровнях функционирования авиакомпании – начиная с организации летной службы и внедряясь во все функциональные подразделения компании. Опыт показал, что CRM наиболее эффективен в тех авиакомпаниях, которые признали его на уровне Философии всей организации.

Учебная программа CRM

Учебная программа CRM формирует три разновидности навыков:

Задача CRM – научить и ввести в практику приемы предупреждения, обнаружения и исправления нарушений Осознания Ситуации (в т.ч. и с помощью обмена информацией, обсуждением ситуации и намерений в экипаже).

Планирование и Принятие Решений

Одна из главных целей CRM – высокое качество принимаемых в полете решений.

Если КВС регулярно корректирует понимание плана членами экипажа и сообщает о любых его изменениях, особенно в нештатных и аварийных ситуациях, это существенно повышает общее Осознание Ситуации. В экипажах, где КВС, управляет в стиле открытости и сотрудничества и обсуждает намерения, взаимопомощь и сотрудничество выше, чем там, где КВС проявляет властолюбие и автократизм.

Эффективное общение в экипаже – одна из главных предпосылок правильного Управления Ресурсами (CRM).

Эффективность коммуникации зависит от опыта и понимания членами экипажа своей роли и положения; а так же от задачи и контекста (нормальные условия, нештатная или аварийная ситуация).

Коллективная работа считается успешной, если результат совместной деятельности лучше, чем сумма результатов деятельности отдельных членов экипажа.

Синергизм возникает в результате взаимодействия членов экипажа, каждый из которых уполномочен и поощряется к эффективному участию в решении общих задач. Очевидно, что здоровая профессиональная культура в авиакомпании, активно поддерживающая CRM, повышает качество коллективной работы.

Факторы, создающие позитивный тон взаимоотношений в коллективе повышают эффективность когнитивных и межличностных навыков, к ним относятся: чувство защищенности, ясность профессиональных требований, надежда, дружеское общение, соучастие, вовлеченность, признание заслуг и свобода самовыражения.

Стресс возникает в результате противоречия между требованиями, налагаемыми ситуацией, и способностью человека их выполнить. Как избыток, так и недостаток возбуждения снижают способность экипажа действовать, как единая команда.

Коммерческое и Организационное Давление

Коммерческое и организационное давление на экипаж может быть кратковременным или длительным, часто проявляется как фактор стресса и оказывает влияние на моральное состояние.

Чем больше вы устали, тем менее способны справиться со стрессом и нагрузкой. Естественно, необходимо принять меры для исключения чрезмерной усталости, но, если это не возможно, владение CRM поможет распознать симптомы усталости и принять соответствующие меры.

Я бы также выделил следующие основные категории (понятия) CRM: Человеческий Фактор, Ошибка, Стандартные Процедуры, Стресс, Осознание Ситуации, Принятие Решений, Работа в Команде, Коммуникации.

Из личного опыта: летая с экипажами в кабине или просматривая видео и наблюдая их работу, я сделал для себя несколько заметок.

Чаще всего отсутствием CRM выделяются экипажи отечественных самолетов (ТУ-154, в частности). В основном это опытные экипажи, среднего и старшего возраста с большим багажом еще той технократической системы обучения, когда учили функциональному управлению – что куда нажать, чтобы летело. Но не учили тому, как правильно выстраивать отношения в экипаже, как грамотно управлять всеми ресурсами экипажа. Чаще всего, отсутствуют стандартные процедуры, можно наблюдать хаотичность действий, не четко сформулированный голосовой обмен, а поток информации, содержащий как нужную, так и совершенно лишнюю информацию. То немногое, что имеет общее с современным CRM – это карты контрольных проверок. Но карты несут другую функцию – проверить, что все установлено для следующего режима полета. А Стандартные Процедуры учат делать это автоматически. Каждый раз, выполняя процедуру по новому, экипаж не формирует устойчивый навык и тратит свое внимание на то, как и что нужно нажать и переключить, вместо автоматических действий. В общении внутри экипажа часто звучит нецензурная речь, агрессия в отношении членов экипажей, допускающих ошибку, авторитарный стиль поведения командира и т.д.

Обратная ситуация наблюдается в кабинах современных самолетов, Airbus (особенно) или Boeing. Чаще всего там летают более молодые экипажи, обязательно изучающие практики производителей техники и современного управления автоматизированными ВС, в том числе CRM. Можно наблюдать четкое следование Стандартным Процедурам, вся фразеология обмена информацией внутри экипажа, касаемая Деятельности выдается четкими и стандартными командами, экипаж следует Правилам и Инструкциям, прописанными в руководстве. У меня есть ощущение, что самим производителем техники уже заложена модель поведения Человека в экипаже. Даже те пилоты, которые переходят на новую технику с ТУ-154, в течение короткого времени принимают новые правила игры и выполняют их, и получают от этого удовольствие. Многие из них признаются, что ТУ-154 – это отличная школа пилотирования, но они не смогут уже летать на этой технике, потому что сама Философия полетов на Airbus (например) принципиально другая.

Лично присутствовал и наблюдал следующий случай полного отсутствия CRM – выполняя заход на посадку, экипаж готовился к заходу с курсом 13 градусов. На снижении, второй пилот выставил в навигационном приборе заход с курсом 13, в памяти были заложены третий и четвертый развороты. Спустя несколько минут КВС принимает решение заходить с курсом 193 и дает команду второму пилоту перепрограммировать систему. Второй пилот удаляет (случайно или намеренно?) настройки для курса 13 градусов и из памяти извлекает настройки для курса 193, делая их основными. Спустя минуту КВС принимает решение все-таки заходить с курсом 13 градусов. То ли ветер подвернул, то ли командиру захотелось срезать путь. Второй пилот, краснея и бледнея, докладывает, что он уже удалил настройки из компьютера для курса 13, на что КВС в резких и не очень цензурных выражениях объясняет второму, что он был не прав. Самолет за это время успевает сделать несколько восьмерок, перекладываясь из одного крена в другой, в соответствии с изменениями вводной. Второй пилот после разбора фактически «выключается» из процесса пилотирования, потому что он полностью поглощен переживанием ситуации, что он совершил ошибку и его за это сильно нагнули. При этом его внимание акцентировано внутрь себя, он перестает реагировать на изменение параметров режима полета, ведет вялый радиообмен, он психологически в этот момент надломлен и не способен грамотно выполнять свою работу. В результате перед четвертым разворотом, КВС берет пилотирование на себя и, продолжая распекать второго за раздолбайство и неспособность к пилотированию, самостоятельно сажает самолет. По моим ощущениям до самого заруливания на стоянку, второй пилот так и не «вернулся» в кабину, он остался где-то там со своими переживаниями. Цитата из методики CRM: «унижение и наказание за ошибку противоречат нормам СRМ»

Это типичный образец отсутствия CRM в экипаже, выраженное в не способности командиром правильно отреагировать на ошибку и вместо ругани, использовать Коммуникации для того, чтобы просто попросить второго пилота забить параметры заново, а при отсутствии времени спокойно принять решение о заходе с установленным курсом и оставить разбор полета на потом. Второй пилот также в силу отсутствия понимания того, что все могут совершить ошибку, начинает угнетать себя тем, что совершил ее и полностью выходит из управления самолетом. Если бы он использовал основы CRM, то не так остро реагировал бы на ошибку, а постарался бы подсказать командиру пути ее исправления и предпринял бы меры для скорейшего восстановления информации (Командная работа).

Здесь уместно привести цитату из методики CRM: «Особое внимание СRМ уделяет роли членов экипажа по контролю действий КВС. Существует потенциальная опасность, что второй пилот полностью доверяя командиру, не будет контролировать его должным образом. Взаимоконтроль – одна из главных линий защиты. Члены экипажа должны постоянно сохранять бдительность по отношению друг к другу, независимо от степени доверия и взаимного уважения. Важно помнить, что все мы люди и все, время от времени, допускаем ошибки».

Рекомендации по снижению риска CFIT происшествий, сформированы на базе документов ICAO, рекомендациях Отраслевой рабочей группы Фонда безопасности полетов и сообщениях о летных событиях (инцидентах и происшествиях).

Основные рекомендации расписаны по этапам полета: перед началом движения ВС, перед взлетом, после взлета, на маршруте, перед снижением, на снижении, перед заходом на посадку, а также при уходе на второй круг.

Рекомендации касаются в основном вопросов внимания к особенностям выполнения полетов в местности аэропорта вылета-прилета (на взлете – контроль ландшафта по сканеру, если есть, учет особенностей выхода после взлета, наличие в зоне аэродрома высотных препятствий ландшафта или объектов). Также обращается внимание на постоянный контроль правильности работы навигационного оборудования, по возможности взаимной проверки местоположения самолета по разным системам (crosscheck), особое внимание уделяется работе с высотомерами (выставление давления на 1013.2 после взлета, эшелоны перехода на давление аэродрома при посадке), заход с учетом работы радиовысотомера.

Особое внимание в рекомендациях уделяется таким элементам полета, как снижение и посадка. Известно, что на этапы снижения приходится 5,9% происшествий, 6,1% на заключительный этап снижения, 19% на полет по кругу и 31% происшествий приходится на посадку.

На снижении и посадке рекомендуется усилить внимание на проведение предпосадочного брифинга, определение минимальных высот, высот принятия решения, какие навигационные средства будут использоваться, какие вертикальные профили предполагает схема захода, схемы полета в зоне ожидания, на случай ухода в зону, а также действия при уходе на второй круг. Обязательно учитываются особенности рельефа и препятствия, указанные на схемах, определяются системы захода на посадку, основная и дублирующая, даже если заход планируется визуальный.

Также обращается внимание на полеты в СМУ и ночью, обращается особое внимание, что при визуальном заходе в условиях плохой видимости или ночью, не исключается столкновение с выступающими предметами рельефа местности или другими препятствиями.

Классический случай CFIT–происшествия – случай с ТУ-134, который потерпел крушение, врезавшись в гору. Цепочка ошибок, которые были связаны с неверным определением местоположения самолета относительно круга и курса посадки, халатное бездействие диспетчера и невнимательность экипажа (самолет вышел значительно левее круга, получил указание следовать обратным посадочным курсом, диспетчер ошибочно полагал местонахождение самолета на третьем, в то время, как он был от него на значительном удалении). Отсутствие контроля местоположения самолета и не учет рельефа конкретной местности привел к авиакатастрофе.

Снижение риска при заходе на посадку. Рекомендации фонда FSF – Flight Safety Foundation. В разработке рекомендаций приняли участие практически все законодательные организации в области воздушного транспорта: ICAO, IFALPA, NTSB, FAA&JAA, компании Boeing иAirbus.

В отличие от CFIT, описывающие рекомендации ко всем этапам полетов, ALAR акцентирует внимание на снижении риска при заходе на посадку.

ALAR фактически использует методику CRM, дополняет ее и использует ее основные положения. В частности, при определении факторов возникновения ошибок, были выявлены такие цифры (табл. 1):

Таблица 1. Факторы, сопутствующие летным происшествиям при заходе на посадку и посадке.

ALAR определяет, что основное средство предотвращения летных происшествий – это использование Стандартных Процедур (категория CRM) и ККП (Контрольных Карт Проверок). Стандартным Процедурам уделяется большое значение, так как сформированный навык и автоматическое исполнение освобождает внимание и снижает риск ошибок.

Немаловажное место в методике ALAR отводится взаимодействию в экипаже, человеческому фактору, коммуникациям с ОВД, рассматриваются факторы риска при заходе на посадку и способы снижения риска, методы захода на посадку, уход на второй круг, техника выполнения посадки. Проводится анализ ошибок и причины их возникновения.

LOFT – методика тренировки в имитируемых, максимально приближенных к реальным условиях летной эксплуатации, направлена на обучение действиям в ситуациях, требующих умелого обмена информацией, управления экипажем, проявления лидерских качеств. Иными словами – это тренировка в реалистичных условиях и в реальном масштабе времени.

Сценарии LOFT разрабатываются на основании различных источников. Данные расследования инцидентов – оптимальная отправная точка. Правильно составленные программы LOFT помогают повысить безопасность полетов в авиакомпании потому, что повторяющиеся у разных экипажей ошибки служат индикатором потенциальных проблем, связанных неправильными или неточными эксплуатационными процедурами, нормативными документами, недостаточной или неэффективной тренировкой, эргономикой кабины экипажа и т.д.

LOFT не используется для квалификационной оценки индивидуальных способностей специалистов, а служит инструментом проверки адекватности программ профессиональной подготовки и эксплуатационных процедур. Специалистам и экипажам, нуждающимся в дополнительной тренировке, такая возможность должна быть предоставлена немедленно и без осуждения и наказания.

Тренировка по программе LOFT проводится непрерывно, за исключением особых обстоятельств. Одной из целей тренировки по программе LOFT является развитие умения быстро распознавать положительные или отрицательные последствия принятых решений. После тренировки проводится тщательный разбор всех аспектов полета. Разбор проводится в виде первоначальной самооценки (своей работы) специалистов и экипажа с последующим аналитическим обзором координатором LOFT (инструктором / проверяющим). Разбор проводится с применением аудио, видео средств или письменных заметок. Навигационная база данных тренажера должна соответствовать реальности. На борту должна находиться действующая нормативно-справочная документация (руководства, справочники, перечни, сборники, карты и т.д.).

Рекомендуется во время тренировки имитировать следующие элементы:

Сценарием должно быть определено время ввода, длительность проблемных ситуаций и возможные варианты действий экипажа, чтобы модифицировать сценарий в зависимости от решения экипажа (например, уход на второй круг), чтобы уложиться во время тренировки. координатор не должен добавлять или исключать из сценария элементы тренировки, но если экипаж настолько перегружен, что дальнейшая тренировка бессмысленна, необходимо принять взвешенное решение.