emvi в онкологии что это такое
Заочное венозное вторжение является потенциальным прогнозирующим биомаркером неоадъювантного лечения при раке прямой кишки
Затянувшаяся венозная инвазия (EMVI) является плохим прогностическим фактором рака прямой кишки и идентифицирована при магнитно-резонансной томографии (МРТ) (mrEMVI). Клиническая значимость улучшения в mrEMVI после неоадъювантной терапии неизвестна. Это исследование было нацелено на то, чтобы продемонстрировать, что регрессия mrEMVI после неоадъювантной химиолучевой терапии (CRT) приводит к улучшению результатов, и mrEMVI можно использовать в качестве биомаркера изображений
Ретроспективный анализ проспективно собранных данных был проведен с изучением МРТ стадии и после лечения пациентов, которые представили EMVI-положительный ректальный рак. Все пациенты подверглись неоадъювантной ЭЛТ и лечебной хирургии. Изменения в mrEMVI были оценены с использованием новой шкалы TRG-mr-vTRG на основе МРТ; и связанных с безрецидивной выживаемостью (DFS). Исследование выполнило рекомендации по отчетности для критериев прогностических исследований опухолевых маркеров для биомаркеров.
Шестьдесят два пациента были включены. Тридцать пять пациентов показали более 50% фиброза mrEMVI (mr-vTRG 1-3); 3-летняя DFS 87,8% и 9% рецидивов. Двадцать семь пациентов показали фиброз менее 50% (mr-vTRG 4-5); 3-летняя DFS 45,8% с повторением 44% — P 10 см). CRM считался угрожаемым на МРТ, если маржа опухоли распространилась до 1 мм — то же, что и критерии гистопатологии. Тридцать один пациент (50%) имел положительный mrCRM.
Характеристики промежуточной постановки на МРТ после лечения можно увидеть в таблице 3. Тридцать пять пациентов (56%) имели более 50% фиброза ЭМВИ после ЭЛТ («хорошие венозные репозиторы»). Это включало 12 пациентов, у которых был полный фиброз EMVI (mr-vTRG1), который считается изменением статуса EMVI с положительного на отрицательный. Двадцать семь пациентов (44%) продемонстрировали менее 50% фиброза EMVI («плохие венозные ответчики»).
У хорошего из венозного ответчика 20 из 35 пациентов показали свидетельство EMVI с крупными сосудами; У 2 пациентов была небольшая болезнь сосудов, а у 12 пациентов не было доказательств EMVI. У бедных венозных ответчиков у 26 из 27 пациентов был большой сосуд EMVI и только у 1 пациента с болезнью мелких сосудов.
После ЭЛТ 13 из 35 (37%) пациентов были теперь организованы как Т-бедные; 11 пациентов имели узловое заболевание (31%); и 5 пациентов (14%) показали, что CRM все еще находится под угрозой или участвует в хороших венозных ответчиках. Из 27 бедных венозных ответчиков 26 по-прежнему были T-бедными (96%), 18 (67%) имели узловое заболевание, а 17 (63%) имели вовлеченный CRM.
Характеристики промежуточной постановки на МРТ после лечения можно увидеть в таблице 4. Большинство хороших венозных репозиторов были поставлены как ypT3 (17/35). У одного пациента был патологический полный ответ без остаточной опухоли; двенадцать пациентов были поставлены как ypT2, а пять пациентов были ypT4. Для узловой постановки 11 пациентов были отрицательными на уровне узлов, а у 24 пациентов была болезнь N1 / N2. CRM был очищен от опухоли у всех пациентов.
В группе бедных венозных ответчиков у одного пациента был патологический полный ответ, и один пациент был поставлен как ypT2. Двадцать два пациента имели стадию ypT3, а три пациента имели ypT4. У четырнадцати пациентов была болезнь, отрицательная по носу, тогда как у 13 пациентов была болезнь N1 / N2. У двух пациентов был положительный CRM.
Только у трех пациентов (9%) развились рецидивы у доброкачественных венозных ответчиков — два печеночных и один локальный рецидив. Трехлетняя ДФС составила 87,8%. Для сравнения, у 12 пациентов (44%) развились рецидивы заболевания у бедных венозных ответчиков, причем большинство из них были метастазами в печени — 7 печеночных, 3 легочных и 2 локальных. Трехлетняя DFS составляла 45,8% (график 1). Тест на ранжирование по методу Мантеля-Кокса, сравнивающий выживаемость, показал статистически значимую разницу — P = 0,013.
Было показано, что при многофакторном анализе специфических характеристик пациентов и опухолей с использованием регрессии Кокса показана только регрессия EMVI более чем на 50% (mr-vTRG1-3) для улучшения DFS и повторения — P = 0,013. Коэффициент риска развития рецидива у пациента после ЭЛТ и операции при фиброзе менее 50% ЭМВИ составлял 5,748 (95% ДИ: 1,442-2,905).
Это исследование показало, что хорошая регрессия mrEMVI с фиброзом более 50% связана со значительным улучшением DFS, независимо от конечной патологической стадии (T-этап, статус узла и статус CRM). Это открытие было обнаружено у 56% пациентов, первоначально представлявших mrEMVI. Три года DFS составляла только 45,8%, когда фиброз составлял менее 50% (плохие венозные ответчики) по сравнению с 87,8% у хороших венозных ответчиков. Кроме того, частота рецидивов составила 9% для хорошего mrEMVI против 44% для бедных ответчиков mrEMVI. Это первое исследование, специально предназначенное для определения степени регрессии опухоли EMVI после неоадъювантной терапии с использованием критериев REMARK для исследования биомаркеров визуализации. Эти результаты предполагают, что mrEMVI можно использовать в качестве предсказательного биомаркера визуализации и что он стоит нацеливать пациентов с mrEMVI на дальнейшую онкологическую терапию, такую как неоадъювантная химиотерапия, а не только на химио-сенсибилизацию, чтобы выявить дальнейшую остановку mrEMVI, поскольку те пациенты, которые показывают значительная степень фиброза mrEMVI улучшила результаты выживания.
Все чаще использование детальной МРТ-оценки позволяет более эффективный риск и, следовательно, терапевтическую стратификацию на ранней стадии лечения пациентов (Mercury Study Group, 2006; Shihab et al., 2011; Taylor et al, 2011a). Наиболее важными признанными факторами, влияющими на неоадъювантную терапию, являются глубина проникновения опухолей и, в частности, степень распространения в мезоректум и за его пределами (субстрат Т3 и Т4) и близость края опухоли к CRM (Shihab et al, 2011; Taylor et al, 2011c). Реакция на неоадъювантную терапию может быть измерена радиологически и гистопатологически с использованием оценок регрессии опухолей (Mandard et al, 1994; Suarez et al, 2008). Оценка степени регрессии позволяет оценить реакцию в терминах цитологических изменений и стромальных изменений, включая фиброз, которые, как показывают результаты, хорошо коррелируют с результатами (Rullier et al, 2001; Patel et al, 2011). Понимание реакции опухоли на лечение до операции с оценкой mrTRG имеет то преимущество, что хирургическое лечение является онкологически успешным и что дальнейшее интенсивное лечение может быть предложено тем пациентам, у которых не было адекватного ответа. Тем не менее, обе эти системы подсчета не учитывают специфику лечения на заочной венозной инвазии МРТ.
Последовательное изображение на МРТ более крупных вен, таких как верхние и нижние ректальные вены, помогает определить тип и размер принимаемого сосуда. Таким образом, магниторезонансная визуализация является более точной при идентификации EMVI с крупными сосудами, чем болезнь меньшего размера (Smith et al, 2008a). Мы наблюдали, что у большинства пациентов вначале было заболевание с большим сосудом и где преобладало менее 50% фиброза крупного сосудов EMVI. Это подтверждает важность, впервые продемонстрированную Талботом, болезни большого сосуда над более мелким сосудом (Talbot et al, 1981). Хотя малый сосуд EMVI может быть сложнее идентифицировать как радиологически, так и гистопатологически, он может фактически иметь мало клинических последствий.
После ЭЛТ у 38 пациентов было выявлено более 50% фиброза (оценка mr-vTRG 1-3). Интересно отметить, что из этих 38 пациентов 12 пациентов показали полную регрессию mrEMVI и сообщались как EMVI-отрицательный результат на МРТ — никаких свидетельств EMVI. Только один пациент, который стал mrEMVI-негативным, развил рецидив — метастазы в печени. Было также улучшение во всех других прогностических факторах, как можно было бы ожидать. Поскольку когорта исследования подвергалась ЭЛТ, это, по определению, группа пациентов с высоким риском. Это видно из базовых характеристик постановки, которые показывают, что почти все пациенты были поставлены как T-poor. В нашем учреждении не все пациенты T3 подвергаются всеобщему облучению, а только узловая болезнь не является показателем неоадъювантной терапии. В группе mr-vTRG 1-3 большинство пациентов было поставлено T3, но CRM был отрицательным у всех пациентов. Хотя было несколько пациентов, которые были радиологически поставлены, чтобы иметь участие в CRM после ЭЛТ на МРТ, эта информация была бы известна хирургу, позволяя им принимать соответствующие хирургические решения, чтобы обеспечить четкую маржу. У бедных венозных ответчиков преобладали опухоли Т3, и CRM участвовал у 3 пациентов из 28. Более половины пациентов по-прежнему имели узловое заболевание, хотя это не было статистически значимой разницей между группами. Кроме того, при многофакторном анализе узловая болезнь не была значимым фактором, и только показатель mr-vTRG был значительным.
Эти результаты свидетельствуют о том, что регрессия EMVI является прогностическим показателем рецидива заболевания в дополнение к тому, чтобы быть прогностическим. Пациенты, которые проявляют небольшой фиброз ЭМВИ после ЭЛТ, более склонны к развитию метастатического заболевания. Соотношение рисков 5,748 является значительным и предполагает, что если пациенты проявляют минимальную регрессию ЭМВИ после стандартного ЭЛТ, то более интенсивная дооперационная химиотерапия для дальнейшего лечения ЭМВИ может улучшить рецидив болезни. Эти пациенты подвержены риску развития метастазов и должны рассматриваться для агрессивной терапии до или после операции. Это также ставит вопрос о более частых последующих наблюдениях, поскольку в настоящее время нет универсального консенсуса в отношении наблюдения рака прямой кишки после хирургической операции. Хотя пациенты, участвующие в испытаниях, имеют определенную стратегию последующего наблюдения, время визуализации, СЕА и колоноскопия в сыворотке варьируется от центра к центру. Пациенты, которые идентифицированы как высокий риск развития метастатического заболевания, следует рассматривать для более частых наблюдений и, в частности, более частое изображение печени.
Одним из предполагаемых ограничений этого исследования является использование специалиста-радиолога-желудочно-кишечного тракта для проведения МРТ-сканирования. Не всегда возможно, чтобы данные об исследованиях пациентов были представлены специалистами-радиологами, а суб-специализация еще не была принята в Соединенном Королевстве. Однако ранее в исследовании Mercury было показано, что метод и оценка МРТ могут быть стандартизированы, особенно когда применяется конкретная система на основе проформы (Taylor et al, 2008, 2010). Кроме того, это ретроспективный анализ, однако собранные данные были сделаны из рутинных отчетов о проформе, которые определяют все данные оценки промежуточной оценки MRI, описанные в этом документе.
Известно, что неоадъювантная терапия улучшает результаты выживания и засушливую болезнь с точки зрения глубины распространения опухоли, регионального лимфатического узла и участия в CRM. Не было проведено исследований влияния ЭЛТ на ЭМВИ с точки зрения морфологических изменений или влияния на результаты выживания. Это первое исследование для количественной оценки радиологических изменений, которые происходят в EMVI после ЭЛТ и как они соотносятся с результатами выживания. Пациенты, у которых было более 50% фиброза и регрессия EMVI, показали значительное улучшение в DFS. У пациентов, у которых регрессия менее 50%, необходимо учитывать дополнительную неоадъювантную терапию. Регрессионные и фиброзные изменения в EMVI после ЭЛТ можно идентифицировать на МРТ и показывая, что ответ на лечение mrEMVI коррелирует с улучшением рецидива заболевания, мы предполагаем, что он играет роль в качестве прогнозирующего биомаркера.
Это исследование финансируется NIHR BRC Royal Marsden Hospital Sutton.
Эта работа публикуется по стандартной лицензии для публикации соглашения. Через 12 месяцев работа станет свободно доступной, и условия лицензии перейдут на лицензию Creative Commons Attribution-NonCommercial-Share Alike 3.0 Unported.
Авторы объявили, что нет никаких конфликтов интересов.
Гистопатологическое обнаружение EMVI (пятно H и E).
МРТ, показывающая радиологические особенности ЭМВИ.
МРТ, показывающая ответ EMVI на химиолучевую терапию.
Кривые Каплана-Мейера для безрецидивной выживаемости для пациентов mr-vTRG 1-3 и mr-vTRG 4-5.
Сокращения: EMVI = запредельная венозная инвазия; МРТ — магнитно-резонансная томография; mrEMVI = определяемый MRI EMVI.
Аббревиатура: mrEMVI = магнитно-резонансная томографическая инвазивная инвазия.
Сокращения: CRM = краевая граница резекции; ЭЛТ = химиорадиотерапию; EMVI = запредельная венозная инвазия; МРТ = магнитно-резонансная томография.
Сокращения: CRM = краевая граница резекции; NA = неприменимо.
Сокращения: CI = доверительный интервал; CRM = краевая граница резекции; EMVI = запредельная венозная инвазия; TME = полное удаление мезоректальных клеток.
Рак прямой кишки
МРТ методика и МРТ стадирование рака прямой кишки
Основным направлением в лечении колоректального рака в настоящее время является иссечение прямой кишки вместе с эмбриологически связанным с ней фасциальным футляром и параректальной клетчаткой содержащей лимфатические узлы, total mesorectal excision (TME). Другим направлением является переход от адъювантной к неоадъювантной химиолучевой терапии. Оба подхода кардинально изменили частоту местных рецидивов и выживаемость пациентов. Полная ремиссия может достигать до 30% у пациентов получающих неоадьювантную химиотерарию. Вопрос состоит в том, является ли пациент с раком прямой кишки кандидатом на TME или же необходима предоперационная химиолучевая терапия с последующей TME. МРТ, как наиболее точный метод для стадирования рака прямой кишки, может ответить на этот вопрос.
Radiology Departement of the Maastricht University Hospital and the Rijnland Hospital in Leiderdorp, the Netherlands
Введение
Ранние методы хирургического лечения рака прямой кишки заключались в резекции опухоли с окружающей параректальной клетчаткой. Однако при использовании данных методик частота местных рецидивов достигала 40%. В 1982 году хирургом Richard John Heald была предложена техника TME. Широкое внедрение данной техники позволило снизить частоту местных рецидивов с 40% до 11% (1,2). Роль МРТ заключается в определении возможности TME операции, а в случае значительной распространенности опухолевого процеса назначения химиолучевой терапии как первого этапа лечения, с последующей TME.
Total mesorectal excision
TME техника является методом выбора при лечении колоректального рака при условии налиичия свободного края опухоли. Прямая кишка с опухолью «единым блоком» удаляется вместе с мезоректумом под контролем зрения до уровня анального канала острым путем в бессосудистой зоне. Собственная фасция остается неповрежденной. Сохраняются в целостности расположенные кнаружи пресакральная прослойка жировой ткани, париетальная фасция боковых стеной таза, предстательная железа у мужчин и влагалище у женщин вместе с нервными сплетениями. Это сводит к минимуму вероятность неполного удаления опухоли.
На МР изображениях параректальная клетчатка имеет высокую интенсивность сигнала на Т1 и Т2 взвешенных изображениях. Параректальная клетчатка отграниченна мезоректальной фасцией, которая виднка как тонкая линия с низкой интенсивностью МР сигнала (красные стрелки).
Роль мезоректальной фасции при планировании TME.
Наименьшая дистанция от края опухоли или лимфатических узлов называется circumferential resection margin (CRM/циркулярный край резеции/ проксимальный, дистальный и латеральный края резекции). Она является одим из главных факторов риска местного рецидива. Вовлеченный латеральный край резекции является отдельным прогностическим фактором общей и безрецидивной выживаемости, расстояние > 2 мм позволяет говорить о том, что мезоректальная фасция интактна, 1-2 мм с возоможной инвазией, и вовлечена в процесс если это расстояние ⩽1 mm.
Сircumferential resection margin / циркулярный край резеции / латеральный край резекции
На иллюстрации слева:
При наличии визуализируемых лимфатических узлов и «отсевов» опухоли в 2 мм от мезоректальной фасции, всегда необходимо отражать это в описании, так как они могут отражать вовлечение латерального края резекции (синяя стрелка).
МРТ исследование должно определить следующее:
Локализация опухоли
Прямой кишкой называется сегмент толстой кишки к низу от сигмовидной ободочной кишки и до заднепроходного отверстия. Ректосигмоидный переход условно определяется на 15 см выше анального отверстия. Опухоли с локализацией более 15 см выше анального отверстия рассматриваются и рассматриваться как опухоли сигмовидной кишки. Поскольку на МР изображениях мы не можем обнаружить анального отверстия, лучше измерять это расстояние от аноректального угла. Таким образом опухоли на 15 см выше аноректального угла рассматриваютсякак опухоли сигмовидной кишки.
Рак прямой кишки может быть разделен на:
Нижнеампулярный рак прямой кишки
Нижнеампулярный рак прямой кишки имеет более высокую частоту местных рецидивов. Дистальное сужение параректальной клетчатки предрасполагает к тому, что нижнеампулярный рак прямой кишки более легко проникает в окружающие структуры и более трудоемок для получения свободного края резекции хирургом (см рисунок).
T-стадия и мезоректальная фасция.
Следующим шагом после определения локализации опухоли, необходимо определить Т-стадию. МРТ не может определить отграниченна ли опухоль подслизистым слоем или есть инвазия мышечного слоя, и следовательно, не может разграничить T1 и T2 стадию. Чтобы избежать рисков, тяжелых осложнений, связанных с обширными операциями, для ранних опухолей прямой кишки Т1 применяется трансанальное местное иссечение. Этот метод требует тщательной предоперационной диагностики с участием трансанального УЗИ, как более точного в дифференцировке на T1 и T2 стадиях.
T1 и T2
T1 и T2 опухоли ограничены стенкой кишечника и имеют хороший прогноз в лечении.
Они могут быть достаточно точно определены на МРТ, так как неизмененная стенка прямой кишки будет иметь вид линии с МР-сигналом низкой интенсивности, что означает что наружный мышечный слой окружает опухоль (3). На изображении, опухоль прямой кишки полностью окружена черной полоской наружной мышечной стенки. Это Т2 опухоль.
T3 MRF-
Чувствительность МРТ в диагностике инвазии в периректальную клетчатку составляет 82%. Видимая лучистая инфильтрация периректальной клетчатки, может быть ловушкой, так как может быть как результатом опухолевого прорастания, так и местной десмопластической реакции. Что бы избежать неправильной трактовки, опухоли с инфильтрацией периректальной клетчатки рекомендуется стадировать как Т3. Степень экзофитного распространения является прогностическим фактором. На МР изображениях слева предствалены две опухоли со схожей МР картиной. На изображении А была выявленая инвазия периректальной клетчатки. На изображении В опухоль была отграничена стенкой кишечника, Т2 стадия, периректальная инфильтрация клетчатки в данном случае была результатом десмопластической реакции. На выбор лечебной тактики данный признак, при дифференцировке между T2 MRF- и T3 MRF- опухолями, не оказывает значимого влияния. Обе опухоли будут подвергнуты ТМЕ или предоперационному курсу низкодозной лучевой терапии 5х5 Гр с последующим TME
T3 MRF +
Слева опухоль с инвазией параректальной клетчатки и инвазией переднего края резекции (стрелка). Такая опухоль классифицируется как Т3 MRF +. Данный пациент будет проходить курс химиолучевой терапии, при положительном ответе на которую по результатам МРТ контроля будет проведено рестадирование с последующей ТМЕ.
Т4 — опухоль инфильтрирует окружающие органы (влагалище, простату, семенные пузырьки или мочевой пузырь) и ткани. Пациенты с данной стадией требуют длительного курса химиолучевой терапии и обширной операции. Для определяется инвазии в окружающие органы все диагностические методы показывают схожую чувствительность: 70% для ТРУЗИ, 72% для КТ и 74% для МР-томографии. Слева T4-опухоль с инвазией предстательной железы.
N-стадия
Наличие N-стадии является важным фактором риска развития локорегионарного рецидива. К сожалению МРТ, как и большинство других методов визуализации, имеет низкую чувствительность и специфичность для обнаружения метастазов в лимфатических узлах. Пораженными считаются лимфатические узлы с размерам по короткой ось > 5 мм, изменением формы, с лучистыми контурами и нечеткими границами или гетерогенной структурой. Однако не все пораженные лимфатические узлы отвечают этим критериям.
Более часто используется классификация TNM5 для определения N-стадии. N-стадии в TNM7 схожи с TNM5, но N1 и N2-стадии более дифференцированы.
Даже в T1 и T2 стадии опухолевого процесса имеют значительный риск метастатическго поражения лимфоузлов (см. таблицу).
Низкая чувствительной использования для оценки только размеров, может быть объяснена тем фактом, что при колоректальном раке широко распространено наличие злокачественных изменений даже в мелких лимфатических узлах, до 9% в узлах размерами 1-2 mm nodes и до 17% у узлах размерами 2-5 mm (11). Как показано в таблице слева, большинство изменений выявляется в лимфатических узлах размерами 1-5 mm. Чтобы не занижать стадию все визуализируемые лимфатические узлы можно рассматривать как малигнезированные.
На изображении слева нижнеампулярный рак прямой кишки с множественными лимфатическими узлами в периректальной клетчатке кзади от ампулы. Это имеет огромное влияние на прогноз у пациента, основанное на MRF+ и N+ статусе, по этому пациент будет получать более агрессивное лечение с неоадъювантной химиолучевой терапией.
Важно обращать внимание на лимфатические узлы задней мезоректальной клетчатки (стрелка). Данные мезоректальные лимфатические узлы важны, так как могут быть причиной местных рецидивов. При их обнаружении с помощью МРТ, лучевая терапия и хирургическое планирование будут адаптированы.
Слева пациент после TME с рецидивом в узлах мезоректальной клетчатки (стрелка). Эти мезоректальные лимфатические узлы не были резецированы во время стандартной ТМЕ операции.
Определение малигнезированных мезоректальных лимфатических узлов как минимум влечет за собой более расширенную хирургическую тактику, так как необходимо удалить все опухолевые узлы или увеличение дозы лучевой терапии в зоне риска.
На аксиальных Т2-взвешенных изображениях слева представлены два пациента с раком прямой кишки. Эти примеры иллюстрируют сложности определяется N-статуса. На крайний слева определяется небольшой эктрамезоректальный лимфатический узел.
На изображении справа визуализируются многочисленные крупные мезоректальные лимфатические узлы, а также в правых отделах эктрамезоректальной клетчатки определяется лимфатический узел с нечеткими границами (красная стрелка). Хотя лимфатические узлы этих пациентов имеют разные характеристики по размерам, границам и гетерогенному внешнему виду, все они оказались малигнезированными.
Рак прямой кишки характеризуется метастатическим поражением мелких лимфатических узлов.
МР протокол
Только T2 FSE изображения, нет контрастное усиления.
Аксиальные изображения должны быть под правильным углом, перпендикулярно оси опухоли, чтобы избежать усреднения объема.
На примере слева первое планирование аксиальных изображений было выполнено под неправильным углом, что создало ложное впечатление о вовлечении мезоректальной фасции (MRF, выделено красным кругом), при правильном изменении угла перпендикулярно оси опухоли видно, что мезоректальная фасция (MRF) не вовлечена в процесс (желтый круг).
Не используйте программы с подавлением сигнала от жира и ректальное контрастирование
Подавление сигнала жира не улучшает визуализацию границ опухоли. Пациенты не нуждаются в подготовке кишечника. Использование ректального контраста не рекомендуется, потому что растяжение стенок кишечника может привести ложноположительным результатам при отсутствии инвазии в мезоректальную фасцию.
Кроме того, это затрудняет оценку дистальных мезоректальных лимфатических узлов.
Описание исследования
Описание исследования
А. Первичное исследование
Радиологический отчет должен содержать следующие пункты:
Б. Оценка ответа на неоадъювантную химиолучевую терапию
Контрольное исследование выполняется аналогичным образом как и первичное исследование, с добавлением префикса Y.
Например YT3 означает, что пациент с опухолевой инвазией в мезоректальную фасцию получает неоадъювантую терапию.
Лечение
Существуют различные подходы в лечении рака прямой кишки в разных странами и разных учреждениях. Общепринято, что TME является лучшим методом радикального лечения для всех опухолей со свободным краем резекции. В Нидерландах, как и в большинстве европейских стран, большинству пациентов до TME проводится краткий курс лучевой терапии 5×5 Гр. В отдельных учреждениях, при наличии хороших прогностических факторов (верхнеампулярные раки T1N0 и T2N0), предоперационный курс лучевой терапии не проводится. Короткие курсы лучевой терапии непосредственно перед TME не снижают распространенность и поэтому не подходят для местно распространенных опухолей.Все пациенты с Т4-опухолями, опухолями с инвазией края резекции, а так же опухолями с малигнезацией лимфатических узлов вблизи или за пределами края резекции, сначала получают высокодозную химиолучевую терапию. Дальнейшая тактика зависит от ответа на проводимое предоперационное лечение. В случае регрессии опухоли выполняется менее обширная резекция. В случаях уменьшения размеров опухоли и стерилизации узлов (yN0) следующим шагом выполняется TME. При полном исчезновение опухоли и лимфатических узлов может рассматриваться выжидательная тактика. Однако этот подход остается спорным и не является стандартным.