esd эндоскопия что это такое
ESD (Endoscopic Submucosal dissection) — эндоскопическая диссекция подслизистого слоя — это малоинвазивный высокоэффективный способ лечения патологических образований. ESD — стандартная процедура для ранних стадий рака желудка, например, поверхностной рака пищевода и рака желудка. Однако, для колоректальной области эндоскопическая диссекция не является стандартизованной методикой по причине некоторых технических сложностей. В связи с этим компания Olympus совместно с ведущими специалистами Японии по колоректальному раку начала разработку специальных инструментов и решений для ESD, которые вошли в последний каталог по EndoTherapy.
Большая часть опухолей толстой и прямой кишки — доброкачественные аденоматозные образования, а размер большей части раковых опухолей в ранне стадии составляет не более 2 см в диаметре, то есть они могут резецированы единым блоком, с применением техники EMR с использованием хирургической петли. Более трудными для резекции, при использовании этой техники, являются опухоли, которые распространились в латеральном направлении. Поскольку большинство таких опухолей гранулярного типа являются аденоматозными образованиями, даже если их размеры велики, а точная предоперационная диагностика возможна при эндоскопическом исследовании с увеличением, их можно извлечь полностью при использовании техники хорошо спланированной EMR, с удалением слизистой оболочки по частям. Важно хорошо понимать анатомические особенности колоректальной области, а также особенности опухолей толстой и прямой кишки, чтобы не проводить ненужную процедуру ESD, которая может быть рекомендована только потому, что нельзя выполнить точную и квалифицированную диагностику опухолей перед лечением. Поскольку толстая кишка является длинным полым органом, функциональные нарушения, вызванные локальной резекцией ее части, за исключением нижних отделов прямой кишки, значительно менее проблематичны, по сравнению со случаями резекции пищевода и желудка. Хирургическое вмешательство на нижней части прямой кишки также может быть выполнено через задний проход (трансанальная резекция). Так как длительность процедуры ESD достаточно велика, при массивных поражениях объем ее выполнения может быть спорным, поскольку имеется альтернатива выполнения лапароскопической колэктомии. (Источник: Olympus ESD. Эндоскопическая диссекция подслизистого слоя. Методика для толстой и прямой кишки. Пособие для практикующих врачей.)
Предполагаемые показания к выполнению ESD в колоректальной области:
Опухоли негранулярного типа, распространяющиеся в латеральном направлении (LST-NG);
Поражения типа VI по классификации рельефа слизистой;
Подслизистые (SM) карциномы с ограниченной инвазией;
Крупные поражения углубленного типа;
Крупные приподнятые поражения;
Поражения внутри слизистой оболочки, в сочетании с фиброзными изменениями в подслизистой слое;
Единичные локальные опухоли, локализованные в зоне хронического воспаления;
Локальные резидуальные ранние карциномы после эндоскопической резекции;
Трудности выполнения ESD-процедуры в колоректальной области в зависимости от региона:
Техника ESD-процедуры в колоректальной области:
Перед началом ESD требуется тщательная подготовка. Маркировка чаще всего не требуется, поскольку величина поражения в колоректальной области легко различима.
Рекомендуемые инструменты ESD Olympus:
Esd эндоскопия что это такое
1,2 Щеголев А.А., 2 Вербовский А.Н., 1,2 Матушкова О.С., 2 Балалыкин А.С.
1 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
2 ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ»
Москва
Введение. Широкое распространение гастроинтестинальной эндоскопии и выполнение эндоскопического исследования с хромоскопией, увеличительной, узкоспектральной, аутофлюоресцентной эндоскопией и т.д., с последующей прицельной биопсией позволяют диагностировать ранние формы рака. В Японии ранние формы составляют 50 % от общего числа оперируемых больных раком желудка, а в Европе, США и России этот показатель составляет порядка 5-10%. Впервые удаление полиповидного новообразования желудка эндоскопически выполнено в 1970 году в Японии (K. Tsuneoka и T. Uchida), а в России в 1972 г. (Балалыкин А.С.) в клинике В.С. Савельева. Недостатками эндоскопической петельной электроэксцизии является ограничение резецируемой ткани по площади, т.к. удалить возможно образование единым блоком величиной до 2 см. В 2001 году японскими специалистами впервые был представлен метод эндоскопической диссекции в подслизистом слое (endoscopic submucosal dissection – ESD), позволяющий выполнить резекцию слизистой оболочки единым блоком площадью более 2 см.
Существуют следующие расширенные показания (T. Gotoda) к выполнению ESD при ранней неоплазии желудка: 1- дифференцированная аденокарцинома в пределах слизистой оболочки любых размеров без изъязвления; 2- дифференцированная аденокарцинома в пределах слизистой оболочки с изъязвлением, но площадью менее 30 мм; 3- дифференцированная аденокарцинома с инвазией в наружный отдел подслизистого слоя (SM1), но площадью менее 30 мм; 4- недифференцированная аденокарцинома в пределах слизистой оболочки, без изъязвления и менее 20 мм.
Несмотря на то что большинство поверхностных эпителиальных образований толстой кишки могут быть удалены методом петлевой электроэксцизии и эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR), при подозрении на инвазию опухоли в поверхностные слои стенки кишки или, когда размеры образования превышают 20 мм, стоит прибегнуть к выполнению ESD.
Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность метода эндоскопической диссекции в подслизистом слое поверхностных эпителиальных образований пищеварительного тракта.
Заключение. Метод эндоскопической диссекции подслизистого слоя при поверхностных новообразованиях пищеварительного тракта является новым и перспективным органосохраняющим лечебным направлением и при строгом соблюдении критериев отбора больных может стать альтернативой традиционным хирургическим вмешательствам.
EMR, ESD
Эндоскопическая резекция слизистой (ЕМR)
—это резекция фрагмента кишечной стенки включая слизистую мембрану и мышечную пластинку слизистой. Подслизистый слой под образованием инфильтрируется жидкостью или гелевым раствором, что позволяет с одной стороны гарантированно захватить слизистую на всю глубину и в пределах здоровых тканей, с другой – выполнить манипуляцию с минимальным риском перфорации.
 |  |  |
 |  |  |
Эндоскопическая резекция слизистой с диссекцией в подслизистом слое (ESD)
— это операция по удалению обширной зоны пораженной слизистой оболочки с новообразованием и части подслизистого слоя с собственной мышечной пластинкой слизистой. Эта методика позволяет полностью удалить опухоль и прилегающие к ней ткани через эндоскоп, избегая большого оперативного вмешательства (открытой операции).
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) и эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) для резекции больших дистальных нестероидных колоректальных аденом (MATILDA-исследование): обоснование и дизайн многоцентрового рандомизированного клинического испытания
Это многоцентровое рандомизированное клиническое исследование у пациентов с непроверенным полипом размером более 20 мм в прямой кишке, сигмовидной или нисходящей ободочной кишке, предположительно являющейся аденомой, с помощью эндоскопической оценки. Первичная конечная точка — частота повторения при последующей колоноскопии через 6 месяцев. Вторичными конечными точками являются скорость R0-резекции, воспринимаемое бремя и качество жизни, использование ресурсов здравоохранения и затраты, операционная частота реферальных операций, частота осложнений и частота рецидивов через 36 месяцев. Качественный срок годности (QALY) будет оцениваться с учетом области под кривой подхода и использования EQ-5D-индексов. Расходы на здравоохранение будут рассчитываться путем умножения используемых медицинских услуг на цены за единицу. Экономическая эффективность ОУР в сравнении с ЭМИ будет выражаться как дополнительные коэффициенты экономической эффективности (ICER), показывающие дополнительные затраты на пациента без рецидива, а ICER показывает дополнительные затраты на QALY.
Если это испытание подтвердит, что ОУР будет благоприятным в долгосрочной перспективе, бремя дополнительных колоноскопов и повторных процедур может быть предотвращено для будущих пациентов.
NCT02657044 (Clinicaltrials.gov), зарегистрированный 8 января 2016 года.
Резекция колоректальных аденом показала снижение смертности от колоректального рака с 60% [1]. Особенно крупные аденомы сохраняют высокий риск прогрессирования инвазивного рака, подчеркивая важность адекватной резекции [2]. Было доказано, что эндоскопическая резекция крупных аденом возможна и безопасна, с меньшей заболеваемостью, смертностью и затратами по сравнению с хирургической резекцией [3]. Эндоскопическая резекция нестебедированных аденом чаще всего выполняется с использованием метода «снятия и вырезания» эндоскопической аблации слизистой оболочки (EMR) [4]. Однако при аденомах размером более 2 см ЭМИ часто можно выполнять только по частям (pEMR) из-за ограниченного размера ловушки, трудности с позиционированием эндоскопа и частое расширение полипа над одной или несколькими сгибами [ 5, 6]. Хотя безопасная, поэтапная резекция снижает достоверность оценки свободных участков диссекции (резекция R0) при гистологии. Это также отражается на относительной высокой частоте рецидивов при последующей колоноскопии после ЭМИ в пределах от 12 до 16% и даже до 30% у непроверенных полипов размером более 40 мм [7,8].
По этой причине в Японии была разработана эндоскопическая подслизистая диссекция (ОУР), которая позволяет добиться резекции энблока даже в больших полипах [9]. Несколько ретроспективных наблюдательных исследований сравнивали ЭМИ и ОУР. Недавний метаанализ объединил результаты, дающие в общей сложности 2299 поражений [10]. Хотя исследования были предвзятыми по сравнению с исходными различиями с особым учетом расположения опухоли и размера полипов из-за отсутствия рандомизированного дизайна, результаты являются многообещающими. Частота резекции и радикальной резекции была значительно выше, а частота рецидивов была намного ниже в группе ОУР (91,7, 80,3 и 0,9% соответственно), чем в группе EMR (46,7, 42,3 и 12,2% соответственно). Это преимущество достигается за счет более трехкратного более продолжительного периода времени и более осложнений (показатель перфорации 5,7% против 1,4%). Однако этот профиль безопасности может быть благоприятным в дистальной толстой кишке с учетом более низкого риска осложнений по сравнению с проксимально расположенными полипами [11]. Мы выдвигаем гипотезу о том, что длительное время процедуры первоначально будет приводить к более высоким затратам на здравоохранение, но что это время-инвестиции вернутся в долгосрочной перспективе из-за большего числа R0-резекций и более низких показателей повторения с меньшей потребностью в повторных процедурах. Если действительно ОУР оказывается (рентабельным) эффективным в долгосрочной перспективе, бремя дополнительных колоноскопов и повторных процедур может быть предотвращено для пациентов в будущем. Важно устранить этот пробел в нынешних знаниях, особенно сейчас, когда широко используются программы скрининга, и обнаружение крупных аденом будет еще больше увеличиваться.
Таким образом, целью этого рандомизированного клинического испытания является оценка эффективности и экономической эффективности ОУР против ЭМИ как на коротких (т.е. на 6 месяцев), так и на долгосрочных (т.е. на 36 месяцев) при больших (> 20 мм) дистальных нестероидных аденомы.
Это рандомизированное клиническое исследование будет рандомизировать между ОУР и ЭМИ у пациентов с крупными дистальными нестебедренными колоректальными аденомами. В нем примут участие семнадцать голландских больниц, в том числе три академические и четырнадцать неакадемических больниц. Блок-схема конструкции испытания MATILDA показана на рисунке 1. Рис. 1Flowchart исследования дизайна испытания MATILDA
Соответствующая участвующая учащаяся группа состоит из взрослых пациентов с не-окутанным полипом размером более 20 мм в прямой кишке, сигмовидной или нисходящей ободочной кишке, обнаруженной во время скрининга, наблюдения или диагностической колоноскопии
Критерии включения: неплундуцированный полип размером более 20 мм в прямой кишке, сигмовидная или нисходящая ободочная кишка, обнаруженная во время колоноскопии
указание на эндоскопическое лечение
Письменное информированное согласие
Критерий исключения: подозрение на злокачественность, определяемое эндоскопическими данными (инвазивная картина Кудо, тип Хиросимы C) [12, 13] или доказанная злокачественность при биопсии
предварительная попытка эндоскопической резекции
наличие синхронной дистальной передовой карциномы, требующей хирургической резекции
риск превышает эффективность эндоскопического лечения, например, у пациентов с крайне низким общим состоянием или с очень короткой продолжительностью жизни
невозможность предоставить информированное согласие
Первоначальный набор пациентов будет выполняться местным координационным исследователем участвующего центра. Когда полип обнаруживается при колоноскопии индекса, которая соответствует критериям включения, критерии исключения будут проверяться. При наличии критериев исключения это будет регистрироваться в журнале проверки. В отсутствие критериев исключения местный координирующий следователь предоставит пациенту устную и письменную информацию об исследовании. У пациентов будет столько времени, сколько им нравится думать об участии, и у них будет возможность задать какие-либо вопросы об исследовании. После этого подписывается форма информированного согласия. В случае неучастия это будет записано в журнале скрининга (см. Рис.1). Независимая компьютерная рандомизация будет выполнена (Castor Electronic Data Capture (EDC), CIWIT b.v.) в соотношении 1: 1. Рандомизация будет стратифицирована размером полипа (20-30 мм, 31-40 мм,> 40 мм), локализацией (прямой кишкой, сигмоидом, нисходящей ободочной кишкой) и центром с использованием блоков размером 5 на блок. Из-за характера лечения ни пациенты, ни эндоскописты, участвующие в этом исследовании, не будут ослеплены.
График процедур исследования с результатами мер представлен в таблице 1. Таблица 1Программа процедур исследования
Результат колоректальной функции COREFO, колоректальный рак CRC, D дней, эндоскопическая резорбция эндоскопических слизистых оболочек, EQ-5D-5 L Измерения EuroQol-5 — 5 уровней, эндоскопическая подсекторальная эндоскопия ESD, ресурсы здравоохранения HCR, качество жизни QoL, M месяцев, W недели; * выполняется только тогда, когда рецидив обнаружен при 6-месячной колоноскопии; ** выполняются только в том случае, если рецидив обнаружен при колоноскопии 6 и 12 месяцев; *** выполняется только тогда, когда рецидив обнаружен на 6 и 12 и 18-месячной колоноскопии
Частота рецидивов при последующей колоноскопии через шесть месяцев. Это будет наблюдаться из резецированного остаточного заболевания или, если нет, из биопсий послепоэпиоптического рубца [18].
Радикальная (R0-) частота резекции. Это определяется как свободные вертикальные и боковые границы резекции при гистологии.
Воспринимаемое бремя и качество жизни (QoL) среди пациентов через 36 месяцев. Это будет оцениваться с использованием вопросников. Резюме исследуемого домена и тип вопросов можно найти в таблице 2. Короче говоря, тревожность рака толстой кишки измеряется в начале, через 4 дня и 4 недели после ОУР / ЭМИ, а после 6 и 36 месяцев последующей колоноскопии с использованием инструмент, первоначально разработанный и подтвержденный у пациентов с раком молочной железы, и впоследствии используемый для оценки восприятия пациентами риска колоректального рака [19, 20]. Бремя процедуры будет измерено на 4-й день после ОУР / ЭМИ и после 6-месячной последующей колоноскопии с использованием прибора, который оказался надежным и достоверным в предыдущих исследованиях 22. Функциональные жалобы будут измеряться в начале исследования, через 4 недели после ОУР / ЭМИ, а также после последующей колоноскопии на 36 месяцев с использованием инструмента «Эффект колоректальной функции» (COREFO) [24]. Качество жизни будет измеряться на исходном уровне через 4 дня и 4 недели после ЭМИ / ОУР после 6-месячной последующей колоноскопии, через 13 месяцев после ЭМИ / ОУР, а после 36-месячной последующей колоноскопии с использованием EQ- 5D-5L-инструмент [25]. EQ-5D, разработанный группой EuroQol, будет использоваться для расчета времени жизни, скорректированного по качеству (QALY), и состоит из двух частей: описательной системы EQ-5D и визуальной аналоговой шкалы EQ (EQ-VAS). EQ-VAS записывает самооценку здоровья участника на VAS с 0 (обозначается как «наихудшее воображаемое состояние здоровья») до 100 (обозначается «наилучшим возможным состоянием здоровья»). Описательная система EQ-5D состоит из пяти областей (например, мобильности, самообслуживания, обычных действий, боли / дискомфорта и тревоги / депрессии) и пяти уровней функционирования (то есть никаких проблем, небольших проблем, умеренных проблем, серьезных проблем или невозможности функционирования ). Анкеты будут отправляться цифровым для участвующих пациентов Castor EDC (CIWIT b.v.). Напоминание будет отправлено, когда участники не ответят. Пациенты, которые предпочитают заполнять бланки на бумаге, получат анкеты по почте. Табл. 2Patients воспринимается бремя и качество оценки жизни
Сокращения: ЦИК колоректального рака, N количество вопросов на предмет, VAS Visual Analogue Scale
Использование ресурсов здравоохранения и затраты на 36 месяцев. Данные об использовании здравоохранения будут собраны в форме электронного журнала для использованных инструментов, времени, необходимого для выполнения процедуры, приема в палату и / или интенсивной терапии, продолжительности пребывания в больнице (повторное) лечение или (длительного) пребывания в больнице для осложнений, анестезии и анестезии, материала и времени, необходимого для повторного лечения или (длительного) пребывания в больнице для повторного и хирургического направления. Эти данные будут использованы для расчета расходов на здравоохранение.
Хирургическая реферальная ставка на 36 месяцев. Это определяется как общее число пациентов, которые направляются на хирургическое лечение.
Долгосрочная частота рецидивов при последующей колоноскопии через 36 месяцев. Это будет наблюдаться из резецированного остаточного заболевания или, если не присутствующего, из биопсий послеполипеодного рубца.
Степень осложнений в течение 30 дней после лечения. Внутрипроцедурная перфорация определяется как условие, при котором брюшная полость видна из колоректального просвета во время процедуры из-за дефектов ткани в области ткани, что требует (1) (длительного) приема или (2) операции. Внутрипроцедурное кровотечение определяется как кровотечение, которое происходит во время процедуры, которая не контролируется электрокоагуляцией и / или гемолипированием, и которая требует (1) переливания или (2) прекращения эндоскопической резекции. Послепроцедурное кровотечение определяется как кровотечение в течение 30 дней после процедуры, что приводит к (1) новому представлению в больнице, (2) госпитализации или (3) повторной колоноскопии для получения гемостаза. Послепроцедурная перфорация определяется как перфорация в течение 30 дней после процедуры, которая обнаруживается после завершения процедуры, в течение которой перфорация не возникала, диагностировалась при болях в животе с фокальной защитой и повышении C-реактивного белка и / или лихорадки (T> 38,5 C) в сочетании со свободным воздухом в брюшной полости при брюшной компьютерной томографии. Послепроцедурный серозит определяется как боль в животе с фокальной защитой и повышение C-реактивного белка и / или лихорадки (T> 38,5 C) в течение 30 дней после процедуры, но без признаков перфорации (свободный воздух при абдоминальном CT-сканировании) и в отсутствие другого очага инфекции (мочевой, легочный и т. д.).
Доза и тип седативного эффекта, который должен быть дан, находятся на усмотрении эндоскописта и будут зарегистрированы. Все колоноскопии будут выполняться с помощью увеличительного видеоэндоскопа с высоким разрешением. В качестве жидкости для инъекций будет использоваться коллоидный раствор (такой как сукцинилированный желатин) и краситель, смесь с адреналином 1: 100.000 является необязательной. Цель этой инъекции состоит в том, чтобы поднять поражение от мышечного слоя и подчеркнуть плоскость удаления, чтобы было достигнуто широкое и глубокое удаление. Маркировка периферии полипа коагуляцией позволяет оптимизировать попытку en-bloc или R0-резекции. Затем ловушка проходит через канал и открывается вокруг поражения. Ловушка прижата к поражению и потянулась. Применяется прижигание, чтобы уменьшить поражение. Только тогда, когда резекция энблока невозможна, эндоскописту разрешается выполнять резекцию по частям (pEMR) как можно меньше. Количество экземпляров будет зарегистрировано. В случае pEMR будет проводиться вспомогательная терапия с опрокидыванием ловушкой с использованием принудительной коагуляции (ERBE VIO 300, 25 Вт) или лечение коагуляцией аргоновой плазмой (ERBE VIO 300; 60 Вт, 2,0 л / мин). Это будет применяться в коротких всплесках для коагуляции всего края участка полиэктомии. Любая оставшаяся ткань на полипектомическом участке также будет коагулирована. В случае ЭМ-блока, вспомогательная терапия с коагуляцией будет выполняться только тогда, когда подозреваемая ткань подозревается и должна быть зарегистрирована.2.ESD-arm
Доза и тип седативного эффекта, который должен быть дан, находятся на усмотрении эндоскописта и будут зарегистрированы. Все колоноскопии будут выполняться с помощью увеличительного видеоэндоскопа с высоким разрешением. В качестве жидкости для инъекций будет использоваться 0,9% солевой раствор или сукцинилированный желатин вместе с красителем. Окружной разрез будет сделан с помощью ESD-ножа. Надрез должен располагаться на расстоянии 2-5 мм вокруг границы полипа. Это связано с тем, что термический ущерб в противном случае затрудняет оценку гистологических полей резекции после резекции. Сначала выполняется полный или частичный разрез по окружности, а затем дальнейшее вскрытие выполняется после адекватного расположения поражения. Эндоскопист разрешает выполнять резекцию с использованием гибридного метода ESD (hESD) только в качестве метода эвакуации. Эта методика hESD состоит из кругового разреза вокруг поражения с частичной подготовкой в подслизистом слое, достаточной для захвата его ловушкой в одной части. Адаптивная терапия с опрокидыванием ловушкой с использованием принудительной коагуляции (ERBE VIO 300, 25 Вт) или лечение коагуляцией аргоновой плазмой (ERBE VIO 300, 60 Вт, 2,0 л / мин) будет выполняться только тогда, когда остаточная ткань в подозреваемых и должна быть зарегистрировано.3.
Для обеих процедур противоположная толстая стенка участка резекции будет отмечена чернилами Индии в случае, если аденома расположена в сигмовидной или нисходящей ободочной кишке, чтобы обеспечить обнаружение следов после полипектомии во время наблюдения.
Тем не менее, для обеих процедур будут регистрироваться следующие события, которые считаются стандартными. В случае внутрипроцедурной перфорации, это будет обрабатываться с помощью клипов. В случае незначительного кровотечения из небольшого сосуда для гемостаза будет использоваться контактная коагуляция с наконечником ножа или коагуляция с помощью гемостатических щипцов. В случаях сильного кровотечения из большого сосуда или артерии, гемостатические щипцы будут использоваться для гемостаза. Если пульсация большого сосуда открыта в пределах резекционной раны, возможно отсечение может быть использовано для предотвращения отсроченного кровотечения. Если требуется ночной прием, это будет зарегистрировано, включая мотивацию.
Резецированный образец будет прикреплен к парафину, каучуку или пробирке таким образом, чтобы слизистая оболочка, окружающая поражение, была равномерно сплющена и поверхность слизистой оболочки могла наблюдаться, если фрагментация в результате частичной резекции не мешает этому. Чтобы предотвратить аутолиз после резекции, образец необходимо зафиксировать как можно быстрее. Чтобы предотвратить высыхание, он будет пропитан раствором формалина. После этого эндоскопист должен надлежащим образом отображать образец, чтобы свести к минимуму разницу между образцом и клиническими изображениями, и можно оценить размер опухоли образца. Эндоскописты предоставят патологоанатому документацию (пояснительный текст), чтобы можно было точно передать основную информацию о предоперационной диагностике, месте и морфологии поражения, а также размер опухоли.
Гистологическая диагностика опухолей проводится в соответствии с венской классификацией желудочно-кишечной неоплазии [26]. Оценки гистологического типа и резекции опухоли в мм (горизонтальной и вертикальной) поражения будут оценены. Неполная (R1) резекция определяется как инфильтрация по диплазии полей и / или если инфильтрация не может быть определена из-за артефактов коагуляции, как при частичной резекции.
Последующая колоноскопия проводится через 6 и 36 месяцев после процедуры для всех пациентов. Штамм после полипэктомии проверяется на наличие остаточного заболевания. В случае макроскопической остаточной болезни это резецируется и отправляется на патологию. Если нет, три биопсии шрама будут взяты. Если после 6-месячной колоноскопии не будет обнаружено повторения, следующая колоноскопия будет планироваться через 36 месяцев. Только если рецидив обнаружен при 6-месячной колоноскопии, следующая последующая колоноскопия будет планироваться через 6 месяцев (T = 12 месяцев). Это повторяется до тех пор, пока не будет обнаружено повторение с максимум тремя попытками эндоскопической резекции до направления к хирургу. Продолжительность последующих колоноскопов будет зарегистрирована на все временные точки, измеренная от введения объема до тех пор, пока эндоскопист не завершит окончательную проверку послеполептомического шрама (включая биопсию и / или резекцию остаточного заболевания).
Исследователи будут информировать об этом предметы и обзор аккредитованной комиссии по медицинской этике, если что-либо произойдет, на основании чего, по-видимому, недостатки участия могут быть значительно выше, чем это было предусмотрено заранее. Исследование будет приостановлено в ожидании дальнейшего рассмотрения аккредитованным комитетом по медицинской этике, за исключением случаев, когда приостановление будет угрожать здоровью субъектов. Следователи будут следить за тем, чтобы все предметы были информированы.
Управление данными этого исследования будет проводиться Нидерландской комплексной организацией по вопросам рака (IKNL). Качество ввода данных будет обеспечено посредством электронной медицинской записи, в которой создаются сообщения о достоверности для пользователей. Таким образом, диспетчерам данных будет показано сообщение, когда что-то неправильно заполнено (например: дата в прошлом или в будущем, ненадежный низкий или высокий возраст пациента). Кроме того, проведение испытания MATILDA будет контролироваться посредством мониторинга на месте. Посещение монитора инициации будет запланировано для всех участвующих центров в начале периода включения. Во-вторых, каждый центр будет посещать независимый монитор после первых пяти включенных пациентов и будет проверен на изъятие информированного согласия, проверка исходных данных, правильно ли соблюдаются критерии включения и исключения и правильно ли сообщаются SAE. Мониторинг на месте позже в процессе будет выполнен, если это необходимо. Таким образом, на протяжении всего исследования будет обеспечено высокое качество.
Медицинский этический комитет УМЦ Утрехт рассмотрел исследование в соответствии с Законом Нидерландов о медицинских исследованиях, связанных с деятельностью человека (ВМО) и другими применимыми европейскими нормами, и дал положительное заключение. Кроме того, этот протокол исследования был рецензирован внешними рецензентами из Нидерландского онкологического общества (KWF Kankerbestrijding), являющегося спонсором этого исследования.
Размер выборки рассчитывается для частоты повторения первичного результата в 6 месяцев. Размер выборки для частоты рецидивов рассчитывается на основе предположения, что частота рецидивов составляет 2% в группе ОУР и 12% в группе ЭМИ [8, 10, 16]. При мощности 80% и двусторонней α 0,05 общее количество нуждающихся пациентов составляет 198. Для коррекции пациентов, потерявших до следующего (7%), будет включено окончательное общее количество 212 пациентов; 106 пациентов в каждой руке.