Ларингеальная маска что это
Техника установки классической ларингеальной маски
Анализ изложенных выше данных показывает, что использование ларингеальной маски, как средства обеспечения проходимости дыхательных путей по времени исполнения манипуляции и успешности первой попытки превышает средние показатели, типичные для оротрахеальной интубации, особенно в затрудненных условиях.
При этом ларингеальная маска не является абсолютной защитой от аспирации рвотных масс в дыхательные пути, подобно эндотрахеальной трубке, но позволяет осуществить впоследствии полноценную эндотрахеальную интубацию через установленную ларингеальную маску.
Ларингеальная маска позволяет осуществить восстановление проходимости дыхательных путей и последующую полноценную вентиляцию даже в тех случаях, когда проведение эндотрахеальной интубации невозможно по какой-либо причине.
Заключение:
На основании вышеуказанного, представляется целесообразным включить в комплектацию наряду с Combitube® и наборами для эндотрахеальной интубации и крикоконикотомии для линейных бригад минимум две ларингеальные маски (например, размеров 2 и 4 – для взрослых и детей), в комплектацию педиатрических бригад – с 1 по 3 номера, а в комплектацию специализированных бригад интенсивной терапии и реанимационных – все пять типоразмеров.
Наличие такого арсенала средств экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей позволит максимально полно и качественно обеспечивать скорую и неотложную медицинскую помощь пациентам в критических состояниях в соответствии с самыми современными требованиями общемировой практики экстренной медицины.
Постановка ларингеальной маски
Ларингеальная маска (рис. 24.19-4) состоит из эластичной масочки с уплотняющей манжеткой (которая после надлежащего введения прикрывает вход в гортань), соединенной с трубкой большого диаметра, заканчивающейся переходником стандартного диаметра (можно его непосредственно подключить к вентиляционному мешку).
Введение ларингеальной маски является альтернативой процедурой к интубации трахеи (показания →разд. 24.19.1) для лиц, не имеющих опыта в выполнении интубации или в случае, если нет возможности выполнить интубацию трахеи в связи с так называемыми трудными дыхательными путями.
1. Безусловные: невозможно открыть рот пациента, полная непроходимость дыхательных путей.
2. Условные: повышенный риск аспирации, подозрение анатомической патологии или обнаруженная патология в области надгортанника, необходимость проведения вентиляции с высокими значениями давления в дыхательных путях (только маска типа ProSeal обеспечивает эффективную вентиляцию при давлении >20 см H 2 O).
Гипоксия пациента (возникающая в связи с удлинением времени операции), аспирации желудочного содержимого (ларингеальная маска не полностью защищает от аспирации, но риск аспирации гораздо меньше, чем при использовании трубок ротовых и назальных воздуховодов), раздражение окружающих тканей, тошнота и рвота (после удаления ларингеальной маски), травма и паралич нервов в результате компрессии тканей манжетой маски.
1. Ларингеальная маска необходимого размера (подбирают в зависимости от рассчитанной массы тела пациента; в случае пациентов с пограничной массой тела выберите маску большего размера).
1) проверьте герметичность манжеты ларингеальной маски;
2) расположите ларингеальную маску на плоской поверхности или в специальной форме, прижмите пальцами манжету и полностью удалите из нее воздух шприцом через порт;
3) нанесите анестезирующий гель на ларингеальную маску исключительно на «тыльной» стороне — контактирующей с задней стенкой глотки.
2. Шприц 50 мл для наполнения манжеты маски.
3. Анестезирующий гель
4. Механический аспиратор и катетеры для аспирации выделений.
7. Если это возможно, «под рукой» должен быть доступным набор для интубации трахеи и коникотомии.
1. Получите информированное добровольное согласие у пациента (если это возможно).
2. Положение больного на спине, голова строго в продольной оси тела, слегка поднимите заднюю часть головы и уложите её на свернутую подкладку (≈3–5 см), разогните голову немного назад (нижнюю челюсть вверх).
3. Удалите зубные протезы, при необходимости отсосите выделения (содержимое) из полости рта и горла.
4. При необходимости, используйте аналгоседацию (как при интубации трахеи) — операцию не следует выполнять у пациента с сохранёнными рефлексами задней части глотки.
5. Оксигенация: перед началом процедуры следует дать пациенту 100 % кислород для дыхания, после обеспечения аналгоседации дополняйте дыхание с помощью мешка Амбу с маской, вентиляцию выполнять 100 % кислородом.
1. Откройте рот пациента пальцами одной руки по «методу ножниц»: скрещёнными большим и указательным пальцам опереться в зубы (у беззубых пациентов — в десны) нижней и верхней челюсти, а затем раскройте рот пациента.
2. Ларингеальную маску удерживайте в другой руке, как авторучку, в месте соединения маски с трубкой (рис. 24.19-5).
3. Введите маску в рот пациента и, прижимая её к твёрдому нёбу продвигайте вниз к глотке, проталкивая указательным пальцем. Продвижение маски по твердому нёбу препятствует завороту её кончика и, в некоторой степени также, зацеплению за язык. Продвигайте маску вглубь глотки, пока не почувствуете сопротивление. Правильно введенная маска должна полностью находится за языком. Примечание: в случае ларингеальной маски жесткой конструкции, как правило, не нужно вводить пальцы в рот пациента. Маску продвигаем вниз, удерживая ее за конец.
4. Заполните манжету маски соответствующим количеством воздуха (эта информация обычно напечатана на ларингеальной маске).
5. Подтвердите правильное положение ларингеальной маски, аускультируя грудную клетку пациента. Кроме того, показана качественная или количественная оценка содержания СО 2 в выдыхаемом через трубку воздухе. Убедитесь, что трубка находится по серединной линии тела пациента.
6. Убедитесь, что высокие показатели давления в дыхательных путях не приводят к утечке дыхательной смеси вокруг маски. Если да, то дополнительное введение нескольких миллилитров воздуха в манжету маски может устранить утечку. Если утечка не устранена, удалите маску, и после оксигенации пациента введите маску на один размер больше.
Ларингиальная маска (ЛМ) – была разработана в 1981 г доктором А. Брейном (Лондон) как альтернатива лицевой маски; представляет собой гибкую трубку, прикрепленной к раздуваемой манжетке, которая проводится в гортаноглотку и поверх гортани. При раздувании манжеты вокруг трахеи создается герметизм, что предотвращает аспирацию.
В ряде случаев при интубации трахеи возникают технические трудности, которые могут быть связаны, как с анатомическим особенностями, так с особенностями оперативного вмешательства.
В ряде случаев ЛМ используется как дополнение в ситуации «не могу интубировать, могу вентилировать», к примеру, в случае проведения крикотиреоидотомии. В данной ситуации ларингеальная маска может позволить выиграть время за счет проведения вспомогательной вентиляции кислородом.
Интубирующая ларингеальная маска достаточно проста в использовании и облегчает интубацию, которую можно выполнить менее чем за минуту.
При тяжелых травмах (повреждение шейного отдела позвоночника), когда имели место определенные трудности с проходимостью дыхательных путей применение ЛМ врачами неотложной помощи было высокоэффективным.
Таким образом, установка ЛМ является технически достаточно простым и эффективным вмешательством в случая «трудной интубации».
К сожалению и у данной методики существуют свои ограничения и осложнения. В частности длительность стояния ЛМ не должна превышать 4-х часов. Надо отметить, что установка ЛМ не означает окончательного контроля над дыхательными путями, кроме этого использование ларингеальной маски никогда не должно приводить к отсрочке крикотиреоидотомии, если она нужна и имеются достаточные технические навыки ее выполнения.
В неотложных условиях ларингеальная маска противопоказана у пациентов, которые не находятся в глубокой седации. Раздражение дыхательных путей, вызываемое введением ларингеальной маски, находящемуся в полубессознательном состоянии пациенту, может усугубить повреждение шейного отдела позвоночника и внутричерепную гипертензию.
Требуется соблюдение осторожности в условиях тяжелой травмы лицевого скелета или глотки, чтобы не ухудшить повреждение. У пациентов с постоянным снижением податливости легких вследствие травмы груди может произойти просачивание вокруг манжетки.
Установка ларингеальной маски
, DO. MHA, Harbor-UCLA Medical Center
Ларингеальная маска (LMA) является часто используемым надъязычным воздуховодом. Лерингеальная маска (LMA) представляет собой перорально вводимый надъязычный воздуховод с маской и манжетой на одном конце, которая низким давлением создаёт герметизацию вокруг входа в гортань. LMA-вентиляция (вентиляция с помощью ларингеальной маски) имеет ряд преимуществ перед другими методами.
В отличие от эндотрахеальных трубок, ларингеальные маски можно успешно устанавливать вслепую даже неопытными операторами.
Некоторые доступные виды ларингеальных масок позволяют ввести эндотрахеальную трубку (ларингеальная маска для интубации) или зонд для желудочной декомпрессии. Некоторые из них имеют фиксированную, анатомически правильную форму, что дополнительно оптимизирует простоту введения. В некоторых новых моделях масок надувная манжета заменена на манжету с гелевым наполнителем, который герметизирует дыхательный контур.
Показания к использованию ларингеальной маски
Апноэ, тяжелая дыхательная недостаточность или надвигающаяся остановка дыхания, при которой эндотрахеальная интубация не может быть выполнена
В некоторых случаях элективная анестезия
ЛМ полезны в ситуациях, когда вентиляция мешком Амбу затруднена :
Пациенты с тяжелой деформацией лица (травматической или естественной), густой бородой или другими факторами, мешающими герметичности наложения маски
Противопоказания к постановке ларингеальной маски
Нет никаких медицинских противопоказаний для оказания ИВЛ пациенту, однако юридическое противопоказание (распоряжение об отказе от реанимации или специфические предварительные медицинские указания) может иметь законную силу.
Максимальное расстояние между резцами при открывании рта
Полная обструкция верхних дыхательных путей (в этом случае показано хирургическое восстановление проходимости дыхательных путей)
Повышенный риск регургитации: Длительная предварительная вентиляция мешком Амбу в анамнезе, ожирение, срок беременности > 10 недель, пациенты, которые не воздерживались от приема пищи или имеют проблемы с верхними отделами желудочно-кишечного тракта (например, предшествующее хирургическое вмешательство, кровотечение, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь). В чрезвычайных ситуациях использование ларингеальной маски может продолжаться даже при наличии этих относительных противопоказаний.
Необходимость в вентиляции с обеспечением высокого давления (более плотное прилегание эндотрахеальной трубки или специальная конструкция LMA с более плотным прилеганием необходимы для пациентов с избыточным сопротивлением дыхательных путей в подгортанном пространстве или легких)
Осложнения при накладывании ларингеальной маски
Отек языка из-за длительного размещения или избыточного давления баллона
Травма зубов или ротоглотки при введении
Оборудование для постановеи ларингеальной маски
Перчатки, маска, халат и средства защиты для глаз (т.е. универсальные меры предосторожности)
Шприц от 30 до 60 мл
Стерильный водорастворимый увлажнитель или гель с анестетиком
Гортанные дыхательные маски (laryngeal mask airways)
Источник кислорода (100% кислорода, 15 л/минуту)
Всасывающий аппарат для очистки глотки по мере необходимости
Пульсоксиметр, капнометр (монитор концентрации углекислого газа в конце спокойного выдоха) и соответствующие датчики
Дополнительные соображения касательно использования ларингеальной маски
Надувная манжета вокруг края маски образует зону низкого давления вокруг входа в гортань, что обеспечивает вентиляцию с положительным давлением.
Чтобы предотвратить выход воздуха при неплотном прилегании и вызвать инсуффляцию желудка, используйте вместе с ларингеальной маской искусственную вентиляцию легких с режимом подачи кислорода (газа) низкого давления.
Если при этом не соблюдается герметичность, следует несколько снизить давление в манжете. Если это не помогло, следует попробовать маску большего размера. Чрезмерное давление в манжете усугубит плохое уплотнение.
Ларингеальные маски не защищают дыхательные пути от аспирации. Тем не менее некоторые типы ларингеальных масок (LMA) имеют более уплотненную манжету, что позволяет добиться лучшей герметичности ее прилегания, а также порты для введения желудочных трубок для декомпрессии.
Соответствующая анатомия для ларингеальной маски
Расположение уха на одном уровне с яремной выемкой грудины позволяет открыть верхние дыхательные пути и зафиксировать наилучшее положение для обзора дыхательных путей, если необходима эндотрахеальная интубация.
Степень подъема головы, которая наилучшим образом выравнивает ухо и яремную вырезку грудины, варьируется (например, отсутствует у детей с большими затылками, увеличена у пациентов с ожирением).
Положение при применении ларингеальной маски
Оптимальным положением пациента при установке LMA является принюхивающееся положение.
Оператор может стать в головной части носилок.
Ассистент может стоять сбоку.
Положение для интубации (позиция человека, нюхающего утренний воздух: голова согнута кпереди за счет сгибания в шейно-грудном отделе и разогнута кзади в атлантоокципитальном суставе) используется только при отсутствии травмы шейного отдела позвоночника
Положите пациента на спину на носилки.
Поместите сложенные полотенца или другие материалы под голову, шею и плечи, сгибая шею и поднимая голову до тех пор, пока наружный слуховой проход не будет лежать в той же горизонтальной плоскости, что и яремная впадина. Затем наклоните голову так, чтобы лицо выровнялось на параллельной горизонтальной плоскости; эта вторая плоскость будет выше первой. Пациентам, страдающим ожирением, может потребоваться несколько свернутых полотенец или специальный подголовник, чтобы приподнять плечи и шею на достаточную высоту (см. рисунок Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей Вентиляция легких с помощью ларингеальной маски (LMA) является методом оказания скорой помощи пациентам без сознания или без рвотного рефлекса и технически легче выполнима, чем применение большинства. Прочитайте дополнительные сведения ).
Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей
A: Голова пациента расположена на носилках; дыхательные пути сужены. B: расположение пациента в позиции человека, нюхающего утренний воздух, ухо и яремная ямка выровнены, пациент расположен лицом к потолку, что позволяет открыть дыхательные пути. По материалам Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.
Если предполагается возможное повреждение шейного отдела позвоночника:
Ларингеальные маски с анатомическим контуром могут быть наложены без каких-либо манипуляций с шеей или необходимости введения пальцев в ротовую полость. Они могут вызывать сдавление шейного отдела позвоночника сзади, однако в целом, считаются безопасными для пациентов с повреждениями, вызывающими нестабильность шейного отдела позвоночника.
Пошаговое описание методики
Не допускайте пробуждения пациента во время введения надгортанных или эндотрахеальных дыхательных трубок и в процессе проведения вентиляции. При необходимости следует предотвратить пробуждение или рвотные движения пациента (с помощью повторных доз сукцинилхолина или парализующих препаратов длительного действия) или удалить или заменить дыхательную трубку в соответствии с клиническими показаниями.
Выберите соответствующий размер ларингеальной маски и отметьте максимальный объем наполнения манжеты. Размер и максимальный объем наполнения обычно печатаются на боковой поверхности трубки. Как правило, размер №4 подходит для взрослых с весом 50–70 кг, а размер № 5 – для взрослых с весом 70–100 кг.
Надуйте и сдуйте манжету, чтобы проверить ее объем и убедиться в герметичности.
Когда манжета полностью спущена, нанесите небольшое количество стерильного водорастворимой смазки на заднюю поверхность дистальной части маски и манжеты.
Если возможно, предварительно оксигенируйте пациента с помощью мешка Амбу.
Разогните шею пациента и поднимите его подбородок, по мере необходимости, когда вводите трубку, поддерживайте ручное противодавление на затылке.
Вводите трубку в ротовую полость так, чтобы отверстие маски было обращено кпереди. Стандартный подход состоит в том, чтобы вручную продвигать маску вдоль неба и далее в горло, проталкивая указательным или любым длинным пальцем (или большим пальцем), помещенным в V-образную выемку в месте, где трубка прикрепляется к маске. Продвигайте трубку по направлению к голове так, чтобы смазанная задняя поверхность маски следовала по изгибам твердого и мягкого неба. Маска должна входить в гортаноглотку вдоль задней стенки, чтобы избежать отклонения и возможного обструкции надгортанника. На надлежащем расстоянии от места введения (что подтверждается маркировкой на трубке), маска будет перекрывать гортанное отверстие, а конец маски будет встречать (в пищеводном отверстии) окончательное сопротивление дальнейшему введению (см. Рисунок Ларингеальная маска Гортанные дыхательные маски (laryngea mask airways LMA) Если после освобождения дыхательных путей не возникает спонтанный вдох, а дыхательные устройства не доступны, начинают искусственное дыхание (рот-в-маску или рот-в-барьерное устройство); вентиляция. Прочитайте дополнительные сведения ).
Перед накачиванием манжеты уберите руку с трубки
Надуйте манжету. Используйте половину рекомендуемого максимального объема манжеты. Когда маска разместится на областью голосовой щели, трубка будет выступать на 1–2 см изо рта.
Соедините клапан мешка Амбу с трубкой.
Начните вентиляцию (8–10 вдохов/минуту, каждая по 500 мл и длится около 1 секунды).
Оцените вентиляцию легких с помощью аускультации и подъема грудной клетки.
Проверьте парциальное давление диоксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха, чтобы подтвердить корректное размещение.
Зафиксируйте должным образом трубку на месте.
Гортанные дыхательные маски (laryngea mask airways LMA)
Ларингеальна маска представляет собой трубку с надувной манжетой, которая вставляется в ротоглотку. A: Сдутая манжета вводится в рот. B: Указательным пальцем манжету направляют в место над гортанью. C: После установки манжету надувают.
В некоторых новых манжетах используется гель, который обеспечивает дыхательный контур не хуже надуваемой манжеты.
Предупреждения и распространенные ошибки при использовании ларингеальной маски
Не допускайте пробуждения пациента во время введения надгортанных или эндотрахеальных дыхательных трубок и в процессе проведения вентиляции. При необходимости следует предотвратить пробуждение или рвотные движения пациента (с помощью повторных доз сукцинилхолина или парализующих препаратов длительного действия) или удалить или заменить дыхательную трубку в соответствии с клиническими показаниями.
Не перераздувайте манжету. Как правило, начинают с половины максимального объема манжеты и корректируют его по мере необходимости.
Советы и рекомендации по использованию ларингеальной маски
Для улучшения затрудненной или несоответствующей вентиляции легких с помощью ларингеальной маски:
Отрегулируйте объем манжеты. Примерьте как меньшие, так и большие объемы (плохая герметизация манжеты может быть вызвана либо слишком малым, либо слишком большим объемом манжеты).
Отрегулируйте положение пациента во время выполнения искусственной вентиляции легких мешком Амбу для ее облегчения.
Попробуйте использовать оптимальное положение для интубации – позицию человека, нюхающего утренний воздух: шея согнута к груди, нижняя челюсть выдвинута или поднят подбородок.
Выполните прием «вверх-вниз». Выведите трубку ларингеальной маски на 5–6 см, не сдавливая при этом манжету, а затем снова введите, чтобы высвободить надгортанник, застрявший под манжетой или внутри маски.
Поверните ларингеальную маску глубже в гортаноглотку и поднимите ручку кверху.
Вытрите манжету и снимите ларингеальную маску. Затем проводится следующее введение ларингеальной маски с использованием либо такой же самой маски, либо маски большего размера.
Рассмотрите возможность использования других дыхательных трубок, таких как ларингеальная маска для интубации, ларингеальная трубка King, эндотрахеальная интубация или хирургические способы интубации дыхательных путей.
Ларингеальная маска
Ларингеальная маска – решение проблемы обеспечения проходимости дыхательных путей в практике СМП
Обеспечение адекватной проходимости дыхательных путей – несомненно, одна из ключевых проблем оказания экстренной помощи больным с критическими состояниями.
В структуре классической «азбуки Сафара», являющейся общепринятым алгоритмом оказания реанимационной помощи мероприятиям по обеспечению адекватной проходимости дыхательных путей отводится первое место [1].
Однако, если часть мероприятий (запрокидывание головы, «тройной прием Сафара», очистка полости рта, введение воздуховода) реализуема работником СМП любой квалификации и опыта, то интубация трахеи, являющаяся, несомненно, наиболее надежным методом обеспечения проходимости дыхательных путей и защиты от аспирации рвотными массами, требует специальных навыков, подкрепленных практическим опытом, которым обладают не все сотрудники СМП.
Также нерешенной в свете оказания помощи на догоспитальном этапе является проблема «трудной интубации». Материалы конфиденциального опроса анестезиологов в Великобритании выявили, что примерно треть анестезиологической летальности была обусловлена именно неудачными попытками интубации трахеи. Этот опросник в основном был посвящен общехирургическим случаям и при этом встречаемость трудной интубации была определена как 1:2303. В акушерстве частота гораздо выше и расценивается как 1:300. Подобный конфиденциальный опросник, посвященный материнской летальности в Великобритании за период с 1973 по 1984 годы выявил, что до 41% материнских смертей, связанных с анестезией, могут быть прямо связаны с трудностями интубации трахеи [2, 3]. И такие данные были получены среди профессиональных анестезиологов – т.е. среди людей, рутинно выполняющих несколько эндотрахеальных интубаций в день! Естественно, что среди обладающих несравненно меньшей практикой врачей и фельдшеров СМП проблем с проведением эндотрахеальной интубации можно ожидать в существенно большем проценте случаев. Кроме того, даже высокая степень профессиональной подготовки не позволяет осуществить эндотрахеальную интубацию в случае анатомических проблем в строении лицевого черепа и орофарингеальных структур.
Американской ассоциацией анестезиологов (ASA) разработаны специальные протоколы, алгоритмизирующие действие персонала в случае трудной интубации [4,5]. Данные рекомендации не адаптированы для ограниченных условий догоспитального этапа, соответственно, большинство пунктов являются заведомо нереализуемыми (вызов другого анестезиолога, использование фибробронхоскопа, применение светящегося проводника и т.д.). Практически, в настоящий момент у врача СМП есть только одна альтернатива в случае неудачной интубации – крикотирео- или трахеостомия.
Из современных альтернативных (нехирургических) средств обеспечения проходимости дыхательных путей для нужд и возможностей догоспитальной помощи в условиях СМП наиболее пригодны комбинированный пищеводотрахеальный воздуховод (Combitube® фирмы Kendall и аналогичные изделия) и ларингеальная маска.
Использованию пищеводотрахеального воздуховода в практике СМП в свое время было уделено внимание [6], а вот ларингеальная маска в отечественных публикациях не рассматривалась, несмотря на то, что, в европейской практике [10] ларингеальная маска внедрена в оснащение медицинских и парамедицинских бригад как альтернатива лицевой маске и оральным и назальным воздуховодам.
Преимущества ларингеальной маски:
Анализ изложенных выше данных показывает, что использование ларингеальной маски, как средства обеспечения проходимости дыхательных путей по времени исполнения манипуляции и успешности первой попытки превышает средние показатели, типичные для оротрахеальной интубации, особенно в затрудненных условиях.
При этом ларингеальная маска не является абсолютной защитой от аспирации рвотных масс в дыхательные пути, подобно эндотрахеальной трубке, но позволяет осуществить впоследствии полноценную эндотрахеальную интубацию через установленную ларингеальную маску.
Ларингеальная маска позволяет осуществить восстановление проходимости дыхательных путей и последующую полноценную вентиляцию даже в тех случаях, когда проведение эндотрахеальной интубации невозможно по какой-либо причине.
Заключение:
На основании вышеуказанного, представляется целесообразным включить в комплектацию наряду с Combitube® и наборами для эндотрахеальной интубации и крикоконикотомии для линейных бригад минимум две ларингеальные маски (например, размеров 2 и 4 – для взрослых и детей), в комплектацию педиатрических бригад – с 1 по 3 номера, а в комплектацию специализированных бригад интенсивной терапии и реанимационных – все пять типоразмеров.
Наличие такого арсенала средств экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей позволит максимально полно и качественно обеспечивать скорую и неотложную медицинскую помощь пациентам в критических состояниях в соответствии с самыми современными требованиями общемировой практики экстренной медицины.