Латентные признаки что это
Патопсихологическая оценка нарушений мышления
Патопсихологическое исследование и анализ нарушений мышления зачастую является важным параметров в диагностическом процессе. Это связано с тем, что многие расстройства мышления, в частности, шизофренического спектра, более явно проявляются в момент психологического обследования, чем при интервьюировании пациента. Это относится к таким симптомам как: соскальзывание, разорванность, разноплановость мышления, опора на латентные признаки и др.
Основными методами исследования мышления являются тесты на классификацию, исключение, силлогизмы, аналогии, обобщение, ассоциативный эксперимент, проблема Эверье, пиктограмма.
Методика классификации понятий включает в себя предложение испытуемому классифицировать карточки с изображением животных, растений и предметов. Предлагается разложить карточки на группы так, чтобы они содержали однородные предметы и могли быть названы обобщающим словом. Затем в случае необходимости предлагается укрупнить группы.
Оценивается:
Конкретное мышление — определяется в случаях, когда испытуемый объединяет предметы в конкретные ситуационные группы (например, пальто со шкафом, «потому, что пальто висит в шкафу»).
Склонность к детализации — определяется в случаях, когда испытуемый выделяет дробные группы (например, «одежда домашняя и одежда на выход», «корнеплоды и некорнеплоды»).
Опора в мышлении на латентные признаки — определяется в случаях, когда в классификации делается упор на малоактуальных» скрытых признаков понятий (например, в одну группу объединяются автобус и медведь потому, что оба «склонны к плавному началу движения»).
Так, конкретность мышления может подтверждать наличие органически обусловленных психических расстройств, склонность к излишней детализации — эпилептический характер ассоциативных нарушений, опора мышления на латентные признаки — на нарушения мышления шизофренического спектра.
Для оценки способности разграничивать разнородные понятия используется методика исключение понятий. Испытуемому предлагается из четырех предметов или из пяти слов исключить один предмет или слово, которые не подходят к остальным, сходным родовым понятием. Анализ методики сходен с методикой классификации понятий.
Стимульный материал к методике исключение понятий
Методика выделение существенных признаков позволяет судить о качестве понимания испытуемым главных и второстепенных признаков предметов и явлений. Процедура ее заключается в отборе испытуемым двух слов (признаков) предмета или явления, расположенных в скобке и относящихся к понятию, расположенному за скобками.
Стимульный материал к методике выделение существенных признаков
Одним из наиболее информативных для оценки качественной специфики мышления относится ассоциативный эксперимент. Испытуемому предлагается привести первую пришедшую на ум ассоциацию-на стимульные слова.
Ассоциативный эксперимент
хлеб_________________
лампа______________
пение______________
колесо______________
красота _____________
война_________________
воздух______________
Регистрируются:
Выделяют общеконкретные, индивидуально-конкретные, абстрактные, ориентировочные, созвучные, экстрасигнальные, междометные, персеверирующие, эхолалические и атактические ответы.
Для оценки целенаправленности мышления используется проблема Эверье. Испытуемому предлагается проанализировать следующий отрывок текста:
Существуют различные взгляды на ценность жизни. Одни считают ее благом, другие—злом. Было бы правильнее держаться середины, потому что, с одной стороны, жизнь приносит нам меньше счастья, чем мы желали бы сами себе, с другой стороны, — ниспосылаемые нам несчастья всегда меньше того несчастья, которого нам желают в душе другие люди. Вот это-то равновесие и делает жизнь вполне выносимый, вернее, до известной степени справедливой.
Наиболее ярко особенности нарушений мышления могут быть выявлены с помощью анализа пиктограмм, которые позволяют судить о характере ассоциаций испытуемого.
В этом проективном тесте оценивается:
Заключения по тесту отражают особенности ассоциативной деятельности и выражаются следующими типичными словосочетаниями:
При органических поражениях головного мозга — чрезмерная стереотипия, упорядоченность, аккуратность в изображениях и четкое нумерование рисунков, их низкая дифференцированность, незавершенность линий, подчеркивание, обрамление изображений.
При шизофрении доминируют абстрактные образы, возможна стереотипия, но не за счет человеческих фигур, буквенное изображение и геометрические фигур, а также атипичное (несимметричное, негармоничное) расположение рисунков на листе.
Что такое вялотекущая шизофрения: причины, признаки, лечение?
Шизофрения принимает различные формы. Это одно из самых сложных заболеваний в психиатрии, точные причины которого установить почти невозможно. Она может развиваться в течение десятилетий или привести к госпитализации за несколько недель. Вялотекущая шизофрения, или малопрогредиентная, относится к первому типу. Она прогрессирует медленно и незаметно для больного, что нередко приводит к слишком позднему выявлению болезни. В статье рассмотрим основные признаки, причины, формы и способы лечения вялотекущей шизофрении.
В этой статье
Основные особенности
В России диагноз «шизофрения» ставится 370 пациентам на 100 тыс. жителей страны. В среднем это составляет от 0,5 до 1% от всей популяции. Вялотекущая форма наблюдается примерно у 16,9-20,4% всех больных-шизофреников. Причем зачастую она выявляется на поздних стадиях, так как на начальных сопровождается малым количеством невыраженных симптомов.
На конечном этапе болезнь редко приводит к тяжелым последствиям. Чаще всего наблюдаются такие осложнения, как аффективные нарушения, обсессивно-компульсивное расстройство, фобии, компульсивное поведение, неврозы и пр.
В МКБ 10 такой патологии, как вялотекущая шизофрения, не существует. Обычно ее включают в группу шизотипических расстройств (F21). При этом изучается она очень давно. Первые данные о ней появились в работах Э. Блейлера в 1896 году, который называл ее «легкой формой гебефрении». В 1902 году В.П. Сербский, описывая симптомы шизофрении, которую сегодня называют вялотекущей, использовал формулировку «вялотекущее раннее слабоумие».
В 1933 году данную форму заболевания стали применять в ходе дифференциальной диагностики детских видов шизофрении. В частности, подобной практикой занималась советский психиатр Г.Е. Сухарева. Только в 1955 году Р.А. Наджарова описала симптоматику вялотекущей шизофрении именно под таким названием. В 1969 году ее работу дополнил профессор А.В. Снежневский.
После этого описываемая болезнь стала использоваться в качестве полноценного диагноза. Сегодня психиатры, исходя из конкретного случая, используют для описания патологии названия «вялотекущая шизофрения» или «шизотипическое расстройство».
Причины
Основная причина любой формы шизофрении — нарушения в головном мозге, когда происходит неправильный обмен нейромедиаторов, обеспечивающих связи между нейронами — мозговыми клетками. Факторов же, которые могут спровоцировать подобные нарушения, много.
Обычно речь идет о наследственности. Однако генетическая предрасположенность полностью не может объяснить эту патологию, так как у 10% больных нет в роду людей с психическим расстройствами. В числе других провоцирующих факторов:
Это основные факторы. Также к нарушениям в головном мозге могут привести механические травмы. В клинической практике психиатров есть случаи, когда признаки шизофрении начинали проявляться спустя 5 или даже 10 лет после травмирования.
Стадии
Вялотекущая шизофрения может быть непрерывной и приступообразной. Но зачастую встречается первый тип протекания патологии, которая проходит три степени развития:
Выявить патологию на начальной стадии сложно, что приводит к ее прогрессированию и непредсказуемости конечного результата.
Симптомы
Симптомы и признаки вялотекущей шизофрении определяются ее стадией и формой. Но есть и общие проявления, характерные практически для каждого случая. Сначала человек становится менее активным, у него пропадают интересы, а круг общения сужается. В его поведении люди замечают дурашливость и чудаковатость. Речь становится вычурной и демонстративной.
Только через несколько лет может произойти обострение, во время которого больные жалуются на тревогу и беспричинные страхи. У них возникают навязчивые мысли, приводящие к депрессивному состоянию.
Наблюдаются следующие признаки:
В таких случаях изменение в поведении бросается в глаза. Его начинают замечать родные и друзья. Однако типичных симптомов шизофрении, например, мании преследования или галлюцинаций, нет.
Постепенно симптомы ослабляются и исчезают. Наступает период стабилизации или ремиссии, которая тоже может продолжаться несколько лет. Затем признаки вернутся, причем в еще более выраженной форме. Происходит развитие болезни по нарастающей. Каждая острая фаза сопровождается все большим набором симптомов.
Для постановки диагноза необходимо, чтобы наблюдалось минимум 4 признака из следующего списка:
Наличие 4 симптомов у человека должно стать поводом для визита к психотерапевту. В данном случае меры должны предпринять родственники больного.
Видоизменение симптоматики
Для вялотекущей шизофрении характерно постепенное видоизменение симптомов. Периодически появляются новые признаки:
У некоторых пациентов бывают синестезии, когда обычные явления наделяются необычными свойствами. Так, например, цвет приобретает запах, а звук — цвет и т.д. Больные жалуются, что не могут сконцентрироваться на работе, мысли у них путаются, а мыслительный процесс постоянно обрывается.
Пациент не способен оценивать свое состояние. Ему непонятно, почему люди вокруг так странно на него реагируют и избегают его.
Астенические симптомы сохраняются даже в период стабилизации. Стоит человеку чем-то заняться, как он сразу же устает и теряет интерес к начатому делу. Однако, в целом, профессиональные навыки сохраняются. Если больной ими еще не владеет, то еще может чему-то научиться, хоть и с трудом.
Продуктивные симптомы
Существует такое понятие, как «осевая симптоматика», которая является еще одной отличительной особенностью вялотекущей шизофрении. К осевым симптомам относятся фобии, навязчивые действия и идеи. У пациента возникают неадекватные убеждения, которые он не может логически обосновать.
Также у него появляются страхи, развивается ипохондрия. Наблюдаются ритуальные движения, когда он часто все перепроверяет, например, выключены ли из сети все электрические приборы. Частично данная симптоматика напоминает признаки обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР).
Признаки у мужчин и женщин
У мужчин признаки проявляются раньше. Сначала он становится холодным и отчужденным, начинает неприязненно относиться к окружающим, в том числе к тем, кто его любит. Он часто срывается на близких, грубит всем без всякого повода.
Все это происходит на фоне апатии и бездеятельности. Он внезапно теряет интерес к любимому хобби, работе или учебе. Даже то, что раньше приносило большое удовольствие, становится неинтересным. Меняется и внешний вид больного. Он перестает бриться, реже моется, ходит в мятой и грязной одежде. Иногда он обрывает все контакты и замыкается в себе, предпочтя внутренний мир внешнему.
У женщин вялотекущая шизофрения проявляется обычно в возрасте 20-30 лет. Признаки примерно такие же, как и у мужчин — страхи, навязчивые идеи и ритуалы. Причем последние могут быть очень необычными. К примеру, больная не решается войти в дверь, пока не досчитает до 15. Бывают случаи, что пациентки не садятся на стул, пока не обойдут вокруг него несколько раз. Проблема в том, что абсурдность таких действий женщиной не осознается.
Признаки у детей и подростков
Вялотекущая шизофрения может развиться у детей, причем даже в 7-летнем возрасте. Первые признаки — беспричинные страхи и разговоры с невидимыми собеседниками. В дальнейшем появляются следующие симптомы:
Толчком для развития вялотекущей шизофрении в детском возрасте может стать период полового созревания, начало которого приходится на 11-12 лет. Подросток становится очень эмоциональным, у него появляется склонность к депрессии и суицидальные настроения. Не исключено, что у него дебютирует шизофрения.
Должны наблюдаться такие признаки:
Некоторые из этих признаков могут наблюдаться и у здоровых людей. Но, когда симптомов набирается много, игнорировать их становится опасно. Следует проконсультироваться хотя бы с психологом.
Ребенок может найти новое и странное хобби и часто злится, когда ему мешают заниматься делом, даже если оно абсолютно абсурдное.
Поведение ребенка с вялотекущей шизофренией должно показаться странным родителям. Если Вы видите, что он начинает интересоваться религиозными учениями и пытается четко следовать каким-то правилам, причем это в Вашей семье не принято, поговорите со специалистом. Не пытайтесь все объяснить нагрузкой в школе и воздействием на ребенка интернета.
Вялотекущая шизофрения — это общее название для нескольких видов расстройств и синдромов, для каждого из которых характерны свои симптомы. Если болезнь развивается в простой форме, то у пациента наблюдаются астения, эмоциональная холодность и апатия. Однако возможны и другие проявления, в частности — обсессивно-фобическое, истерическое, деперсонализационное и пр. Разберем некоторые из них.
Обсессивно-фобическое расстройство
При этом расстройстве, которое может развиться в рамках вялотекущей шизофрении, наблюдаются частые и интенсивные панические атаки, перемежающиеся короткими ремиссиями. У человека появляется множество ритуалов, причем они становятся все сложнее и сложнее.
Начинается все с проверок — закрыты ли двери, выключены ли приборы и т.д. По мере прогрессирования патологии больной не может совершить практически никаких действие без ритуалов. Это мешает ему полноценно контактировать с обществом. Он отдаляется от него, реже выходит на улицу и не общается даже с близкими.
Помимо обсессий, развиваются фобии. Как правило, они связаны со страхом внешних угроз. Больной боится людей, преследований, бактерий, вирусов, острых предметов, огня и т.д. В связи с этим ритуалов становится все больше. Так человек пытается обезопасить себя от угроз, например, часто моет руки, не прикасается после их мытья к вентилю крана или дверной ручки и т.д. Известный пациент с таким расстройством — Говард Хьюз, которого в фильме «Авиатор» сыграл Леонардо Ди Каприо.
Кроме того, у пациентов с обсессивно-фобическими признаками развиваются навязчивости. Они проявляются в следующих симптомах:
Ночью человека беспокоит бессонница. Днем он выглядит уставшим. Но иногда усталость сменяется возбужденностью. Дальнейшее развитие расстройства приводит к стереотипии. Все ритуалы выполняются на автомате. Иногда больные начинают себе вредить, например, расчесывают руки до крови во время мытья.
Тревожно-фобические проявления
Они также называются неврозоподобными расстройствами, которые нередко развиваются при вялотекущей шизофрении. В данном случае наблюдается доминирование тревог и фобий. Панические атаки возникают часто, но они атипичные, очень затяжные. Часто пациенты жалуются, что теряют контроль над своими действиями и мыслями. Появляется страх стать сумасшедшим. Также беспокоят синестезии и сенестопатии.
В ряде случаев больные боятся причинить вред себе или близким. При этом тревога может сопровождаться яркими образами будущей трагедии. Возникает страх смерти и самоубийства.
Деперсонализация
Вялотекущая форма шизофрении с деперсонализацией включает в себя следующую симптоматику:
Больные начинают тщательно за собой наблюдать. При этом внешний мир становится менее ярким и интересным. Наблюдается дистимия, при которой человек очень грустит и злится одновременно. Главное — он отстраняется от действительности, перестает идентифицировать себя с обществом и утрачивает собственное «Я».
Истерические проявления
При истериках человек ведет себя слишком вызывающе, симптомы несколько гротескные и утрированные. Он становится грубым и бескомпромиссным. В ряде случаев в поведении появляется манерность, склонность к демонстративности. Среди других признаков:
Истерические проявления имеют приступообразный характер, причем приступы длятся от 3 до 8 месяцев. Иногда наблюдаются пароксизм, ступор или перевозбужденность. Возможны псевдогаллюцинации. Пациент постоянно врет, не думает о последствиях своих действий, становится склонными к девиации и бродяжничеству.
Предшествующие симптомы
До формирования шизофрении (данный этап называется преморбидным состоянием) у человека могут наблюдаться впечатлительность, очень яркое воображение, отсутствие стрессоустойчивости, замкнутость, чувствительность к конфликтам, равнодушие к близким, эмоциональная нестабильность и пр. Все это может послужить поводом для визита к психологу.
Возможны суицидальные попытки. Если они происходили, обязательно сообщите об этом врачу, даже если это было давно.
Спровоцировать подобные симптомы могут разные факторы. В детском возрасте это происходит из-за смерти родителя, развода супругов, переезда в новый город, смены школы и т.д. В этот период ребенок может начать курить, пить и принимать наркотики. В состоянии опьянения он ведет себя чрезмерно агрессивно. Подобное поведение может привести к проблемам с законом.
Диагностика
Проблема вялотекущей шизофрении в том, что в силу прогредиентности и невыраженности признаков ее сложно выявить на латентной стадии. В итоге к врачу люди обращаются уже при явности симптомов. При этом только на постановку диагноза может уйти несколько месяцев, в течение которых за пациентом наблюдают различные специалисты.
Важно провести дифференциальную диагностику, так как шизофрения может быть прогредиентной, хронической, острой, параноидальной и пр. От точности поставленного диагноза зависит лечение и будущее пациента.
Беседы проводятся не только с ним, но и с родственниками. Причем психиатр сначала пытается выяснить, не было ли у больного в роду людей с психическими расстройствами, а после учит их правильно взаимодействовать с шизофреником.
Также больной проходит всевозможные процедуры:
Врачи должны убедиться, что нет функциональных нарушений в головном мозге. Тесты подтверждают или опровергают тот или иной диагноз. Но большую часть времени пациент проводит в беседах с психиатром или психотерапевтом. Лекарства могут назначить уже в самом начале обследования, но только не сильные. Впоследствии разрабатывается комплексная терапия.
Лечение
Лечение может проводиться как амбулаторно, так и в стационаре. Это решает врач после диагностики. Терапия состоит из следующих компонентов:
Связь с докторами после лечения не обрывается. Полностью вылечить шизофрению невозможно, хоть иногда и удается добиться стойкого эффекта, когда симптоматика купируется на длительное время (или даже до конца жизни).
Профилактика
Чтобы предотвратить прогрессирование заболевания, пациент должен заниматься профилактикой. В первую очередь следует исключить вредные привычки и упорядочить свою жизнь. В целом, доктора советуют придерживаться следующих правил:
Шизофрения не является приговором. С этим диагнозом можно вести комфортную жизнь на качественном уровне. Но для этого придется работать над собой, своим поведением и распорядком дня. Если все делать по инструкции врача, то вероятность рецидивов снижается. Однако 100-процентный прогноз не даст ни один специалист, так как шизофрения, в том числе вялотекущая, очень непредсказуемая патология.
Латентные признаки что это
Клиническая психиатрия в своем развитии все больше использует дополнительные, лабораторные методы исследования психически больных, среди которых особое место занимает патопсихологический.
Психиатрия и психология — смежные науки. Изучение закономерностей клинических проявлений психических расстройств невозможно без знания характера протекания психических функций в норме. На стыке медицины и психологии возник ряд пограничных отраслей знаний, объединенных понятием медицинской психологии. Медицинская психология изучает проблемы медицины в психологическом аспекте с использованием методов психологии. В ее компетенцию входят такие проблемы, как исследование личности при психических и соматических заболеваниях, вопросы психологического воздействия на личность больного (психотерапия), вопросы врачебной этики и деонтологии, принципы психогигиены и психопрофилактики. Объединение этих проблем обусловлено их специфической направленностью, создающей конкретную область прикладной психологии.
Одной из пограничных отраслей знаний, входящих в медицинскую психологию, является патопсихология, изучающая расстройства психической деятельности с помощью психологических методов.
Исключительно важное значение приобретает патопсихологический метод в изучении расстройств мышления. С помощью патопсихологических исследований удается раскрыть механизмы нарушения психической функции, соответствующие выделенным клиническим симптомам и синдромам расстройств мышления; выделить те звенья (факторы) мышления, понимаемого как результат деятельности сложной функциональной системы, выпадение которых приводит к качественно своеобразным вариантам патологии этой системы в целом.
При этом исходной позицией советских патопсихологов (Б. В. Зейгарник, 1962, 1976; С. Я. Рубинштейн, 1972; Ю. Ф. Поляков, 1973, 1978) является понимание процесса мышления как рефлекторно обусловленной деятельности вопреки распространенным в зарубежной психологии представлениям о мышлении как о врожденной способности, лишь претерпевающей развитие в онтогенезе.
Используя в своих исследованиях психологические критерии для оценки изучаемых явлений, патопсихология не может исходить из сугубо клинической систематики расстройств мышления. Квалификация, систематизация этих расстройств в психиатрии и патопсихологии проводятся соответственно различным параметрам. Иногда те или иные варианты расстройств мышления, выделяемые психиатрами и патопсихологами, совпадают, однако патопсихологии присущ более общий подход к различению тех или иных классов патологии мышления, она нередко оперирует более широкими понятиями по сравнению с клинической практикой.
Наиболее известна имеющая большое теоретическое и практическое значение систематика расстройств мышления Б. В. Зейгарник (1958, 1962, 1976). Согласно этой систематике, различаются следующие виды нарушения мышления.
Нарушения операционной стороны мышления (процесса обобщения и отвлечения):
недостаточность уровня обобщения,
искажение процесса обобщения.
Нарушения динамики мыслительной деятельности (логического строя мышления):
лабильность мышления («скачка идей»),
инертность («вязкость») мышления,
Нарушения мотивационного компонента мышления:
Нарушения критичности мышления.
В своих исследованиях патопсихологи пользуются набором специальных экспериментальных методик, каждая из которых отличается направленностью на определенные звенья в протекании психических процессов. В патопсихологических методиках воссоздаются конкретные ситуации. Разрешение их требует от испытуемого конкретного вида деятельности, изучение которого и является целью проводимого исследования. В психологическом эксперименте моделируется некая проблемная ситуация, требующая своего раскрытия, так как отдельные входящие в эту ситуацию элементы находятся в неадекватных соотношениях (С. Л. Рубинштейн, 1958). Решение экспериментального задания сводится к раскрытию взаимоотношений между элементами проблемной ситуации в результате ее анализа и поискам адекватного способа приведения составных частей ситуации в соответствие.
Б. В. Зейгарник (1976) проводит аналогию между патопсихологическими методиками и используемым в медицинской практике методом функциональных проб. Экспериментальная задача подбирается с целью актуализировать определенные умственные операции, которые человек обычно использует в жизнедеятельности, известные побуждающие эту деятельность мотивы.
Результаты проводимых с помощью патопсихологических методик исследований позволяют оценить как характер патологических изменений в протекании психических процессов, их содержание, структуру, так и степень выраженности обнаруженных изменений.
Существует ряд психологических методик для исследования интеллекта, отличающихся своей измерительной, психометрической напра вленностью (например, тесты Би не — Симона, Векслера, Равена и др.). Их основная задача — дать количественную характеристику изменений интеллектуальной деятельности. Этим определяется возможность применения тестов интеллекта. Показанием к их применению служит необходимость точного ранжирования уровня протекания интеллектуальной деятельности больного в сравнении с группой больных той же нозологической принадлежности, например, если требуется уточнить степень слабоумия в группе больных эпилепсией и соответственно этому распределить их на подгруппы. Некоторые исследователи придавали большое значение и качественному анализу данных, получаемых с помощью психометрических тестов. Критика психометрических тестов интеллекта в первую очередь направлена против так называемого интеллектуального показателя (IQ), рассматриваемого большинством современных психологов как сугубо эмпирический, выражающий оценку выполнения некоторых заданий и лишь косвенно свидетельствующий о состоянии функции интеллекта.
Психометрические тесты интеллекта четко регламентируют деятельность больного. Пользуясь ими, психолог лишен возможности менять тактику исследования в зависимости от получаемых результатов. Ни один из этих тестов не может претендовать на универсальную валидность. Даже такой относительно разносторонний по методическим приемам тест, как интеллектуальная шкала Векслера, не включает методики, особенно хорошо зарекомендовавшие себя при выявлении шизофренических расстройств мышления, например методики классификации, исключения, образования пиктограмм и т. п.
Таким образом, психометрические тесты имеют относительно узкую сферу применения (установление степени интеллектуального снижения и прослеживание его уровня в динамике заболевания). Они малоинформативны в целях индивидуальной нозологической диагностики и уточнения структуры расстройств мышления.
Разделение экспериментально-психологических методик соответственно цели исследования той или иной психической функции условно. Как правило, в большинстве случаев результаты исследований свидетельствуют о состоянии нескольких функций. Например, методика пиктограмм, предложенная вначале для исследования опосредованного запоминания, используется патопсихологами для изучения особенностей мышления и аффективно-личностных особенностей больных. С помощью большинства методик изучают относительно широкий диапазон проявлений психической деятельности, поэтому лишь с известными оговорками можно выделить группу методик, направленных на исследование уровня и течения мыслительных процессов.
С другой стороны, существуют экспериментально-психологические методики, имеющие в какой-то мере общую направленность. Так, особенности шизофренического мышления (соскальзывания, разноплановость, искажение обобщения) обнаруживаются с использованием методик классификации, исключения и др. Один и тот же психический дефект определяется при исследовании различных сторон психиче ской деятельности больного. Так, эмоциальное снижение можно выявить при помощи таких методик, как проба на запоминание, пиктограммы, при исследовании уровня притязаний и с применением картинок, отличающихся сюжетной незавершенностью и глубоким эмоциональным подтекстом.
Из сказанного вытекают два принципа подбора экспериментально-психологических методик: сочетание методик, позволяющих как можно более полно и разносторонне исследовать определенное изменение психической деятельности; сочетание близких по направленности методик, что позволяет судить о достоверности, надежности результатов. Данные, получаемые в патопсихологическом эксперименте с помощью одной методики, всегда следует подтверждать результатами, полученными с использованием других методик.
Патопсихологическое исследование значительно дополняет психопатологический статус больного и до известной степени объективирует его. Однако не следует забывать о том, что оно все же является вспомогательным. Решающее значение в диагностике принадлежит клинико-психопатоло гическому методу.
В психиатрической практике патопсихологические исследования наиболее часто применяются в целях диагностики, экспертизы (трудовой, военной, судебно-психиатрической, медико-педагогической), для контроля эффективности лечения, в процессе реабилитации и психотерапии. Их используют и с теоретической целью. В этих случаях они проводятся по специально разработанной программе и направлены на изучение какого-либо недостаточно известного проявления психической патологии.
Любое психопатологическое исследование состояния больного, считал Е. Kraepelin, является в редуцированном виде и психологическим исследованием. Тактика психиатра при сборе анамнестических сведений и выявлении симптомов заболевания предусматривает постановку больному вопросов, способствующих обнаружению психических отклонений и особенностей личностной позиции. Для характеристики психического статуса психиатры используют и несложные экспериментально-психологические приемы (отсчитывание от 100 по 7, толкование переносного смысла пословиц, описание сюжетных картинок, передача содержания рассказа). Конечно, проведение целостного психологического исследования требует специальных знаний и находится в сфере компетенции патопсихолога, однако психиатр должен знать основные методики патопсихологического эксперимента и уметь интерпретировать получаемые с его помощью данные в нозологическом аспекте.
В настоящем разделе мы кратко изложим основные патопсихологические методики, используемые для исследования мышления.
Складывание картинок из отрезков. Методика применяется для исследования интеллектуального уровня и состоит из серии заданий возрастающей сложности. Обследуемому предлагают составить из отрезков 6 рисунков. Первые 3 рисунка разрезаны на 4, а последующие — на большее число частей. Для повторных исследований можно иметь несколько наборов рисунков, аналогично подобранных и разрезанных. Правильное выполнение задания требует вначале анализа материала, а затем планомерного последовательного составления рисунков. Существенную роль при этом играет выделение опорных сигнальных деталей рисунка. При интеллектуальной недостаточности такой анализ отсутствует, и больные пытаются составить рисунок, беспорядочно прикладывая один отрезок к другому (по методу проб и ошибок). Характер работы может свидетельствовать и о нарушении критичности мышления обследуемого, когда неправильно составленные части он оставляет в прежнем положении и после замечания врача.
Понимание рассказов. Результаты исследований по этой методике свидетельствуют об осмыслении сюжета рассказа и о состоянии памяти обследуемого. Анализируется характер пересказа, умение обследуемого выделить основное и отвлечься от второстепенных деталей, обращается внимание на особенности речи (словарный запас, возможное наличие парафазии, темп речи, особенности построения фразы, лаконичность или, наоборот, чрезмерная обстоятельность). Особое внимание уделяется тому, насколько обследуемому доступен скрытый, переносный смысл рассказа, его юмористическая сторона. При использовании поучительных рассказов легко выявляются резонерские особенности мышления. Применяя тексты с пропущенными словами (проба Эббингауза), можно обнаружить нарушения критичности мышления: обследуемый вставляет случайные слова, иногда по поверхностной ассоциации с близко расположенными к недостающему, а допускаемые нелепые ошибки не исправляет даже после замечаний.
Понимание переносного смысла рассказа свидетельствует об интеллектуальном уровне обследуемого.
Понимание сюжетных картин. Методика преимущественно направлена на изучение интеллектуального уровня и имеет много общего с предыдущей, однако отличается от нее тем, что в процессе исследования полнее раскрывается ход рассуждений обследуемого и удается более полно оценить особенности механизма осмысления в динамике. Обычно показывают репродукции картин различной сложности, выполненных в реалистической манере. Обследуемый, описывая картину, обнаруживает возможность понимания ее сюжета, свой запас знаний, особенности речи (лексикон, грамматическая четкость, темп и т. д.), отношение к изображаемым событиям.
Обычно здоровые лица вначале анализируют картину, выделяют в ней основные и второстепенные детали. Затем, отвлекаясь от несущественного, сопоставляют основные элементы картины, связывают их воедино. Таким образом происходит проникновение в сюжет картины.
Затруднение понимания сюжетных картин обнаруживается при интеллектуальной недостаточности. При этом в ряде случаев отмечается обеднение словарного запаса, трудности в поисках ну жного слова, афатические и пара фатические симптомы, явления олигофазии.
При использовании юмористических рисунков полученные результаты позволяют судить о некоторых личностных особенностях обследуемого, о понимании им юмора, син тонности, умении откликнуться на шутку, о тенденции соотнести ситуацию юмористического рисунка со своим жизненным опытом.
Используются для исследования и картинки, отличающиеся сюжетной неопределенностью, незавершенностью, но имеющие глубокий эмоциональный подтекст. В таком варианте методика приближается к проективному тесту ТАТ и позволяет судить о состоянии аффективно-личностной сферы обследуемого, его умения выделить эмоциональный подтекст и о личностных реакциях на него.
Установление последовательности событий применяется для исследования способности к сопоставлению, т. е. к сравнительной оценке нескольких данных, их отношений друг к другу. Обследуемый устанавливает различия в отдельных элементах рисунков и, руководствуясь ими, определяет последовательность расположения сюжетных рисунков, устанавливает связь событий, отраженных на них.
Затруднения в установлении развития сюжета по серии рисунков свидетельствуют о недостаточности уровня процесса обобщения и отвлечения. Особый характер это принимает при патологии в лобной доле — больные в отдельности описывают каждый рисунок, но сопоставить их не могут и приходят к совершенно нелепым выводам о развивающихся на этих рисунках событиях. Для таких больных характерна и абсолютная некритичность мышления, их ошибочные рассуждения не корригируются.
Классификация. Методика применяется для исследования уровня и характера протекания процесса обобщения и отвлечения, последовательности суждений. Это одна из наиболее диагностически значимых методик для выявления расстройств мышления при шизофрении. В процессе исследования определяется отношение больного к ситуации эксперимента и характеру задания, его уверенность или неуверенность в правильности решения, его отношение к ошибкам — сам ли он их замечает или после подсказки, исправляет ли допущенные ошибки или отстаивает их.
Для исследования используется набор карточек с изображениями различных предметов, растений, живых существ. Изображения могут быть заменены надписями. Таким образом, можно говорить о словесном и предметном вариантах методики классификации. Набор карточек должен предусматривать возможность различных ступеней обобщения. Непродуманно изготовленные наборы карточек могут предопределять выполнение задания по конкретно-ситуационному типу или провоцировать решения, импонирующие как соскальзывания.
Можно выделить два основных этапа классификации. На первом обследуемые образуют такие группы, как одежда, мебель, школьные принадлежности, орудия труда, измерительные приборы, люди. На втором необходимо образовать более крупные группы — растений, животных и предметов неживой природы.
У больных со снижением интеллекта затруднения классификации отмечаются уже на первом этапе и возрастают на втором. Они проводят классификацию по конкретно-ситуационным, несущественным признакам, образуют нередко множество мелких групп и не в состоянии обобщить их.
Больные шизофренией в объединении карточек часто руководствуются слабыми, латентными признаками предметов. Нередко они проводят классификацию по признакам разного ранга и поэтому наряду с множеством мелких групп выделяют группы чрезмерно обобщенные. В таких случаях можно говорить о разных уровнях проведения классификации. С помощью этой методики легко обнаруживаются явления соскальзывания, разноплановости.
Исключение. Направленность методики такая же, как и методики классификации. Существуют также два варианта ее — словесный и предметный. В словесном варианте обследуемому предлагают ряды из 5 слов. В каждом из них он должен выделить 1 слово, являющееся неоднородным по отношению к остальным, например: молоко, сливки, сыр, сметана — молочные продукты, а сало — животный жир. Для проведения предметного варианта используют карточки, на каждой из которых изображены 4 предмета. Обследуемому объясняют, что 3 из них могут быть объединены по какому-то общему признаку, являются однородными, а 1 подлежит исключению.
Больные с явлениями снижения уровня обобщения в своей деятельности руководствуются второстепенными, несущественными признаками, исходят из конкретной ситуации, например: «Чтобы шить, нужны наперсток, ножницы и нитки. Но и трубку нельзя исключить, если портной курящий». Больной шизофренией, руководствуясь латентными признаками предметов, это же задание решает следующим образом: «Трубка, катушка и ножницы имеют сквозные отверстия, а наперсток является гнездом».
При предположительной диагностике шизофрении используют карточки с изображениями предметов, которые нельзя объединить в соответствии с инструкцией (например, на карточке изображены роза, шуба, яблоко и книга). Здоровые в таких случаях либо заявляют, что задание невыполнимо, либо дают обусловленно-формальный ответ, например: «Из изображенных на этом рисунке предметов нельзя выделить группу, состоящую из 3 предметов, но если вы настаиваете, то я предлагаю следующее решение — в отличие от яблока роза, шуба и книга являются несъедобными». Больной шизофренией может объединить в одну группу розу, книгу и яблоко, так как «все они имеют листочки».
Задания в методике исключения следуют с нарастающей сложностью.
Выделение существенных признаков. С помощью этой методики устанавливают способность обследуемого дифференцировать существенные признаки предметов и явлений от несущественных, второстепенных. Кроме того, наличие ряда заданий, одинаковых по характеру выполнения, позволяет судить о последовательности рассуждений обследуемого, о его «обучаемости» в ситуации исследования.
Обследуемому предлагают понятия, к каждому из которых даны 5 слов, имеющие к нему какое-либо отношение. Следует выбрать 2 слова, являющиеся наиболее существенными, неотъемлемыми признаками заданного понятия. Например, к понятию «игра» даются слова «карты», «игроки», «штрафы», «наказания», «правила». Из них основными, без которых никакая игра вообще невозможна, являются слова «игроки» и «правила».
Слова подбираются таким образом, что обследуемому приходится продемонстрировать свою способность уловить абстрактное значение тех или иных понятий и отказаться от более легкого, но неверного способа решения, при котором вместо существенных выделяются конкретно-ситуационные признаки.
Об уровне снижения процесса обобщения и отвлечения свидетельствует и то, насколько подсказка помогает больному найти правильное решение. В ряде случаев ошибочные решения носят характер отдельных непоследовательных суждений (например, при астенических состояниях). В этих случаях больные при обращении внимания на допущенную ошибку сами ее исправляют.
Образование аналогий. Для выполнения задания обследуемому необходимо установить логические связи и отношения между понятиями. При использовании этой методики так же, как и предыдущей, легко обнаруживаются нарушения последовательности суждений, когда больной на время перестает следовать избранному им модусу решения задачи.
Аналогии в различных задачах строятся по разным принципам, и наличие у больных инертности психических процессов значительно затрудняет для них выполнение задания: в последующей задаче больной пытается выделить аналогию по принципу предыдущей задачи.
Различают образование простых и сложных аналогий. В простых аналогиях обследуемому предлагают пару слов. Установив характер отношений между ними, он может образовать аналогичную пару. При этом первое слово образуемой при аналогии пары дано, а второе надо выбрать из 5. Например:
При анализе результатов важно не только обнаружить ошибки, но и установить характер мотивировки их и возможность коррекции. Этим методом выявляются нарушения логического строя мышления, причем ошибки типа соскальзываний не корригируются, тогда как непоследовательные суждения в связи с истощаемостью психических процессов больные исправляют, как только замечают их. Исправление ошибок в ходе эксперимента, недопущение их в дальнейшем свидетельствуют об определенной сохранности критичности мышления.
Образование сложных аналогий предусматривает выделение сложных, абстрактных логических отношений. В качестве образцов предлагаются 6 пар слов, каждой из которых присущи определенные отношения. В дальнейшем он должен все предъявляемые ему пары слов соотносить с образцами по общности логических отношений, например: «Глава является частью романа, аналогично тому, как овца — частью стада». Характер ошибок позволяет судить о нарушениях логического строя мышления, его целенаправленности, критичности. Правильное выполнение заданий свидетельствует об умении обследуемого оперировать абстрактными понятиями.
Определение и сравнение понятий. Для определения понятия необходимо проанализировать ряд признаков предмета или явления и выделить из них наиболее существенные. Степень точности определения зависит от признаков, избираемых для характеристики того или иного предмета или явления. Наиболее точно определение через ближайший род и видовое отличие (например, стол — это вид мебели, необходимый в быту или для работы); правильное, но менее точное определение основано лишь на родовых признаках (стол—это мебель); на более низком уровне находится определение предмета по функциональному признаку (стол для того, чтобы есть или писать); совершенно недостаточным является определение, отмечающее лишь наглядные признаки предмета (стол — деревянный, на 4 ножках).
С помощью этой методики обнаруживаются способность выделять основные признаки, характер построения определения, четкость формулировки. Легко выявляется расплывчатость суждений, избыточная детализация, склонность к резонерству. Приводим пример определения понятия по резонерскому типу: «Лошадь — это животное, которое в дореволюционной России заменяло труд человека во многих трудоемких процессах его работы, а также являлось предметом восхищения любителей».
При сравнении понятий не только происходит анализ свойств предмета или явления, но и устанавливаются определенные отношения между несколькими предметами, явлениями. Сравнение понятий происходит в два этапа: вначале выделяются существенные признаки каждого из них, а затем выбираются совпадающие для сравниваемых объектов и те, которые обусловливают разницу между ними. При сравнении относительно однородных объектов первыми оказываются родовые, а вторыми — видовые признаки. Приводим пример относительно однородных понятий: трамвай — троллейбус, собака — кошка, яблоко — груша и т. п.
Сравнение понятий помогает выявить интеллектуальную недостаточность, резонерские суждения.
Формирование искусственных понятий. Эта методика модифицирована Л. С. Выготским и Л. С. Сахаровым (1930). Перед обследуемым в беспорядке размещают набор стереометрических фигур, отличающихся формой, цветом и величиной. На скрытой от него нижней стороне фигур имеются условные надписи («биг», «цев», «гур», «лаг»). Произвольно выбирается одна фигура и исследующий объясняет, что надпись на ней (например, «цев») совершенно ничего не означает, условна, но имеющимся в этом наборе фигурам с аналогичной надписью присущи какие-то общие признаки. Обследуемый должен установить, какие фигуры входят в этот класс, т. е. определить понятие «цев».
После этого обследуемый отбирает несколько фигур и объясняет свою гипотезу. Например, он считает, что к «цев» относятся все фигуры одного и того же цвета. Тогда исследующий переворачивает одну из ошибочно отобранных фигур и показывает надпись. Таким образом выясняется, что признак цвета не соответствует понятию «цев». Точно так же демонстрируется ошибочность гипотезы о формировании понятия «цев» по признаку формы. Остается одна возможность — определить понятие «цев» в зависимости от размеров, что представляется довольно трудным, так как размеры каждой фигуры характеризуются двумя признаками — площадью основания и высотой.
Результаты исследования оцениваются в зависимости от того, сколько ходов понадобилось обследуемому для выполнения задания, насколько логичны были его рассуждения при этом, как воспринималась помощь исследующего. При этом выявляются и аффективно-личностные черты обследуемого, особенно обнаруживающиеся в эксперименте реакции на неуспех.
Методика формирования искусственных понятий позволяет судить об уровне процесса обобщения и отвлечения, о способности обследуемого к целенаправленным и последовательным действиям, об умении вести анализ одновременно в нескольких направлениях, отбрасывать неподкрепленные признаки.
Понимание переносного смысла пословиц и метафор. Методика применяется для исследования интеллектуального уровня, целенаправленности и критичности мышления. Помимо объяснения больным переносного смысла пословиц и метафор проверяется также, насколько они соотносятся обследуемым с действительностью, с событиями собственной жизни. Буквальное понимание пословицы или метафоры наблюдается как при снижении уровня обобщения, так и при формальном шизофреническом мышлении. В последнем случае оценивается весь контекст, в который включено истолкование больным пословицы или метафоры.
Однако в ряде случаев психически больные, проявляя имеющиеся знания, правильно объясняют переносный смысл пословицы. Патология обнаруживается при исследовании обобщения нового материала. С этой целью применяется методика отнесения фраз к пословицам ( Б. В. Зей гарник, 1958). При выполнении задания по этой методике трудность заключается не столько в истолковании переносного смысла пословицы, сколько в возможности соскальзывания на приблизительный смысл. Для исследования больному предлагают серию карточек, на которых написаны пословицы, и значительно большее количество карточек с фразами. Среди фраз имеются соответствующие переносному смыслу пословиц и лишь сходные с ними в формально-лексическом отношении. Выполняя задание, обследуемый вначале уясняет переносный смысл пословицы, а затем сопоставляет ее с фразами и, таким образом, как бы переносит усвоенный принцип работы на новый материал.
У больных шизофренией при исследовании с помощью этой методики наблюдаются два типа ошибок — либо по типу соскальзываний с опорой на формально-лексическое сходство, либо паралогические суждения.
Пиктограммы. Методика была вначале предложена для исследования опосредованного запоминания, но представляет значительно большие возможности для определения характера мыслительных процессов и аффективно-личностных особенностей обследуемого.
Пиктограмма — рисуночный образ, создаваемый человеком для опосредованного запоминания. С помощью этой методики изучается самостоятельная мыслительная продукция больных. Характерна малая предопределенность, меньшая регламентация процессов мышления условиями опыта.
Обследуемому предлагают для запоминания называемых ему слов и для облегчения их воспроизведения впоследствии сделать несложные рисунки.
По результатам обследования можно судить об уровне процессов обобщения и отвлечения: может ли обследуемый обозначить слово символом, насколько возрастают его затруднения при опосредовании слов абстрактного характера. Не менее важно установить характер ассоциаций, которыми руководствуется обследуемый при подборе пиктограмм,— соответствие, адекватность пиктограммы заданному слову, чрезмерная конкретность ассоциаций или, наоборот, их чрезвычайно абстрактный условно-символический характер, наличие ассоциаций по слабому признаку. Существенную роль играет эмоциональная насыщенность пиктограмм, в определенной степени отражающая эмоциональное состояние больного. По результатам обследования можно судить и о логической памяти его — насколько опосредование слов в зрительных рисуночных образах помогает запомнить их.
Для больных истерией типичны ярко-чувственные зрительные образы. Для больных эпилепсией характерны проявления вязкого мышления, тенденция к обстоятельности, детализации рисунка. Так, к слову «развитие» больной эпилепсией рисует серию постепенно увеличивающихся в размере деревьев или изображений человека. Каждый рисунок тщательно отделан в деталях и фотографически повторяет предыдущие, останавливает больного лишь инструкция исследующего.
Особенно валидна эта методика в диагностике шизофрении — рисуночные образы не адекватны заданным словам ни в смысловом, ни в эмоциональном отношении. Здесь особенно важна интерпретация больным мотивов избрания того или иного рисуночного образа. В объяснениях больных шизофренией явственно обнаруживаются проявления паралогического и символического мышления, резонерства. Так, к слову «печаль» больной шизофренией рисует книгу и объясняет это следующим образом: «В книге Рокуэлла Кента есть печаль, сомнения, мировая скорбь». Другой больной слово «сомнение» обозначает рисунком спирали: «Сомнения никогда не кончаются, пребывают в процессе развития, приобретают латентность. Спираль может быть латентна в своем развитии». Иногда все пиктограммы представлены у больных шизофренией чрезмерно отвлеченными абстрактными значками. Такие формально-схематические пиктограммы отражают характерную для мышления этих больных «пустую» символику (Г. В. Биренбаум, 1934).
Ассоциативный (словесный) эксперимент. Методика используется для анализа характера ассоциаций и скорости их образования, позволяет изучить некоторые свойства личности обследуемого (выявление значимых словесных реакций, их форм).
Больному зачитывают заранее подготовленный список слов (30—40 существительных), лишенных какой-либо смысловой связи, и предлагают на каждое услышанное слово отвечать любым пришедшим в голову, как можно быстрее. Регистрируются время ответной реакции (ее латентный период) и характер слова-реакции. Обращается внимание на лаконичность или многословность речевых реакций, их соответствие слову-раздражителю или, наоборот, случайный характер. Многословные ответные реакции свидетельствуют о неспособности выполнить инструкцию, придерживаться заданного модуса деятельности. Некоторые больные, в основном отвечая одним словом, дают многословный ответ при воздействии неиндифферентного для них слова-раздражителя, например, отражающего бредовые переживания. При этом увеличивается и латентный период. Однако значение этого явления нельзя переоценивать, так как иногда аффективно-значимыми совершенно неожиданно для исследующего оказываются совсем другие слова, связь которых с болезненными переживаниями больного не лежит на поверхности. Поэтому включение в ассоциативный эксперимент таких аффектогенных слов должно базироваться на тщательном изучении анамнеза, конфликтной жизненной ситуации, индивидуальных особенностей личности больного, его патологической продукции (бредовых или сверхценных идей). Следует помнить, что увеличение латентного периода ассоциаций в ответ на аффективно-значимые слова наблюдается и у здоровых людей и само по себе не является признаком патологии.
Качественная характеристика ответных речевых реакций может производиться согласно классификации А. Г. Иванова-Смоленского (1933), различающего низшие (междометные, эхолалические, созвучные, экстрасигнальные, отказные, вопросительные и персевирующие) и высшие (индивидуально- и общеконкретные и абстрактные) речевые реакции. У больных шизофренией выделяют и атактические речевые реакции, которые не только не соответствуют слову-раздражителю, но для них нельзя найти раздражитель и в окружающей больного обстановке.
Подбор слов-антонимов. Методика является вариантом ассоциативного эксперимента, при котором четко регламентируется характер ответных реакций. В результате исследования определяется словарный запас больного, устойчивость избранного им модуса деятельности, состояние внимания. И здесь возможны атактические речевые реакции. Увеличение латентного периода при предъявлении слов-раздражителей абстрактного значения свидетельствует о некоторой недостаточности уровня обобщения. Анализируется дифференцированность и точность ответных реакций, возможность подобрать к одному слову несколько антонимов. Характерный признак обеднения словарного запаса при интеллектуальной недостаточности — образование антонима прибавлением к заданному слову частицы «не» (красивый — некрасивый, скупой — нескупой и т. д.). По увеличению латентного периода и ухудшению качества ответных реакций к концу исследования можно судить о повышенной истощаемости обследуемого.
Применение этой методики результативно при органических поражениях голов ного мозга, протекающих с интел лектуально-мнестическим снижением, и особенно при эпилепсии для выявления общей прогрессирующей олигофазии.