Латеральная гиперпрессия надколенника что это такое
О чем нам могут сказать боль и хруст в коленном суставе?
Из всех суставов нашего организма именно коленный сустав чаще всего подвержен различным заболеваниям. Одной из причин боли в колене может являться – латеральная гиперпрессия надколенника – состояние, при котором во время сгибания в коленном суставе надколенник не скользит в межмыщелковой борозде, а смещается кнаружи колена. Это приводит к перераспределению нагрузок, воздействующих на хрящ бедренно – надколенникового сустава. Происходит сдавливание хряща надколенника, что и вызывает боль при повышенных нагрузках или травмах. Возможно повреждение структуры хряща!
Снимок МРТ до операции
Ось надколенника и бедра не совпадают
Снимок камеры артроскопа
Повреждение хряща наружной поверхности надколенника III-IV степени (латеральной фасетки)
Снимок камеры артроскопа
Лечение
Консервативная терапия дает положительный результат при лечении молодых пациентов без повреждения суставного хряща и хронической боли (боль беспокоит только при повышенных нагрузках, отсутствует в быту и длится это состояние менее 6 месяцев).
При наличии постоянных болевых ощущений (боль беспокоит даже при бытовых нагрузках – ходьбе, приседании), «грубого» хруста, щелчков – рекомендовано оперативное лечение!
В клинике МИК мы успешно проводим оперативное лечение данной проблемы с использованием новейшего оборудования для артроскопии коленного сустава, что позволяет провести операцию эндоскопически – через два маленьких прокола.
После операции полностью восстановлен баланс в пателлофеморальном суставе
Результат после восстановления баланса надколенника и обработки поврежденного хряща (термоабляция).
Снимок МРТ через месяц после проведенной операции
Преимущество данной методики перед обычной операцией с разрезом и вскрытием сустава:
Оперативное лечение позволяет не только восстановить правильную биомеханику в колене и предотвратить повреждение хряща надколенника, а также уменьшить уже нанесённую травму хрящу. Это уменьшит или полностью исключит “хруст” и боль в колене. При правильной хирургической тактике лечения возможно полноценное восстановление и даже возвращение к спортивным занятиям. Реабилитационный курс подбирается в соответствии с проведенной операцией.
Наклон и подвывих надколенника, дисплазия мыщелков бедренной кости
Обычно эту косточку называют коленной чашечкой, но в медицине используют другой термин – надколенник.
Надколенник – эта маленькая, но очень важная косточка. Она расположена в передней части коленного сустава. На самом деле надколенник – эта сесамовидная кость. В медицине так называют кости, которые расположены внутри сухожилий. У человека несколько сесамовидных костей, и надколенник – самая крупная из них. Сесамовидные кости, и надколенник в частности, нужны затем, чтобы повысить эффективность тяги мышцы, увеличить ее силу, поскольку эти кости работают как блок.
Изнутри надколенник покрыт толстым слоем хряща, который нужен для того, чтобы скользить по хрящу мыщелков бедренной кости. Хрящ надколенника – самый толстый у человека – его толщина может превышать 5 миллиметров! Естественно, он толстый не просто так, а потому, что надколенник испытывает очень сильные нагрузки. Подробнее об анатомии коленного сустава и надколенника в частности вы можете узнать на нашем сайте.
Слева – колено в положении сгибания. Надколенник ложится в борозду на бедренной кости, благодаря чему он работает как блок, увеличивая эффективность тяги сухожилия четырехглавой мышцы.
Для того, чтобы работа надколенникак как блока при разгибании в коленном суставе была максимально эффективной, он должне ложиться в борозду между мыщелками бедренной кости правильно, т.е. центрированно. Если надколенник ложится в борозду неправильно, не по центру, то говорят о наклоне надколенника.
Практически всегда при проблемах в бедренно-надеколенниковом суставе надколенник смещается кнаружи, и лишь в очень редких случаях надколенник смещается кнутри. Если наклон будет небольшим, то говорят о латеральной гиперпресии (т.е. повышенном давлении надколенника на наружный мыщелок бедренной кости), или о медиальной гиперпрессии, если надколенник смещен кнутри. При большем смещении надколенника появляется подвывих, и наконец, если надколеннник полностью выходит за пределы борозды между мыщелками бедренной кости, то говорят о вывихе надколенника.
Слева направо: нормальный сустав (ширина внутренней и наружной частейц сустава одинакова), наклон надколенника или латеральная гиперпрессия (наружная щель уже, чем внутренняя), подвывих надколенника (часть надколенника вышла наружу за пределы мыщелка) и вывих (надколенник полностью сместился за пределы сустава)
Наклон и подвывих надколенника представляют собой один из вариантов его нестабильности, т.е. состояния, когда надколенник может подвывихиваться или полностью вывихиваться.
Причины
Наклон и подвывих могут быть вызваны различными факторами, чаще всего — одновременно несколькими. Среди главных причин можно выделить следующие:
У надколенника есть две связки, которые удерживают его по бокам (иногда их неазывают не связками, а удерживателями). Наружная связка тянет надколенник кнаружи и не дает ему смещаться кнутри, а внутренняя связка, наоборот, тянет надколенник кнутри и не дает ему вывихиваться кнаружи. Избыточное натяжение наружной связки, поддерживающей надколенник, или слабость внутренней связки, поддерживающей надколенник (может развиться вследствие разрыва этой связки) могут приводить к тому, что надколенник будет ложиться в борозду между мыщелками бедренной кости не центрированно, а с большим смещением кнаружи.
В норме тагя богковых связок надколенника (наружной и внутренней) сбалансирована и надколенник центрирован. При нарушении этого баланса, например, при разрыве внутренней связки, надколенник будет стремиться сместиться кнаружи за счет некомпенсированной тяги наружной связки.
Стабильность надколенника обсепечивается не только связками, но и мышцами. В частности, медиальная (внутренняя) широкая мышца бедра тянет надколенник кнутри. Эта мышца входит в состав четырехглавой мышцы бедра, состоящих из четырех головок. Если внутренняя широкая мышца бедра будет слабой, то она не будет полноценно стабилизировать надколенник и он будет смещаться кнарущи.
Х-образное или вальгусное искривление голеней (отклонение голеней наружу). Если смотреть на скелет спереди, то можно увидеть как бедро соединяется с голенью под углом, который называют углом квадрицепса или Q-углом. Размер угла Q определяется шириной таза. У женщин таз более широкий, чем у мужчин, поэтому у женщин и Q-угол больше, чем у мужчин. Кроме того, к увеличению Q-угла может приводить врожденная X-образная деформация голеней. Большой угол Q приводит к тому, что надколенник легче смещается наружу. Кроме того, при большом Q-угле легче рвется передняя крестообразная связка.
Q-угол. Нормальным считается значение 20° для женщини 15° для мужчин. Аномальный Q-угол необязательно сопровождается болью по передней поверхности коленного сустава или подвывихом надколенника, но он способствует подвывиху надколенника при сокращении четырехглавой мышцы бедра
Дисплазия мыщелков бедренной кости. Борозда между мыщелками бедренной кости должна быть достаточно глубокой, чтобы в ней удерживался надколенник. При дисплазии мыщеков бедренной кости, т.е. врожденной особенности развития костей, борозда менее глубокая и надколенник легче смещается наружу. Научные исследования показали, что у людей с дисплазией мыщелков бедренной кости глубина борозды в среднем на 7 миллиметров меньше. Существует несколько вариантов дисплазии: дисплазии обоих мыщелков, изолированная дисплазия наружного или внутреннего мыщелков, кроме того, дисплазия может быть разной интенсивности. Определить дисплазию можно по осевым рентгенограммам или на магнитно-резонансной томографии (МРТ), причем точность этих двух методов в определении дисплазии примерно одинаковая, но МРТ в отличие от рентгенограмм позволяет оценить не только кости, но и мягкие ткани (хрящ, связки и т.д.).
Переразгибание в коленном суставе и выское стояние надколенника (patella alta) приводят к тому, что надколенник тоже будет выскальзывать из борозды между мыщелками и смещаться кнаружи. При переразгибании надколенник выталкивается из борозды, а при врожденном высоком стоянии надколенника он ложится в борозду выше, где борозда сглаживается и не такая глубокая, чтобы удержать надколенник.
Ротация (кручение) голени кнутри способствует смещение надколенника кнаружи
Симптомы наклона/подвывиха надколенника
Часто помимо боли при сгибании и разгибании коленного сустава под надколенником может возникать болезненный щелчок или хруст. Эти болезненные щелчки и хруст в коленном суставе под коленной чашечкой происходят из-за неправильного скольжения надколенника в межмыщелковой борозде.
При сгибании ноги надколенник обычно скользит по межмыщелковой борозде бедренной кости, но при почти полном разгибании смещается наружу. В этот момент больные обычно ощущают «провал» в суставе, хотя истинный вывих надколенника происходит у них редко.
Наклону/подвывиху надколенника часто предшествует травма, которой повреждаются структуру, препятствующие смещению надколенника кнаружи. Например, часто хронический подвывих надколенника развивается после вывиха надколенника. Кроме того, наклон/подвывих надколенника моржет развиться как осложнение после некоторых операций на коленном суставе.
При длительно существующем наклоне/подвывихе надколенника в суставе может скапливаться жидкость (синовит), что будет проявляться отеком коленного сустава главным образом выше надколенника.
Кроме того, при вывихе надколенника может произойти травма хряща надколенника (остеохондральный перелом), что также будет способствовать равитию артроза коленного сустава.
Осмотр врача
При осмотре врач обращает внимание на н еравномерное развитие мышц-разгибателей коленного сустава. При наклоне и подвывихе надколенника часто можно увидеть атрофию и слабость медиальной широкой мышцы бедра.
Помимо этого врач при осмотре обращает внимание на все остальные факторы, способствующие развитию наклона/подвывиха надколенника: осанку и походку, высокое стояние надколенника, аномально большой Q-угол, Х-образное искривление ног, антеверсию бедренной кости, дисплазия надколенника или бедренной кости, плоскостопие и гипермобильность суставов.
Приблизительную оценку траектории движения надколенника можно провести, медленно разгибая сидящему пациенту ногу в коленном суставе. В норме надколенник должен перемещаться по прямой линии. В некоторых случаях можно заметить J-признак — траекторию движения, напоминающую перевернутую букву J, когда надколенник уходит наружу по мере разгибания сустава. При внутреннем подвывихе надколенника можно увидеть обратный J-признак за счет смещения надколенника в положении полного разгибания кнутри. Если J-признак заметен при разгибании свободно свисающих ног, то это может свидетельствовать о слабости медиальной широкой мышцы бедра, что определяет тактику лечения.
Траектория движения надколенника при разгибании колена из точки A в точку В. При наклоне/подвывихе надколенника он идет не по прямой, и загибаясь кнаружи по мере разгибания колена, что похоже на перевернутую букву J, поэтому этот симптом называют J-признаком
Для определения наклона и подвывиха надколенника врач проводит специальные тесты: при надавливании на надколеннник, при попытке сдвинуть надколенник пальцами наружу может усилиться боль и/или появиться страх, предчувствие вывиха надколенника. Кроме того, повышенная подвижность надколенника, выявляемая при этом тесте, так же будет свидетельствовать в пользу латерального наклона/подвывиха надколеника.
Так же тщательно обследуют боковые поддерживающие связки надколенника. Болезненность этих связок при пальпации часто сопутствует их перегрузке у больных с подвывихом надколенника. Болезненность в области медиального надмыщелка — так называемый признак Бассетта — характерен для травмы медиальной бедренно-надколенниковой связки.
Проба для обнаружения избыточной тяги наружной поддерживающей связки состоит в измерении наклона надколенника. Пробу проводят при расслабленном и пассивно разогнутом коленном суставе. Когда замечают, что наружный край надколенника приподнялся, внутренний край фиксируют. В норме угол между горизонтальной плоскостью и наружным краем надколенника должен составлять около 15°. При меньших значениях причиной боли в переднем отделе коленного сустава может быть избыточное натяжение латеральной поддерживающей связки; по показаниям проводят мобилизацию наружного края. При смещении надколенника наружу больной иногда, чтоб избежать боли, старается уменьшить амплитуду движений. Этот симптом с большой вероятностью свидетельствуют о гипермобильности или нестабильности надколенника.
Смещение надколенника по суставной поверхности из стороны в сторону позволяет судить о целости структур, ограничивающих его подвижность. Смещение наружу предотвращают наружная часть суставной капсулы, наружная поддерживающая связка и косая часть медиальной широкой мышцы бедра. Надколенник сдвигают рукой наружу и измеряют полученное смещение относительно нейтрального положения в четвертях от ширины надколенника. Сдвиг более чем на три четверти свидетельствует о гипермобильности, менее одной четверти при медиальном смещении — об избыточном натяжении медиальной поддерживающей связки. Описанная проба может дать ценную информацию о состоянии связочного аппарата, но при этом она относительно субъективна.
Пальпация надколенника: врач надавливает на надколенник и пытается сместить его встороны, оценивая амплитуду подвижности и интенсивность боли. На рисунке изображена проба Бассета
Страх, предчувствие вывиха надколенника. При смещении надколенника пальцами врача наружу пациент может почувствовать страх вывиха и усиление боли. Обратите внимание, как пациент пытается остановить врача. Иллюстрация Hughston JC, Walsh WM, Puddu G: Patellar subluxation and dislocation. In: Saunders monographs in clinical orthopaedics, vol 5, Philadelphia, 1984, Saunders с изменениями авторов travmaorto.ru
При выполнении большинства проб больной лежит на спине, но можно также обследовать коленный сустав в положении больного на животе. В этом случае неподвижность таза и невозможность согнуть бедро делают возможной более точную оценку гибкости суставных структур при разгибании. Кроме того, легко можно выявить антеверсию бедренной кости вперед и ротацию большеберцовой кости. Уменьшение амплитуды внутренней ротации может быть ранним признаком артроза тазобедренного сустава, что иногда вызывает и боль в колене.
Для уточнения диагноза проводят дополнительные методы исследования, самыми важными из которых являются рентгенография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Первичное обследование бедренно-надколенникового сочленения включает рентгенографию в прямой и боковой проекциях в положении стоя. На рентгенограмме в прямой проекции можно обнаружить значительный подвывих, перелом или деформацию надколенника. Прежде чем судить о наличии подвывиха, надо убедиться, что это не ошибка укладки. Боковая рентгенограмма также может дать ценную информацию. Прежде всего она позволяет получить представление о глубине и рельефе межмыщелковой борозды. Центр ее соответствует самой задней линии, и суставные поверхности латерального и медиального мыщелков можно различить по отдельности. По этим точкам измеряют глубину борозды и выявляют дисплазию. По боковой рентгенограмме можно определить высокое или низкое стояние надколенника, рассчитать отношение длины связки надколенника к диагонали надколенника. В норме это отношение составляет 0,8—1,0; большие значения свидетельствуют о высоком стоянии надколенника, меньшие — о низком.
Дополнительную информацию о положении надколенника дает рентгенография в осевой проекции при сгибании коленных суставов под углом 20° (по Лаурину) и под углом 45° (по Мерчанту). Для уменьшения лучевой нагрузки обычно достаточно сделать снимок в одной из этих проекций. Рентгенограммы в осевой проекции очень удобны для выявления наклона и подвывиха надколенника. На этих рентгенограммах определяют два угла: наружный бедренно-надколенниковый угол и угол конгруэнтности. Первый образован линиями, проведенными через мыщелки бедра и вдоль латеральной фасетки надколенника. Обычно эти линии расходятся наружу; если они параллельны или расходятся внутрь, то это с большой вероятностью свидетельствует о наклоне надколенника. Угол конгруэнтности используют для выявления подвывиха надколенника. Для построения угла конгруэнтности сначала проводят биссектрису угла, образованного скатами мыщелков бедренной кости, а затем измеряют угол между этой биссектрисой и линией, проведенной из низшей точки ската к средней части края надколенника. В норме конгруэнтность в согнутом под углом 45° коленном суставе составляет 6 ± 11°. Надколенник при таком угле сгибания должен располагаться по центру суставной поверхности, изменение же степени конгруэнтности указывает на возможный его подвывих.
Укладка пациента для выполнения рентгенограмм по Мерчанту (A.C. Merchant)
Компьютерная томография (КТ) позволяет определить наклон и подвывих несколько точнее, чем рентгенограммы в осевой проекции, что связано с отсутствием проекционных искажений и наложения теней анатомических структур друг на друга. Кроме того, КТ можно получить при любом сгибании коленного сустава. Это особенно актуально для выявления наклона и подвывиха надколенника при практически разогнутом колене, когда надколенник лишен фиксации со стороны наружного мыщелка бедра.
Как мы уже отмечали, важным фактором развития наклона/подвывиха надколенника является положение бугристости большеберцовой кости, к которой крепится связка надколенника. Точную оценку пространственного взаимоотношения бугристости, надколенника и межмыщелковой борозды опять же можно произвести на компьютерных томограммах (КТ). Самым важным показателем на них будет индекс ТТ-TG (от английских термином tibial tuberosity и trochlear groove). Для этого измеряют расстояние между бугристостью и межмыщелковой бороздой бедренной кости, накладывая два среза в аксиальной проекции один на другой. Расстояние более 15 мм свидетельствует о подвывихе надколенника со специфичностью 95% и чувствительностью 85%.
Компьютерная томограмма. На этом рисунке наложены друг на друга два среза: на уровне межмыщелковой борозды и на уровне бугристости большеберцовой кости. Благодаря этому наложению можно измерить расстояние между бугристостью и бороздой. В норме оно арьирует от 10 до 15 мм. На этом снимке оно составляет 21 мм, что свидетельствует о подвывихе надколенника.
Магнитно-резонансную томографию (МРТ) можно использовать для подтверждения данных, полученных по КТ и рентгенограммам, но больше она подходит для диагностики состояния мягких тканей и оценки повреждений хряща. Метод хорошо зарекомендовал себя для обнаружения травм, сопряженных с вывихом надколенника: отрыва медиальной бедренно-надколенниковой связки от бедренной кости или, реже, от медиальной фасетки надколенника; выпота в суставе; зон повышенной интенсивности сигнала и повреждений косой части медиальной широкой мышцы бедра; гематом в области латерального мыщелка бедра и медиальной фасетки надколенника.
Поскольку боль в коленном суставе часто может быть из-за других причин, не связанных с положением надколенника, то МРТ используется достаточно часто.
Лечение
Консервативное лечение. Лечение наклона/подвывиха надколенника в основном консервативное, т.е. безоперационное. Основу лечения составляют физические упражнения. Силу и выносливость четырехглавой мышцы лучше всего тренировать статическими упражнениями на разгибание с небольшой амплитудой при сгибании коленного сустава на 0—30° (то есть при наименьшем соприкосновении надколенника и бедренной кости). Упражнения направлены на восстановление баланса мышц-разгибателей, особое внимание следует уделять косой части медиальной широкой мышцы бедра.
Упражнения при наклоне/подвывихе надколенника
Для дополнительной стабилизации надколенника можно использовать специальные ортопедические повязки, ортезы, бандажи, но необходимо, чтобы больной осознавал необходимость их ношения. Ортезы также улучшают архитектонику нижней конечности, особенно у больных с тенденцией к Х-образному искривлению ног, усугубляющему нестабильность надколенника.
Очень эффективно тейпирование, которое позволяет скомпенсировать смещение надколенника кнаружи и убрать боль в коленном суставе на фоне гиперпресии наружных отделов бедренно-надколенникового сочленения.
Продуманное консервативное лечение эффективно в большинстве случаев, однако в некоторых случаях оно не приносит успеха и тогда без хирургического вмешательства часто не обойтись.
Хирургическое лечение. Как и при других заболеваниях бедренно-надколенникового сочленения, сопровождающихся болью в переднем отделе коленного сустава, сначала проводят артроскопию: через прокол длиной один сантиметр в сустав вводят видеокамеру и осматривают колено изнутри. В ходе артроскопии оценивают не только бедренно-надколенниковый сустав, состояние хряща надколенника, правильность погружения надколенника в межмыщелковую борозду но и оценивают все остальные структуры коленного сустава: крестообразные связки, мениски, хрящ и т.д.
Если нет подвывиха надколенника, а есть только наклон надколенника с латеральной гиперпрессией, то проводят артроскопическую мобилизацию наружного края надколенника. Для этого рассекают всю наружную поддерживающую связку и косую часть наружной широкой мышцы.
Схема операции артроскопической мобилизации наружного края надколенника (латеральный релиз)
Прогноз
Прогноз в большинстве случаев наклона или подвывиха надколенника благоприятный. Как при правильной консервативной, так и при хирургической тактике лечения возможно полноценное восстановление и даже возвращение к спортивным занятиям после восстановления подвижности, стабильности и силы. Интенсивность нагрузок и тренировок следует увеличивать постепенно. Реабилитационный курс подбирают в соответствии с проведенной операцией. На время заживления мягких тканей и кости необходим покой.
Кафедра травматологии и ортопедии
Site Navigation[Skip]
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ СИНДРОМА ЛАТЕРАЛЬНОЙ ГИПЕРПРЕССИИ НАДКОЛЕННИКА
DOI: 10.17238/issn2226-2016.2018.1.46-51 Код по УДК 617.583.1 © Тарабарко И.Н., Лычагин А.В., Бобров Д.С., 2018
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Минздрава РФ, Москва, 119991, Россия
резюме: В статье приведен анализ публикаций, посвященных проблеме диагностики и лечения синдрома латеральной гиперпрессии надколенника (СЛГН). Эта патология составляет весомую долю в структуре обращаемости по поводу боли в коленном суставе. До 15 % обращений по поводу болей в коленном суставе, связанных с заболеваниями ортопедического профиля, вызваны синдромом латеральной гиперпрессии надколенника (СЛГН) [1]. В статье описана эволюция диагностики и оперативного лечения СЛГН. За последние годы в литературе появилось больше материалов, посвященных СЛГН, в том числе исследований in vivo и клинических исследований, выполненных по правилам доказательной медицины. В диагностике заболевания все большую роль занимают инструментальные исследования, особенно МРТ и фМСКТ. В то же время в медицинском сообществе нет единого алгоритма диагностики СЛГН. Применяемые методы оперативного лечения и оценки его результатов отлаются большим разнообразием, что затрудняет сравнение публикуемых данных.
ключевые слова: чрезмерный синдром бокового давления, выравнивание надколенника, нестабильность коленной чашечки, боковое высвобождение.
STATUS QUO: DIAGNOSTICS AND SURGICAL TREATMENT OF EXCESSIVE LATERAL PRESSURE SYNDOROME
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Ministry of Health of Russia, Moscow, 119991, Russia
summary: is article summarizes available data about lateral patellar compression syndrome (LPCS) diagnostic procedures and surgical treatment. is disease makes up a signi cant portion of visits to doctor’s o ce. Up to 15 % complaints of orthopedic patients with knee pathology are related to LPCS [1]. Article describes evolution of diagnostic algorithm and surgical treatment. Great number in vivo and clinical studies related to LPCS were done in recent years, including ones according to the principles of evidence based medicine. Radio-logical diagnostic procedures are becoming more important, especially MRI and functional multislice spiral CT. At the same time there is no universal diagnostic protocol. Both, surgi-cal treatment and outcome evaluation are not standardized. is causes di culties for com-parison of available data.
key words: еxcessive lateral pressure syndrome, patellar alignment, patella instability, lateral release.
Синдром латеральной гиперпрессии надколенника составляет от 7 до 15 % от общего количества обращений к травматологуортопеду пациентов с патологией коленных суставов [1]. Примечательно, что консервативное лечение пациентов с болевыми синдромами в области переднего отдела коленного сустава, к которым относится и СЛГН, часто не дает ожидаемого эффекта [2]. Это обусловлено как минимум двумя причинами. Вопервых, оптимальные алгоритмы диагностики боли в коленном суставе до сих пор не отработаны, что значительно затрудняет выбор правильной методики лечения. Во-вторых, при консервативном лечении зачастую невозможно длительно создавать условия функционального покоя для области суставного хряща, испытывающей наибольшее давление. Наиболее наглядно это демонстрирует ретроспективное исследование Блонда и Хансена [3], показавшее что даже после полного курса консервативного лечения болевых синдромов, локализованных в переднем отделе коленного сустава, пациенты часто не избавляются от боли полностью.
Возможно, это обусловлено биомеханикой надколенника, который служит блоком для увеличения эффективности квадрицепса, т.е. он остается функционально нагруженным при каждом шаге. Во время каждого шага дистальный край суставной поверхности начинает контактировать с суставным концом трохлеарного желобка при уже сгибании колена в 10°-15°. В положении сидя, при согнутых до 90° коленях с блоком контактирует и проксимальная часть суставной поверхности. При полном разгибании коленного сустава надколенник обычно находится латерально по отношению к блоку и опущен квадрицепсом, вплоть до прямого контакта суставными поверхностями [4].
Основной жалобой пациентов с СЛГН является механическая постоянная ноющая боль в переднем отделе коленного сустава, усиливающаяся при сгибании. Субстратом боли является хондропатия и реактивное воспаление латерального удерживателя надколенника [5]. В ряде случаев присутствует отек. Рецидивирующие синовиты и хруст при движениях, присущие гонартрозу, также характерны для СЛГН. При длительно существующем СЛГН пациенты могут отмечать чувство неустойчивости, исходящее из коленного сустава, и предъявлять жалобы на блок коленного сустава. Следует отметить, что блок коленного сустава при СЛГН имеет свою специфику. Он обусловлен невозможностью безболезненно преодолеть давление, которое оказывают друг на друга латеральная фасетка надколенника и суставная поверхность бедра. Несмотря на специфичность блока коленного сустава, сами симптомы неспецифичны и могут указывать в том числе на нестабильность надколенника. В случае провоцирующих травму событий СЛГН может осложниться остеохондральными переломами наружного мыщелка бедра, медиальной и латеральной фасеток надколенники, а также привычными вывихами надколенника [6]. Очевидно, что успешное лечение выше названных осложнений будет сильно затруднено без устранения первопричины – гиперпрессии. В силу низкой специфичности жалоб при диагностике СЛГН особое значение приобретают диагностические пробы и инструментальные методы. Наиболее простая диагностическая проба, осуществляемая врачом при клиническом осмотре, – поднятие латерального края надколенника при выпрямленной нижней конечности. Невозможность поднять латеральный край надколенника свидетельствует о чрезмерном сокращении или укорочении короткого латерального удерживателя. Укорочение может быть обусловлено врожденной аномалией или иметь дегенеративную природу. В обзоре литературы, выполненном Постом [2], можно найти подтверждение, что значение угла Q (угол между осью квадрицепса бедра и осью сухожилия надколенника, рис. 1), указывающего вектор латеральных сил, воздействующих на надколенник, – имеет ограниченное диагностическое значение. Диагностическое значение может иметь попытка латерально сместить надколенник при согнутом под углом в 30° коленном суставе. Тест считается положительным при возникновении болевых ощущений. Однако данный тест также не является специфичным, и его результаты должны оцениваться в совокупности с данными других диагностических проб [8].
Общепринятым стандартом обследования пациентов с болью в коленном суставе являются аксиальные и боковые рентгенограммы. В оценке положения надколенника помогают аксиальные рентгенограммы, выполненные при сгибании коленных суставов на 20°, 30° или 45° [9,10]. Однако при оценке таких рентгенограмм врач должен быть уверен, что рентген-лаборант не нарушил технику исследования. Дело в том, что чрезмерное сгибание коленных суставов может дать ложноотрицательный результат [9,10]. Грэлсеймер и соавт. [11] считают, что вращение надколенника на аксиальных рентгенограммах легко выявить следующим способом: нужно провести линию от медиального до латерального края надколенника и оценить насколько она параллельна горизонтальной плоскости. Ряд авторов считает, что латеральные рентгенограммы имеют особое значение при выявлении патологического положения надколенника [12,13]. Очевидно, для получения хороших рентгенограмм нужно четкое соблюдение техники рентгенологического исследования, а для их правильной оценки нужен определенный опыт, что в ряде случаев снижает ценность метода.
Для оценки положения надколенника также можно использовать компьютерную томографию. Во время исследования коленный сустав может находиться под углом 0°, 15°, 30°, и 45° [14], однако для вычисления индексов Катон-Дешампса и ИнсолСальвати оптимальным считается угол в 30°. Преимуществом метода является возможность получения поперечных срезов при любом угле сгибания [15,16]. Байдерт и Грул [16] выяснили, что наибольшую диагностическую ценность имеют снимки, полученные при расслабленной четырехглавой мышце бедра (рис 2). Изображения КТ оказывают большую помощь в понимании пателлофеморального скольжения при различных углах сгибания колена. В норме надколенник должен быть расположен центрально при сгибании колена на 15-20°, без всякого наклона, и оставаться в таком положении на протяжении всего сгибания. Патологическая латерализация или подвывих, а также ротация и наклон надколенника могут быть выявлены при сгибании на любом отрезке сгибания [4].
По мнению ряда авторов, магнитная резонансная томография (МРТ) при СЛГН имеет небольшую диагностическую ценность, однако функциональная МРТ может оказать значимую помощь, особенно в сложных случаях 19, поскольку с помощью данного метода можно выявить повреждения суставного хряща и мышц бедра (m.vastus medialis, m.obliquus).
Отдельно следует упомянуть функциональную мультиспиральную компьютерную томографию (фМСКТ). С помощью этого метода можно с большой точностью определить следующие параметры: латеральное смещение надколенника, латеральный наклон надколенника, наклон латерального мыщелка бедренной кости, расстояние от бугристости большеберцовой кости до места прикрепления задней крестообразной связки коленного сустава и индекс Катона-Дешампса (Caton-Deschamps; рис. 3). Элиас и соавт. 23 при обследовании пациентов с нестабильностью надколенника с помощью фМСКТ выявили ряд закономерностей:
1) индекс Катона-Дешампса коррелирует с латерализацией надколенника в большей степени, чем индекс Инсол-Сальвати (Insall-Salvati; рис. 4) [20,21];
2) латеральные смещение и наклон надколенника наиболее выражены при малых углах сгибания коленного сустава 22; 3) латерализация надколенника при его нахождении в межмыщелковой борозде может значительно повысить давление на латеральную фасетку надколенника [24,25]. H. Conchie et al. в исследовании случай-контроль установили, что у подростков, страдающих от болей в результате латерализации надколенника, в 7,5 раз чаще развивается пателлофеморальный артроз [26].
Оперативные вмешательства при СЛГН могут преследовать следующие цели:
1) коррекция чрезмерной латерализации надколенника; 2) стабилизация надколенника; 3) увеличение компрессии медиальной группы разгибателей коленного сустава.
До внедрения артроскопии для достижения указанных целей широко применялись открытые вмешательства: модификации операции по Roux (медиализация бугристости большеберцовой кости) и по Krogius (медиализация надколенника). После внедрения в хирургическую практику артроскопии S.C. Chen и e.B. Ramanathan предложили выполнять латеральный релиз надколенника из артроскопического доступа. Примечательно, что данная методика отличалась достаточно высокой эффективностью – 86 % клинически отличных и хороших результатов в течение 6 лет после операции [27]. Такие результаты значительно превосходили открытые оперативные методики, при которых отличные и хорошие результаты достигались лишь в 59 % [28]. В 1995 г. J.e.Henry и F.A. P um Jr. опубликовали опыт применения модифицированной в 1988 г. методики –латеральный релиз из артроскопического доступа дополнялся наложением швов на медиальный удерживатель надколенника [29]. В настоящее время в литературе можно найти самые разные артроскопические методики, используемые для лечения СЛГН.
Некоторые хирурги используют латеральную фасетэктомию как метод лечения СЛГН. McCarroll et al. в 1983 г. сообщили о почти 4-летнем наблюдении за группой пациентов, перенесших данную операцию. 75 % наблюдаемых субъективно оценили результаты лечения как удовлетворительные [30]. Yercan et al. приводят результаты латеральной фасетэктомии, проведенной на 11 коленях у пациентов. Авторы указывают, что в течение 8 лет наблюдения у всех пациентов было отмечено снижение боли без увеличения функциональных показателей [31].
Rosales-Varo A.P. et al. описывают релиз латерального удерживателя надколенника, дополненный коронарной остеотомией латеральной фасетки надколенника. Исследователи в течение двух лет наблюдали две группы пациентов. Первой группе выполняли обе названные манипуляции, а пациентам второй группы выполнялся только латеральный релиз. Кроме боли, крепитации и субъективных ощущений нестабильности, оценивались функциональные возможности пациентов (ходьба на 2 км, подъем/спуск по лестнице, сидение с согнутыми коленями в течение 30 минут, сидение на корточках). Авторы отмечают, что в обоих группах максимальные клинические результаты были отмечены через год после оперативного вмешательства, а затем болевая симптоматика постепенно нарастала, а функциональные результаты ухудшались. В то же время авторы отметили, что весь период наблюдения пациенты первой группы демонстрировали большую эффективность комбинированного метода лечения, чем пациенты второй группы [32].
Заключение
В настоящий момент нет общепринятых методов диагностики СЛГН, однако акценты в диагностике сместились с клинических методов к инструментальным. В инструментальной диагностике также есть определенная тенденция – больший удельный вес в диагностическом поиске приобретают новые методики: МРТ, фМСКТ. При этом роль классического рентгенологического исследования не уменьшается, хотя данный метод для большей эффективности требует присутствия специалистов со значительным опытом.
Применяемые методики оперативного лечения также отличаются разнообразием. К сожалению, полноценно сравнить их эффективность очень сложно, поскольку разные авторы используют разные операционные техники и методики оценки результата. Группы пациентов у разных авторов сильно отличаются. Несмотря на сложность анализа, некоторые выводы относительно лечения можно сделать. Во-первых, артроскопические методики показывают большую эффективность, чем операции из открытого доступа. Во-вторых, комбинированные оперативные техники, когда латеральный релиз дополнялся манипуляциями на латеральной фасетке надколенника, более эффективны, чем вмешательства с целью выполнить лишь латеральный релиз. В-третьих, данные об эффективности оперативного лечения не отличаются постоянством, что в сочетании с распространенностью патологии и грозящими в отдаленном периоде достаточно тяжелыми нарушениями функции является поводом для активизации исследований в этой области.
1. Novak D.J., Fox J.M. Operative arthroscopy, third edition. 2002. P. 265– 285.
2. Post W.R., Fulkerson J.P. Knee pain diagrams: Correlation with physical examination ndings in patients with anterior knee pain. Arthroscopy. 1994. Vol. 10. P. 618–623.
3. Blond L., Hansen L. Patellofemoral pain syndrome in athletes: A 5.7year retrospec-tive follow-up study of 250 athletes. Acta Orthop Belg. 1998. Vol. 64. P. 393–400.
4. Герасименко Н.А., Белецкий А.В., Жук Е.В., Залепугин С.Д. Диагностика ортопе-дической патологии пателлофеморального сустава. Современный взгляд на проблему // Медицинский журнал. 2007. Т.3. С.16-19. [Gerasimenko N.A., Beletskii A.V., Zhuk E.V., Zalepugin S.D. Diagnostika ortopedicheskoi patologii patellofemoral’nogo sustava. Sovremennyi vzglyad na problemu // Meditsinskii zhurnal. 2007. T.3. P.16-19. In Russ]
5. Fulkerson J.P., Tennant R., Jaivin J.S., Grunnet M. Histologic evidence of Retinacular Nerve Injury Associated with Patellofemoral Malalignment. Clin. Orthop. 1985. Vol. 197. P. 196–205.
6. Герасименко М.А. Синдром латеральной гиперпрессии надколенника. / М. А. Герасименко, А. В. Белецкий, Е. В. Жук // Медицинский журнал. 2008. T. 4. С. 18–21. [Gerasimenko M.A. Sindrom lateral’noi giperpressii nadkolennika. / M. A. Gerasimenko, A. V. Beletskii, e. V. Zhuk // Meditsinskii zhurnal. 2008. T. 4. P. 18–21. In Russ]
8. Герасименко М.А., Жук Е.В., Шалатонина О.И. Диагностика и лечение пателлофеморального сустава у детей и подростков // Ars Medica. 2012. Т 4. С. 70-75. [Gerasimenko M.A., Zhuk E.V., Shalatonina O.I. Diagnostika i lechenie patellofemoral’nogo sustava u detei i podrostkov // Ars Medica. 2012. T 4. P. 70-75. In Russ]
9. Merchant A.C., Mercer R.L., Jacobsen R.H., et al. Radiographic analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg. 1974. Vol. 56A. P. 1391–1396.
10. Laurin C.A., Dussault R., Levesque H.P. e tangential x-ray investigation of the patellofemoral joint: x-ray technique, diagnostic criteria and their interpretation. Clin Orthop. 1979. Vol. 144. P. 16–26.
11. Grelsamer R.P., Bazos A.N., Proctor C.S. Radiographic analysis of patellar tilt. J Bone Joint Surg. 1993. Vol. 75B. P. 822–824.
12. Dejour H., Walch G., Nove-Josserand L, et al. Factors of patellar instability: An anatomic radiographic study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1994. Vol. 2. P. 19–26.
13. Malghem J., Maldague B. Le pro l du genou. Anatomie radiologique di erentielle des surfaces articulaires. J Radiol. 1986. Vol. 67. P. 725–735.
14. Schutzer S.F., Ramsby G.R., Fulkerson J.P. Computed tomographic classi cation of patellofemoral pain patients. Orthop Clin North Am. 1986. Vol. 17. P. 235–248.
15. Schutzer S.F., Ramsby G.R., Fulkerson J.P. e evaluation of patello femoral pain us-ing computerized tomography: A preliminary study. Clin Orthop. 1986. Vol. 204. P. 286–293.
16. Biedert R.M., Gruhl C. Axial computed tomography of the patellofemo ral joint with and without quadriceps contraction. Arch Orthop Trauma Surg. 1997. Vol. 116. P. 77–82.
17. Shellock F.G., Mink J.H., Deutsch A.L., et al. e ect of patellar realign ment brace on patellofemoral relationships: evaluation with kinematic MR imaging. J Magnet Res Imaging. 1994. Vol. 4. P. 590–594.
18. Staubli H.U., Porcellini B., Rauschning W. Anatomy and surface geometry of the patellofemoral joint in the axial plane. J Bone Joint Surg. 1999. Vol. 81B. P. 452–458.
19. Witonski D., Goraj B. Patellar motion analyzed by kinematic and dy namic axial magnetic resonance imaging in patients with anterior knee pain syndrome. Arch Orthop Trauma Surg. 1999. Vol. 119. P. 46–49.