Легирование желудка что это такое
Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода
Последнее десятилетие ознаменовалось активным поиском альтернативного эндоскопического метода, который по своей эффективности не уступал бы инъекционной склеротерапии, однако был бы более прост в исполнении и приводил к меньшему проценту осложнений. Поиск привел к изобретению метода эндоскопического лигирования. Впервые метод был разработан в 70-х годах для лечения внутреннего геморроя однако не получил широкого распространения. Идея использования аналогичной методики для остановки кровотечения из ВРВП и достижения временного гемостаза принадлежит Stiegmann с соавтпредложившим в 1986г. использовать устройство оригинальной конструкции, в основных чертах используемое и на сегодняшний день.
Стандартный набор инструментов состоит из цилиндра с фиксированными на нем резинками, который присоединяется к переднему концу эндоскопа. Цилиндр соединяется через биопсийный канал эндоскопа с рукояткой, которая непосредственно осуществляет поочередное высвобождение фиксированных резинок..
Техника манипуляции заключается в том, что варикозно-расширенный узел всасывается в цилиндр, расположенный на конце эндоскопа, затем с помощью рукоятки высвобождается резинка, которая набрасывается на шейку варикозного узла .
Показания к применению
В настоящее время основными показаниями к использованию метода эндоскопического лигирования являются:
Противопоказания и осложнения
Большинство исследователей отмечают, что риск развития системных осложнений при эндоскопическом лигировании ВРВП практически отсутствует, так как метод является механическим и не связан с введением каких-либо химических веществ в сосудистое русло. Некоторые авторы описывают осложнения, связанные с изменением гемодинамики в бассейне воротной вены (образование варикозных вен в дне желудка), либо местные осложнения в виде единичных случаев транзиторных эпизодов дисфагии, которые купировались самостоятельно]. Описанные редкие эпизоды кровотечения из язв, образующихся после отторжения некротизированного узла, как правило, останавливались самостоятельно, были необильными и не представляли угрозу жизни пациента.
Результаты
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛИГИРОВАНИЕ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
– циррозы печени вирусной и алкогольной природы;
– тромбозы воротной вены и ее притоков;
– врожденные аномалии развития сосудов;
Частота цирроза печени составляет от 1 до 11 %. Летальность занимает 8-е место в мире (по данным ВОЗ). Средняя продолжительность жизни у больных с циррозом печени при наличии портальной гипертензии сокращается до 18 месяцев. В последние годы стал очевидным факт увеличения числа пациентов с портальной гипертензией, в первую очередь за счёт увеличения доли вирусных гепатитов. Алкогольные поражения печени не уступают по распространённости вирусным..
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка – критическое состояние, несущее серьёзную угрозу жизни больного. Летальность при первом кровотечении составляет около 20%, при втором — до 50%, при третьем — свыше 90%. Предрасполагающими факторами возникновения кровотечения из варикозно расширенных вен являются: высокое давление в портальной системе при декомпенсации основного заболевания; истончение стенки вены; трофические нарушения слизистой оболочки, покрывающей вены; расширение просвета пищевода. Пусковым механизмом разрыва вен служит резкое повышение давления в портальной системе. В 60% случаев источник кровотечения локализуется в области кардиального жома или в нижней трети пищевода, в 30% – в кардиальном отделе желудка.
Основным методом диагностики у больных с портальной гипертензией является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).
Во время исследования выявляют наличие варикозных вен пищевода и желудка, оценивают степень их расширения, состояние слизистой оболочки над венами и производят оценку риска возникновения кровотечения.
Выделяют три степени расширения вен в пищеводе. Степень расширения вен — это прогностический критерий возникновения кровотечения:
I степень – вены диаметром до 3 мм, риск кровотечения около 18% эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).
II степень – вены диаметром до 5 мм, риск кровотечения порядка 29%
Единственный способ избежать кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода — это прошить или перевязать их. В прошлом столетии для этого были разработаны и применялись большие сложные операции, которые не всегда приносили желаемый результат и, как правило, применялись уже при состоявшемся или продолжающемся кровотечении.
С развитием техники и технологий стали появляться новые методики, которые сейчас внедряются в медицинскую практику. Одними из самых перспективных направлений являются эндоскопические оперативные вмешательства, позволяющие осуществить перевязку или лигирование расширенных вен в пищеводе.
Показаниями к выполнению лигирования варикозных вен пищевода являются:
– профилактика первого кровотечения;
– вторичная профилактика (кровотечение в анамнезе);
– лечение недавно состоявшегося кровотечения.
Контрольное исследование выполняется через 1 месяц после лигирования. Тогда же определяют необходимость проведения дополнительных сеансов лигирования. Дополнительные сеансы лигирования можно проводить ежемесячно, вплоть до полного исчезновения вен. В дальнейшем ЭГДС выполняют каждые 6-12 месяцев в зависимости от состояния вен.
Эндоскопические технологии являются лечебными мероприятиями, позволяющими снизить угрозу рецидива кровотечения.
Эндоскопическое лигирование варикозных вещ пищевода
На лигирование пациента, имеющего заболевания печени, обычно направляет хирург либо гепатолог. В некоторых случаях варикоз выявляется при гастроскопии, но тогда лигирование не делается сразу. Вначале пациенту нужно будет посетить ряд врачей, пройти обследование на гепатит и цирроз печени, а также противовирусный курс лечения. Только после этого можно посещать эндоскописта для лигирования. На процедуру нужно прийти натощак (не есть и не пить в день исследования). Обычно она проводится под наркозом.
Лигирование вен происходит при гастроскопии. Врач вводит инструмент через рабочий канал, защипывает и прошивает вену. Благодаря этому венозный узел не так сильно выступает в просвет пищевода и слизистой желудка. Узел и вена не травмируются при прохождении пищевого комка. Это существенно снижает риски кровотечения.
В некоторых случаях пациент может идти домой уже вечером того же дня. Иногда требуется пребывание в стационаре в течение определенного времени. Повторную процедуру назначает сторонний специалист, занимающийся лечением печени.
В «ОЛИМП КЛИНИК» работают специалисты высокого уровня с большим опытом работы. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода проводится эндоскопистом со стажем 17 лет. Мы используем современное экспертное оборудование и передовые методики, что обеспечивает высокие шансы успешности процедуры. Для пациентов оборудован комфортный стационар.
Стоимость лигирования вен в «ОЛИМП КЛИНИК» включает в себя анестезию. Точная цена операции определяется на консультации.
Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода в Москве в «ОЛИМП КЛИНИК»
«ОЛИМП КЛИНИК» – высокотехнологичная клиника в центре Москвы, на Садовой-Сухаревской улице. В отделении хирургии «ОЛИМП КЛИНИК» проводятся консультации врачей хирургов-онкологов, диагностические и лечебные процедуры, обследования, хирургические операции и эстетические коррекции.
Врачи-эндоскописты «ОЛИМП КЛИНИК» занимаются диагностикой, профилактикой и лечением заболеваний ЖКТ. Для безопасного, безболезненного и эффективного проведения осмотров, обследований, терапии и малоинвазивных вмешательств отделение эндоскопии «ОЛИМП КЛИНИК» оборудовано современными аппаратами, которые позволяют выявлять и устранять не только симптомы, но и причины возникновения заболеваний.
Показаниями для обращения к врачу-эндоскописту являются Заболевания ЖКТ, вздутие и боли в животе, немотивированное похудение, частые боли в области живота, запоры, поносы, метеоризм, тянущие ощущения в промежности, дискомфорт или нетипичные выделения при дефекации, кровотечения прямой кишки, наличие злокачественных заболеваний у родственников.
Легирование желудка что это такое
А. А. Филин, Л. М. Мяукина, А. В. Филин, Ленинградская областная клиническая больница
В. А. Дуванский, ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА России»
г. Санкт-Петербург
Проблема:
Увеличение числа больных циррозом печени за последние десятилетия стало одной из наиболее важных проблем современной медицины. Самым опасным осложнением является острое кровотечение из варикозных вен пищевода (Рис.1) и желудка. При первом эпизоде кровотечения летальность составляет около 50%, а частота развития рецидива по данным разных авторов от 45% до 90% (J. Turnes et al., 2006; C. Bureau et al., 2008). При повторном кровотечении смертность достигает 95%.
Высокий процент осложнений и низкая выживаемость больных диктуют необходимость совершенствования лечебной тактики при пищеводно-желудочных кровотечениях портального генеза, которая должна основываться на знаниях патогенеза их возникновения и дифференцированном подходе к их лечению.
Цель:
Улучшение методов лечения и прогноза пациентов с варикозным расширением вен пищевода и желудка, а так же предотвращение первичных и рецидивных кровотечений с использованием эндоскопических методик (эндосонографическая диагностика, эндоскопическое лигирование вен пищевода и желудка).
Методы:
Мы использовали пластиковые лигатуры, прямые и скошенные торцевые колпачки и лигирующее устройство фирмы «Olympus» для перевязки вен в пищеводе и желудке. Изредка использовали «Six-Shooter» с резиновыми кольцами фирмы «COOK» для лигирования в пищеводе. В некоторых случаях использовали метод эндоскопической ультрасонографии для диагностики глубоких и перфорантных вен пищевода, а так же для выявления расширенных вен желудка, не диагностируемых при рутинном осмотре.
Результаты:
Наш опыт лечения данной группы больных составляет 12 лет. Выполнено 265 сеансов лигирований у 198 пациентов с варикозным расширением вен пищевода и желудка II и III степени (по классификации N. Soehendra, 1997г.). Максимальное количество лигирований у одного пациента – 4. В большинстве случаев был достигнут положительный эффект (полная либо частичная эрадикация варикозно расширенных вен при отсутствии первичного либо рецидивного кровотечения). Эндоскопическое склерозирование в комбинации с лигированием было выполнено в 25 случаях. После лигирования все пациенты отмечали умеренную болезненность в груди и явления дисфагии в течение 1-2 дней после вмешательства. Во время лигирования и в ранний послеоперационный период диагностированы следующие осложнения: срезание варикозного узла лигатурой – 4, отсроченное кровотечение – 2, реактивный медиастинит – 1, что составило 2,6 %. В результате применения склерозирования осложнения в виде глубоких язв пищевода в зоне сведения склерозанта – 2, внутрислизистая гематома – 1, кровотечение – 1, развились в 16 % случаев.
Все указанные осложнения купированы консервативно или с применением эндоскопических методик. Максимальный срок наблюдения пациентов после эндоскопического лечения – 12 лет. Последующее эндоскопическое наблюдение осуществлялось каждые 6-12 месяцев. За период наблюдения два пациента с циррозом печени (С класс по Child-Pugh) и выраженной сопутствующей патологией умерли от рецидива кровотечения из варикозных вен. Пациентам с рецидивом варикозных вен либо неэффективностью первого этапа лигирования выполняли дополнительные сеансы лигирования (до 4 этапов). Пациентам с кровотечением в анамнезе дополнительно после лигирования вен пищевода при развитии локального рецидивных вариксов выполняли эндоскопическое склерозирование.
Эндоскопическая ультрасонография выполнялась пациентам с кровотечением из варикозных вен пищевода и желудка в анамнезе, с рецидивом варикозных вен после эндоскопического лечения, что в данной группе пациентов помогло выявить ранее не диагностированные расширенные вены свода желудка (Рис.2) и перфорантные вены пищевода (Рис.3), как фактор риска развития рецидива варикозных вен. В ряде случаев, при верификации гигантских варикозных вен пищевода и желудка, с наличием перфорантных вен большого диаметра своевременно рекомендовать пациентам ангиохирургическое и хирургическое лечение (эмболизация варикозных вен, порто-системное шунтирование).
Выводы:
Эндоскопическое лигирование, как изолированный метод, эффективен в профилактике первичных варикозных кровотечений пищевода и желудка. Эндоскопическое лигирование в сочетании с эндоскопическим склерозированием может применяться для профилактики рецидивных варикозных кровотечений пищевода и желудка. Эндоскопические методы лечения варикозно расширенных вен пищевода и желудка снижают риск смертности от варикозного кровотечения, не влияя на течение основного заболевания. Эндоскопическая ультрасонография позволяет более точно, в сравнении с обычным эндоскопическим осмотром, верифицировать варикозные вены и избрать наиболее эффективный метод лечения. Однако, диагностическая ценность эндосонографии в пищеводе остаётся темой для обсуждения.
Легирование желудка что это такое
А. Г. Шерцингер, С. Б. Жигалова
Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН
г. Москва
Последние годы отмечен рост числа больных с портальной гипертензией как за счет увеличения заболеваемости вирусными и алкогольными циррозами печени, так и за счет увеличения количества больных с заболеваниями системы крови. Основным патогенетическим симптомом портальной гипертензии является наличие варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
Определение вариксов пищевода не представляет сложностей при плановой эзофагогастроскопии. Вены могут иметь стволовой или сетевой тип строения. Основной диагностический признак характерный для внепеченочной формы портальной гипертензии (ВПГ) — большая распространенность варикоза в различных зонах пищевода и желудка. По нашим данным у больных с ВПГ варикозно расширенные вены начинают определяться в 69,4% случаев с верхней трети пищевода и в 90,3% случаев со средней трети. В то время как для больных с циррозами печени характерно поражение нижней трети пищевода. Такая же тенденция имеется и в желудке. При внепеченочной портальной гипертензии в 62,5% случаев варикозные вены распространяются за пределы кардиального отдела желудка на субкардию и дно.
Ошибки в эндоскопической диагностике в плановом порядке чаще идут по пути гипердиагностики. За вены пищевода принимаются складки слизистой оболочки желудка в аксиальной грыже, узлы Даунхила (изолированные флебэктазии пищевода), трещины слизистой оболочки, эрозивно-язвенные и опухолевые поражения.
В момент кровотечения диагностика варикозных вен затруднена из-за большого количества крови в просвете органа, угрозы аспирации и тяжелого состояния больного. В экстренной ситуации приходится чаще констатировать гиподиагностику вен. На фоне кровопотери стволы выглядят спавшимися или могут не определяться.
Но как показывает практика, наибольшие трудности возникают при диагностике варикозных вен желудка. Не все эндоскописты выполняют инверсионный осмотр кардиального и фундального отделов желудка.
Кроме того, следует помнить о необходимости обязательного осмотра 12-перстной кишки, т.к. почти в 20% случаев источником кровотечения при наличии ВРВ пищевода и желудка является сопутствующая патология — эрозивно-язвенное поражение 12-перстной кишки.
Следует отметить, что эндоскопическая картина ВРВ желудка отличается от таковой в пищеводе. В отличие от пищевода варикозные стволы в желудке залегают глубоко в подслизистом слое, имеют хаотично-ветвистый тип и сообщаются с левой желудочной и селезеночной венами. Лечебные мероприятия при кровотечениях из вен желудка менее эффективны и сопровождаются большим числом осложнений.
При локализации варикозных вен в пищеводе «золотым стандартом» лечения является эндоскопическое лигирование вен. На наш взгляд, наиболее удобны в применении многозарядные лигаторы. Считаем, что лигирование латексными кольцами показано только при варикозном расширении вен пищевода 2-3 степени и локализации вен выше зубчатой линии пищевода. При продолжающемся кровотечении применение эндоскопического лигирования крайне сложно из-за плохой видимости, которая ограничена насадкой на дистальном конце эндоскопа, создающей туннельное зрение, а так же излившейся в просвет желудка кровью. В подобной ситуации мы предпочитаем выполнять лигирование в отсроченном порядке после предварительного гемостаза зондом-обтуратором Сенгстакена — Блекмора. В плановой ситуации эндоскопическое лигирование хорошо зарекомендовало себя у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а так же у ранее оперированных пациентов. Не показано эндоскопическое лигирование больным с декомпенсированным циррозом печени, имеющим тяжелую степень нарушения питания, что затрудняет заживление язвенных дефектов после отторжения некротизированных варикозных узлов.
Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода латексными кольцами применено нами у 440 больных. С целью профилактики рецидива кровотечения пролечено 388 человек.52 пациента поступили с продолжающемся пищеводно-желудочным кровотечением. После гемостаза зондом-обтуратором выполнялись сеансы лигирования. Рецидивы кровотечений в группе экстренных больных отмечены у 15,5%. Таким образом, стойкий гемостаз достигается лигированием в 84,2% случаев. Летальность среди экстренных больных составила 21,2%. В структуре причин летальных исходов 63,6% приходится на рецидивы пищеводно — желудочных кровотечений. Намного лучше результаты лигирования, выполненного в плановом порядке. Летальность в этой группе больных составляет 2,8%. Причем на пищеводно-желудочное кровотечение как причину смерти приходится 72,7%. Всего рецидивы кровотечений в ближайшем периоде отмечены у 4,9%.
Варикозно расширенные вены до 2-3 мм в диаметре плохо аспирируются отсосом и вследствие этого ненадежно лигируются. При вариксах размерами до 4-5 мм преимущество имеет методика эндоскопического склерозирования. Метод основан на введении 30-40 мл склерозанта-0,5% раствора этоксисклерола паравазально с последующим развитием асептического воспаления и формированием соединительной ткани. Одним из преимуществ метода является его доступность и возможность применения при продолжающемся кровотечении.
Эндоскопическая склеротерапия применена нами у 171 пациента.83 больных поступили в плановом порядке с эндоскопическими признаками угрозы кровотечения. 88 пациентов — в экстренном-с клиникой продолжающегося кровотечения из варикозных вен пищевода или желудка. Часто эндоскопическое склерозирование выполнялось больным с декомпенсированным циррозом печени, когда другие методы лечения были не переносимы. В связи с этим в группе экстренных больных получены неудовлетворительные результаты. Летальность составила 35,2%. У 77,4% причинами смерти стали рецидивы кровотечений. Всего в ближайшем периоде рецидивы кровотечения отметили 43,2%. Таким образом гемостатический эффект в нашем случае составил 56,8%. По данным литературы в рандомизированных исследованиях эта цифра намного выше и составляет от 82 до 97%. Это подтверждается результатами лечения в группе плановых больных, где летальность составила 1,2%. Рецидивы кровотечения отмечены в 6%.
В наших наблюдениях варикозные вены желудка (129 больных) локализовались в следующих зонах: гастроэзофагеальные вены 1 типа (с преимущественным распространением в желудке по малой кривизне) – 76 больных (59%), гастроэзофагеальные вены II типа (с распространением в желудке по большой кривизне) – 30 больных (23%). Изолированный варикоз фундального отдела желудка (III тип) – 23 пациента (18%). Эктопических варикозных вен желудка (IV тип) в нашем наблюдении не было.
Размер ВРВ I типа был 6,1 + 0,5; II типа – 7,8 + 0,3; изолированные вены дна желудка – 12,3 + 0,6 мм Варикозные вены с локализацией в дне желудка были достоверно больше, чем гастроэзофагеальные вены I и II типов (p < 0,05).
Подход к выбору метода лечения базировался на размерах вариксов. Небольшие вены до 3-5 мм подвергали паравазальной склеротерапии 0,5% раствором этоксисклерола. Из 44 больных — 38 (86%) доставлены в клинику с кровотечением, из них 20 пациентам ЭС выполнили при продолжающемся кровотечении, 18 – при остановленном. Еще 6 больным сеансы ЭС повторялись с целью профилактики рецидива кровотечения.
При выявлении гастроэзофагеальных вен I и II типа более 5 мм в выборе метода лечения предпочтение отдавали эндоскопическому лигированию нейлоновым петлям фирмы «Olympus». Гемостатический эффект в ближайшем периоде сохраняется в 84,2% случаев. Летальность в ближайшем периоде составила 1,6%. В ряде случаев при наличии гастроэзофагеальных вен выполняли комбинированное лигирование. При этом методе воздействия вены желудка лигировали нейлоновыми петлями, а вены пищевода — латексными кольцами.
При изолированном варикозе дна желудка (III тип) применение зонда-обтуратора, эндоскопических методов гемостаза оказалось неэффективным. Мы считаем, что эндоскопический гемостаз при ВРВ желудка III типа неприемлем. Патогенетически обоснованной операцией у таких пациентов является спленэктомия. Все пациенты были оперированы. В ближайшем периоде после спленэктомии умер 1 больной от тромбоза легочных сосудов. Летальность составила 4,3%. Рецидивов образования новых вен и повторных кровотечений в отдаленном периоде не отмечено.
Эктопические вариксы желудка (IV тип) встречаются редко и практически не осложняются кровотечениями, и поэтому в лечении не нуждаются.
Таким образом, по нашему опыту считаем, что применение эндоскопических технологий возможно только при варикозном расширении вен пищевода и желудка 1 и 2 типа, когда размер вариксов не превышает 13-15 мм.