Левосторонняя гемиколэктомия с расширенной лимфаденэктомией что это
Левосторонняя гемиколэктомия с расширенной лимфаденэктомией что это
а) Место проведения. Стационар, операционная.
б) Альтернатива:
• Лапароскопический доступ.
• Расширенная правосторонняя гемиколэктомия (включающая оба изгиба и часть нисходящей кишки).
• Субтотальная резекция или колэктомия (включающая часть или всю сигмовидную кишку).
• Операция Гартмана с длинной культей и концевая илеостома.
в) Показания для левосторонней гемиколэктомии: рак/полипы левых отделов ободочной кишки (селезеночный изгиб, нисходящая кишка).
г) Подготовка:
• Полное обследование толстой кишки во всех плановых случаях, желательна маркировка (татуаж) мелких новообразований.
• Механическая подготовка кишки (традиционно) или без подготовки (развивающаяся концепция).
• Установка мочеточниковых стентов в случаях повторных операций или выраженных анатомических изменений (например, при воспалении).
• Маркировка места наложения стомы.
• Антибиотикопрофилактика.
д) Этапы операции при левосторонней гемиколэктомии:
1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения (по предпочтению хирурга).
2. Лапаротомия: среднесрединная.
3. Установка абдоминального ранорасширителя и ручных зеркал для экспозиции левых отделов ободочной кишки.
4. Ревизия брюшной полости: местная резектабельность, вторичные патологические изменения (печень/желчный пузырь, толстая кишка, женские половые органы, тонкая кишка), другие изменения.
13. Ушивание окна в брыжейке.
14. Дренирование обычно не показано. Необходимость в НГЗ отсутствует.
15. Ушивание раны.
е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения: левый мочеточник, яичковые/яичниковые сосуды, селезенка, хвост поджелудочной железы, средняя ободочная артерия.
ж) Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости.
з) Осложнения левосторонней гемиколэктомии:
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством): тракции за селезенку, неадекватное лигирование сосудистой ножки, средняя ободочная артерия.
• Несостоятельность анастомоза (2%): технические ошибки, натяжение, неадекватное кровоснабжение.
• Повреждение мочеточника (0,1-0,2%).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Левосторонняя гемиколэктомия
Левосторонняя гемиколэктомия — метод абдоминальной хирургии, применяемый при патологиях левой половины толстой кишки. Суть операции заключается в выполнении резекции левых отделов толстой кишки. Хирургическое вмешательство, как правило, заканчивается формированием анастомоза с восстановлением нормального пассажа кишечного содержимого, либо выведением колостомы.
Показания к операции
Проведение левосторонней гемиколэктомии назначается после проведения полной диагностики, и отсутствия положительных результатов иных методов лечения.
Резекция толстой кишки слева показана при патологиях:
Операция проводится при кровотечение из сигмовидной или толстой кишки и перфорация толстого кишечника.
Особенности резекции толстой кишки
Ход операции, область и размер участка резекции кишки могут отличаться при проведении экстренного и планового хирургического вмешательства. Проведение экстренной операции осуществляется при массивном повреждении кишки, развитии абсцесса или инфильтрата, обструктивной кишечной непроходимости, некрозом и других опасных состояниях. Плановое хирургическое вмешательство выполняется при опухолях толстой кишки и частых обострениях дивертикулярной болезни толстой кишки.
Удаление части пораженной кишки вместе с опухолью, близко расположенными лимфоузлами
Дивертикулярная болезнь и полипоз
Удаление кишечной трубки без лимфатических узлов
Удаление пораженного отдела кишки с восстановлением ее целостности анастомозом
При отягощенных патологиях, сопровождающихся перитонитом, кишечной непроходимостью или другими патологическими состояниями операция проводится только по жизнеугрожающим показаниям. Если возможно, врач стабилизирует состояние пациента, устраняет факторы, повышающие риски, и проводит плановую операцию.
Как проходит оперативное вмешательство
В Юсуповской больнице в отделении абдоминальной хирургии выполняется лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия. Малоинвазивный метод позволяет провести операцию с меньшей травматичностью, чем открытое хирургическое вмешательство, и снизить риски послеоперационных осложнений.
Ход классической лапароскопии при гемиколэктомии толстой кишки слева.
При заболеваниях нижней части толстого кишечника все манипуляции хирург выполняет внутри брюшной полости из-за невозможности выведения органа наружу. Поражение значительной области толстого кишечника требует проведения расширенной левосторонней гемиколэктомии.
Послеоперационный период
Левосторонняя гемиколэктомия — сложная операция, требующая постоянного медицинского контроля в послеоперационный период. В Юсуповской больнице пациентам, перенесшим резекцию кишечника, предлагаются условия круглосуточного стационара и ухода высококвалифицированного медицинского персонала.
Снятие швов после лапароскопии осуществляется спустя 5–7 дней. Если состояние пациента стабильное и отсутствуют признаки осложнений — пациента выписывают домой.
Рекомендации в реабилитационный период.
При проведении лапароскопии восстановление пациентов занимает в среднем 1,5–2 месяца. Уже спустя это время при отсутствии сопутствующих заболеваний, отягчающих общее состояние, пациент может вести обычный образ жизни.
В Юсуповской больнице проводится широкий спектр хирургических операций на органах брюшной полости. Хирурги с многолетним опытом и высокой квалификацией проводят операции на толстом кишечники и оказывают всю необходимую помощь в поддержке пациента в послеоперационный и реабилитационный периоды.
Левосторонняя гемиколэктомия с расширенной лимфаденэктомией что это
а) Показания для гемиколэктомии слева:
— Плановые: патологическое поражение ободочной кишки между селезеночным изгибом и прямой кишкой.
— Альтернативные операции: суб-/тотальная колэктомия, резекция сигмовидной кишки. Лапароскопическая операция.
б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: эндоскопия с биопсией, рентгеноконтрастное исследование; исключение отдаленных метастазов злокачественной опухоли: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, возможно урологическое обследование.
— Подготовка пациента: ортоградный лаваж кишки, катетеризация центральной вены, периоперационная антибиотикотерапия, катетеризация мочевого пузыря.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Несостоятельность анастомоза (менее 5% случаев)
— Травма селезенки (менее 5% случаев)
— Повреждение мочеточника (менее 1% случаев)
— Расхождение раны (менее 5% случаев)
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине, возможно модифицированное литотомическое положение по Ллойду-Дэвису (позволяет использовать сшивающий аппарат).
е) Оперативный доступ при гемиколэктомии слева. Срединная лапаротомия. Возможно продление разреза выше пупка косо к левому реберному краю для мобилизации селезеночного изгиба. Может быть выполнена лапароскопическая мобилизация селезеночного изгиба, сопровождаемая резекцией прямой кишки во время открытой операции.
ж) Этапы операции:
— Объем резекции
— Реконструкция после левосторонней гемиколэктомии
— Доступ
— Мобилизация сигмовидной кишки
— Диссекция корня брыжейки
— Высокое пересечение сосудов
— Мобилизация проксимальных отделов прямой кишки
— Рассечение мезоректум
— Мобилизация селезеночного изгиба I
— Мобилизация селезеночного изгиба II
— Разделение желудочно-ободочной связки
— Дистальное пересечение
— Скелетизация брыжейки
— Проксимальное пересечение
— Дилатация проксимальной кишки
— Аппаратный шов I
— Срабатывание сшивающего устройства
— Аппаратный шов II
— Дистальное пересечение
— Скелетизация брыжейки
— Проксимальное пересечение
— Дилатация проксимальной кишки
— Аппаратный шов I
— Срабатывание сшивающего устройства
— Аппаратный шов II
и) Меры при специфических осложнениях. Несостоятельность анастомоза: если место операции хорошо дренируется, примените выжидательную тактику при парентеральном питании до самопроизвольного закрытия свища; при любых признаках перитонита выполните релапаротомию и создайте отводящую стому или снимите анастомоз, закройте прямую кишку как слепую культю, и наложите концевую коло-стому (операция Гартмана).
к) Послеоперационный уход:
Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-3-й день и дренажи на 7-8-й день. Возможно продолжение периоперационной антибиотикотерапии.
Возобновление питания: разрешите глотки жидкости с 3-4-го дня, твердая пища после первого послеоперационного стула, приблизительно с 7-го дня.
Функция кишечника: могут быть назначены умеренные пероральные слабительные средства в течение первых недель после восстановления функции кишечника Физиотерапия: дыхательные упражнения.
Период нетрудоспособности: 2-3 недели.
л) Этапы и техника гемиколэктомии слева:
1. Объем резекции
2. Реконструкция после левосторонней гемиколэктомии
3. Доступ
4. Мобилизация сигмовидной кишки
5. Диссекция корня брыжейки
6. Высокое пересечение сосудов
7. Мобилизация проксимальных отделов прямой кишки
8. Рассечение мезоректум
9. Мобилизация селезеночного изгиба I
10. Мобилизация селезеночного изгиба II
11. Разделение желудочно-ободочной связки
12. Дистальное пересечение
13. Скелетизация брыжейки
14. Проксимальное пересечение
15. Дилатация проксимальной кишки
16. Аппаратный шов I
17. Срабатывание сшивающего устройства
18. Аппаратный шов II
1. Объем резекции. Обширные опухоли сигмовидной и нисходящей ободочной кишки требуют левосторонней гемиколэктомии, то есть, резекции от середины поперечно-ободочной кишки до проксимальных отделов прямой кишки с включением всех лимфатических путей вдоль нижней брыжеечной артерии. Также удаляется левая половина большого сальника, но описание этого этапа операции будет опущено как очевидное.
2. Реконструкция после левосторонней гемиколэктомии. Восстановление непрерывности после левосторонней гемиколэктомии требует обширной мобилизации поперечно-ободочной кишки, в некоторых случаях до печеночного изгиба.
3. Доступ. Эффективна нижняя срединная лапаротомия с возможным продлением разреза вокруг пупка к левому верхнему отделу брюшной полости и, в зависимости от анатомической ситуации, до реберного края.
4. Мобилизация сигмовидной кишки. После вскрытия брюшной полости вводится рамка Голайера, дающая хорошую визуализацию операционного поля. Сигмовидная ободочная кишка захватывается либо двумя зажимами Дюваля, либо руками и смешается медиально. Боковые прикрепления сигмовидной кишки к брюшной стенке разделяются ножницами и пинцетом вдоль так называемой белой линии. Диссекция производится здесь в основном в бессосудистом слое; сосудистые структуры забрюшинного пространства остаются нетронутыми.
5. Диссекция корня брыжейки. Содержащий опухоль сегмент кишки перекрывается проксимально и дистально затянутыми резиновыми петлями, чтобы предотвратить внутрипросветное распространение опухолевых клеток. Корень брыжейки мобилизуется вдоль сосудов до места их отхождения от аорты. Мочеточник, который пересекает подвздошные и яичниковые/семенные сосуды спереди, должен быть обнаружен и защищен.
6. Высокое пересечение сосудов. Полная мобилизация брыжейки позволяет определенно идентифицировать место отхождения нижней брыжеечной артерии и проследить нижнюю брыжеечную вену до нижнего края поджелудочной железы. Оба сосуда пересекаются между зажимами Оверхольта и перевязываются с прошиванием. Обработка этих сосудов сопровождается рассечением париетальной брюшины до малого таза и далее кпереди между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой прямой кишки.
7. Мобилизация проксимальных отделов прямой кишки. После завершения кругового рассечения брюшины дна таза краниальные части боковых связок рассекаются между зажимами Оверхольта и перевязываются с прошиванием.
При необходимости прямая кишка может быть также частично отделена от стенок таза. Диссекция ведется при тщательной защите предкрестцовых вен и нервных сплетений в бессосудистом слое.
8. Разделение мезоректум. Мезоректум также захватывается между зажимами Оверхольта и поэтапно пересекается. Только тщательная диссекция позволит, с одной стороны, добиться хорошего бескровного операционного поля, а с другой стороны, не нарушит кровоснабжения сегмента кишки, который предполагается использовать для анастомоза.
9. Мобилизация селезеночного изгиба I. Мобилизация селезеночного (левого) изгиба требует разделения диафрагмально-ободочной связки, при этом нужно избегать повреждения нижнего полюса селезенки. Чтобы обеспечить точную экспозицию этой области, необходим дополнительный ретрактор. Для реконструкции без натяжения необходимо полностью освободить и сместить медиально селезеночный изгиб ободочной кишки.
10. Мобилизация селезеночного изгиба II. Чтобы обнаружить связочные структуры в области селезеночного изгиба, пересечь их между зажимами Оверхольта и перевязать, нисходящая ободочная кишка и левая половина поперечно-ободочной кишки должны быть смещены в медиальном направлении.
11. Разделение желудочно-ободочной связки. Для обнажения и пересечения левой желудочно-ободочной связки требуется осторожная тракция левой части поперечноободочной кишки в каудальном направлении. Особую осторожность следует соблюдать, чтобы не повредить селезенку и хвост поджелудочной железы. По завершении этой диссекции мобилизованной оказывается вся левая половина ободочной кишки от середины ободочной кишки до прямой кишки.
12. Дистальное пересечение. Если предполагается наложение аппаратного анастомоза, накладывается кисетный шов. После наложения зажима для кисетного шва и изогнутого под прямым углом зажима проксимальнее него кишка ниже границы препарата обкладывается брюшными тампонами, смоченными дезинфицирующим раствором и пересекается изогнутыми ножницами. Для ручного анастомоза пересечение производится между раздавливающим (проксимальным) и нераздавливающим (дистальным) зажимами.
13. Скелетизация брыжейки. Степень скелетизации брыжейки определяется требуемым объемом резекции. Основным ориентиром является место пересечения нижней брыжеечной артерии. Мочеточник и забрюшинные сосуды должны тщательно предохраняться.
15. Дилатация проксимальной кишки. Проксимальная часть кишки достаточно широко расширяется двумя корнцангами, так чтобы головка циркулярного сшивающего аппарата могла быть введена без затруднений. Кисетный шов должен проверяться и, при необходимости, подкрепляться.
17. Срабатывание сшивающего устройства. Сшивающее устройство активируется при достаточном натягивании проксимальной кишки и, в то же время, при управляемом усилии на рукоятках инструмента. В ходе этого маневра хирург должен быть уверен в том, что сегменты кишки правильно ориентированы для анастомоза. После того как помощник сообщил о полном закрытии сшивающего аппарата, область вокруг анастомоза еще раз исследуется для выявления интерпозиции смежных структур или дефектов, которые, возможно, возникли на этом этапе операции.
18. Аппаратный шов II. После прошивания устройство частично открывается на два полуоборота и извлекается осторожными вращательными движениями, сопровождаемыми управляемой противотягой на проксимальном конце кишки. За этим следует повторный осмотр области анастомоза. Водонепроницаемость анастомоза подтверждается введением в прямую кишку раствора повидон-йодина. С этой целью хирург рукой закрывает просвет кишки с проксимальной стороны, после чего вводится 100-200 мл раствора до появления в области анастомоза выпуклости.
Любые утечки закрываются отдельными швами. Может быть выполнена интраоперационная эндоскопия. Операция завершается введением двух дренажей, послойным закрытием брюшной стенки и установкой активного дренажа в подкожную клетчатку.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Левосторонняя гемиколэктомия с расширенной лимфаденэктомией что это
а) Место проведения. Стационар, операционная.
б) Альтернатива:
• Лапароскопический доступ.
• Расширенная правосторонняя гемиколэктомия (включающая оба изгиба и часть нисходящей кишки).
• Операция Гартмана с длинной культей и концевая илеостома.
в) Показания для правосторонней гемиколэктомии: рак правых отделов ободочной кишки, дивертикулярная болезнь, заворот слепой кишки.
г) Подготовка:
• Полное обследование толстой кишки во всех плановых случаях, желательна маркировка (татуаж) мелких новообразований.
• Механическая подготовка кишки (традиционно) или без подготовки (развивающаяся концепция).
• Установка мочеточниковых стентов в случаях повторных операций или выраженных анатомических изменений (например, при воспалении).
• Маркировка места наложения стомы.
• Антибиотикопрофилактика.
д) Этапы операции правосторонней гемиколэктомии:
1. Положение пациента: на спине, модифицированное положение для промежностного камнесечения (по предпочтению хирурга).
2. Лапаротомия: среднесрединная, правая поперечная (от пупка), подреберный разрез справа.
3. Установка абдоминального ранорасширителя и ручных зеркал для экспозиции правых отделов ободочной кишки.
4. Ревизия брюшной полости: местная резектабельность, вторичные патологические изменения (печень/желчный пузырь, тонкая/толстая кишка, женские половые органы), другие изменения.
5. Определение границ резекции:
а. Слепая/восходящая кишка: правая ветвь средней ободочной артерии.
б. Печеночный изгиб: расширенная правосторонняя гемиколэктомия.
6. Мобилизация правой половины ободочной кишки: начинается от илеоцекального соединения и продолжается вдоль латерального канала до печеночного изгиба. Анатомические ориентиры: мочеточник, двенадцатиперстная кишка (избегать травмы!).
7. Рассечение сальниковой сумки: онкологические принципы резекции требуют выполнения, по крайней мере, гемиоментэктомии со стороны опухоли; разделение желудочно-ободочной связки проводится в несколько этапов (при доброкачественном заболевании сальник можно сохранить, отделив его от поперечно-ободочной кишки).
8. Идентификация подвздошно-ободочного сосудистого пучка: контурируется при тракции за слепую кишку по направлению к правому нижнему квадранту.
9. Онкологическая перевязка (перевязка с прошиванием) сосудов правой половины ободочной кишки. Перед пересечением тканей необходимо убедиться в безопасности мочеточника.
10. Поэтапное лигирование в направлении правой ветви средней ободочной артерии.
11. Пересечение кишки и формирование степлером илеотрансверзоанастомоза «бок в бок».
12. Удаление и макроскопическое исследование препарата: верификация патологических изменений и границ резекции.
13. Укрепление скрепочного шва отдельными узловыми швами.
14. Ушивание окна в брыжейке.
15. Дренирование не показано (за исключением особых случаев). Необходимость в назогастральном зонде (НГЗ) отсутствует.
16. Ушивание раны.
е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения: правый мочеточник, двенадцатиперстная кишка, верхняя мезентериальная вена, средняя ободочная артерия.
ж) Послеоперационный период: ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости.
з) Осложнения правосторонней гемиколэктомии:
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством): тракции за верхнюю мезентериальную вену, неадекватное лигирование сосудистой ножки, средняя ободочная артерия.
• Несостоятельность анастомоза (2%): технические ошибки, натяжение, неадекватное кровоснабжение.
• Повреждение мочеточника (0,1-0,2%).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Гемиколэктомия правосторонняя и левосторонняя
Гемиколэктомия — это хирургическая операция, в ходе которой производится резекция правой или левой половины толстого кишечника, после чего накладывается межкишечный анастомоз. В этой статье мы рассмотрим показания к этому оперативному вмешательству, особенности его проведения, правила подготовки к процедуре и самые распространенные осложнения.
Показания к операции
Гемиколэктомия проводится в случае следующих заболеваний:
Противопоказанием выступает обусловленная различными причинами (стадия и тяжесть протекания онкозаболевания, тяжелое состояние пациента и другие) неоперабельность.
Подготовка пациента к операции
В случае гемиколэктомии правила подготовительного этапа практически не отличаются от других оперативных вмешательств на толстом кишечнике. Пациента госпитализируют за два-три дня до даты операции и проводят следующие обследования:
Кроме того, пациент должен предоставить медицинские заключения и результаты предыдущих обследований по имеющимся у него соматическим заболеваниям.
В зависимости от результатов проведенных обследований пациенту проводится терапия, направленная на устранение анемии, нарушений водно-электролитного баланса и других расстройств, препятствующих успешной операции и восстановлению после нее. Также за несколько дней до оперативного вмешательства, с целью предупреждения развития в послеоперационный период инфекционных воспалений, обязательно проводится курс антибиотикотерапии.
Большое значение имеет проведение перед операцией очистки кишечника с помощью приема слабительных медикаментозных препаратов и постановки очистительных клизм.
Непосредственно перед началом оперативного вмешательства пациенту устанавливается мочевой катетер и желудочный зонд. [2]
Гемиколэктомия: ход операции
Выделяют два вида операции:
Рассмотрим разновидности операции подробно.
Послеоперационные осложнения
Чаще всего после проведения гемиколэктомии развиваются такие осложнения: [6]
Восстановительный период
На протяжении суток после вмешательства пациент находится в реанимационном отделении, в палате интенсивной терапии. При стабилизации состояния (примерно через 1-2 дня) его переводят в общую палату.
Для ускорения процесса восстановления функций систем и органов рекомендуется по возможности раньше подниматься с постели, прохаживаться по палате, поддерживать активность и подвижность. При активном режиме значительно сокращается вероятность развития таких осложнений, как пневмония, формирование тромбов и других.
При нормальном протекании послеоперационного периода пациента выписывают из клиники через 7-10 дней.
Питание после гемиколэктомии
После проведения хирургического лечения пациент должен соблюдать диету, сходную с таковой при других видах операций на кишечнике. [7]
В рацион включаются такие продукты:
Используемые источники литературы
Врачи, которые выполняют гемиколэктомию
Отзывы пациентов
Отзывы не редактируются, но проходят проверку модератором для защиты от недобросовестной рекламы.
Спасибо за понимание!
Просьба указывать реальный почтовый ящик, если хотите, чтобы мы Вам ответили (жалоба, вопрос, предложение и т.д.). Ваши персональные данные не передаются третьим лицам и не используются в рекламных рассылках.