Лейомиома матки с гиалинозом стромы что это
Что представляет из себя лейомиома матки
Врачи дают следующее определение: это новообразование, появляющееся в теле или шейке матки, является доброкачественным (редко переходит в другую форму) и гормонально зависимым.
Опухоль появляется в одном экземпляре или в нескольких и может распространяться на другие области матки. Размер новообразования варьируется от совсем небольшого до килограммового. Лейомиома матки не причиняет дискомфорта, если имеет небольшие размеры и нет других условий, приводящих к возникновению характерных для патологии признаков.
Снизить риски возникновения патологии можно, если обращать внимание на сигналы, которые посылает организм, регулярно проходить профилактические осмотры и сдавать рекомендуемые специалистом анализы.
Почему лейомиома появляется?
Врачи не могут назвать конкретные причины, но есть некоторые факторы, которые провоцируют образование доброкачественной опухоли:
Причиной возникновения новообразований может быть как один, так и несколько факторов.
Как понять, что у вас именно лейомиома?
Точный диагноз ставит только врач. Нередко новообразование диагностируется лишь на осмотре у гинеколога, поскольку при небольших размерах опухоли симптоматики либо нет, либо она незначительна.
Поводом для обращения к врачу могут послужить следующие признаки:
А также нарушения функциональности других систем: лейомиома, увеличиваясь в размерах, оказывает давление на другие органы. Например, у женщины могут возникать проблемы с мочеиспусканием.
Как диагностируют лейомиому?
Чаще всего образование обнаруживает гинеколог при осмотре, как правило, при пальпации матки. Поэтому так важно проходить профилактические осмотры один-два раза в год.
Чтобы определить размер, количество и расположение лейомиомы, назначается ультразвуковое исследование органов малого таза. Для получения более точных данных врач может назначить исследование полости и стенок матки (гистероскопию). Это нужно для проверки на наличие или отсутствие половых инфекций, чтобы подтвердить или исключить воспалительные процессы или грибковые заболевания.
Список анализов и диагностических процедур назначает врач.
Как лечат лейомиому?
Это зависит от формы, типа, распространения и локализации опухоли.
Врачи говорят о благоприятных прогнозах в большинстве случаев, но при условии своевременно начатого лечения. А это значит, что в обязательном порядке нужно соблюдать одно условие – регулярно, а точнее, 2 раза в год, проходить профилактические осмотры у гинеколога.
Современное лечение опирается на тот факт, что любой применяемый метод направлен на сохранение репродуктивной функции пациентки.
Методы лечения лейомиомы матки делятся на консервативные и хирургические. Если заболевание протекает бессимптомно и не вызывает необходимости в хирургическом вмешательстве, то подбирается консервативный метод.
Консервативный метод – это применение гормональной терапии. Пациентке назначаются препараты, которые являются производными прогестерона. Это нужно, чтобы нормализовать работу яичников и не дать новообразованию меняться и распространяться дальше места локализации.
Но нужно помнить, что консервативное лечение – это способ лишь сдержать рост и распространение новообразований, который не устраняет проблему.
Как избавиться от лейомиомы матки навсегда?
Спрогнозировать такой результат может только врач, но эффективным решением может быть хирургическое вмешательство, для которого установлены следующие показания:
Если консервативное лечение не приносит должного эффекта, то врач предложит хирургическое вмешательство.
Когда показано хирургическое вмешательство?
Помимо медицинских показаний врач учитывает следующие факторы: возраст пациентки, состояние здоровья, состояние репродуктивной системы, возможные риски. К таковым относятся удаление или сохранение матки.
Для сохранения репродуктивной функции применяются следующие методы:
Если заболевание находится в той стадии, когда сохранение матки невозможно, к сожалению, назначаются радикальные хирургические методы с полным удалением репродуктивного органа – гистерэктомия, пангистерэктомия и надвлагалищная ампутация.
Сегодня врачи делают все возможное, чтобы избежать этого. При лечении лейомиомы врач учитывает размер и количество узлов, прочую симптоматику и насколько она ярко выражена, возраст пациентки.
Также план и методы лечения зависят от типа лейомиомы, которая бывает субсерозной, субмукозной, интрамуральной, неуточненной, клеточной и множественной.
Имея поставленный диагноз, пациентка должна постоянно наблюдаться у врача – визиты совершаются раз в три месяца.
Лейомиома матки.
Лейомиома матки (фиброид матки) — это доброкачественное новообразования миометрия и наиболее распространенное доброкачественное солидное образование матки. Обычно данная находка редко приводит к диагностической дилемме. Также существует множество консервативных и хирургических методов лечения.
Миома встречается у 25% женщин репродуктивного возраста 1 и особенно часто среди африканских женщин. Миома — гормончувствительное новообразование (например, стимулируется эстрогенами). Очень редко встречается в препубертатном периоде, но обычно быстро растут во время беременности и уменьшаются в размерах в менопаузе 1.
Часто протекает бессимптомно и выявляется случайно. Признаки и симптомы, связанные с патологией матки:
Лейомиома матки — новообразование, преимущественно, из гладкомышечных клеток с различным количеством волокнистой соединительной ткани. Лейомиома — это доброкачественное новообразование, которая может проявляться в виде одиночных и множественных узлов (в большинстве случаев — 85%)8, значительно варьируясь в размере.
Патология классифицируют по локализации и типу распространенности в органе.
Лейомиома внутри матки.
Лейомиома вне матки.
Лейомиомы — типы дегенерации.
Кальцификация по типу попкорн в области дает основания предположить диагноз.
УЗИ органов малого таза.
МРТ обычно не требуется для диагностики, сложных или проблемных случаев. Однако, наиболее точный метод для обнаружении патологии, уточнения локализации и выявления отличительных черт миомы.
Недегенерированная лейомиома и кальцификация имеет интенсивность сигнала от низкой до средней в сравнении с нормальным миометрием.
Повышенный сигнал на Т1 не характерен, но гиперинтенсивный ободок в центре миоматозного узла характерен для красной дегенерации (карнификации), причиной которой является венозный тромбоз.
Недегенерированная лейомиома и кальцификация имеет высокую интенсивность сигнала в сравнении с нормальным миометрием.
Чаще в зоне гиперваскулиризации очаг отека (очаг пустоты).
Лейомиомы, которые подверглись кистозной дегенерации или некроза могут иметь переменную интенсивность, но как правило, имеют гиперинтенсивный сигнал.
Гиалиновая дегенерация визуализируется гипоинтенсивно на Т2.
Кистозная дегенерация с интрамуральным отеком всегда на Т2 гиперинтенсивная.
При введении контраста отмечается вариабельное повышение сигнала.
Явный гиперинтенсивный сигнал, но с постепенным увеличением сигнала по мере введения, характерно для миксоидной лейомиомы.
-лейомиосаркома, но трансформация в лейомиосаркому встречается крайне редко, также
к сожалению, нет четких признаков изображения, с которыми надежно возможно отдифференцировать доброкачественные лейомиомы от редких лейомиосарком.
— опухоли гладких мышц матки — переход в злокачественную форму редко.
— липолейомиомы матки: больше содержание жира (иногда считается, как вариант лейомиомы).
1. Murase E, Siegelman ES, Outwater EK et-al. Uterine leiomyomas: histopathologic features, MR imaging findings, differential diagnosis, and treatment. Radiographics. 19 (5): 1179-97. Radiographics (full text) — Pubmed citation
2. Lee JK, Stanley RJ, Heiken JP. Computed body tomography with MRI correlation. Lippincott Williams & Wilkins. (1998) ISBN:0781702917. Read it at Google Books — Find it at Amazon
3. Abramson S, Gilkeson RC, Goldstein JD et-al. Benign metastasizing leiomyoma: clinical, imaging, and pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 2001;176 (6): 1409-13. AJR Am J Roentgenol (full text) — Pubmed citation
4. Mark AS, Hricak H, Heinrichs LW et-al. Adenomyosis and leiomyoma: differential diagnosis with MR imaging. Radiology. 1987;163 (2): 527-9. Radiology (abstract) — Pubmed citation
5. Weinreb JC, Barkoff ND, Megibow A et-al. The value of MR imaging in distinguishing leiomyomas from other solid pelvic masses when sonography is indeterminate. AJR Am J Roentgenol. 1990;154 (2): 295-9. AJR Am J Roentgenol (abstract) — Pubmed citation
6. Ueda H, Togashi K, Konishi I et-al. Unusual appearances of uterine leiomyomas: MR imaging findings and their histopathologic backgrounds. Radiographics. 1999;19 Spec No : S131-45. Radiographics (full text) — Pubmed citation
7. Cohen DT, Oliva E, Hahn PF et-al. Uterine smooth-muscle tumors with unusual growth patterns: imaging with pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 2007;188 (1): 246-55. doi:10.2214/AJR.05.1070 — Pubmed citation
8. Wilde S, Scott-barrett S. Radiological appearances of uterine fibroids. Indian J Radiol Imaging. 19 (3): 222-31. doi:10.4103/0971-3026.54887 — Free text at pubmed — Pubmed citation
9. Weinreb JC, Barkoff ND, Megibow A et-al. The value of MR imaging in distinguishing leiomyomas from other solid pelvic masses when sonography is indeterminate. AJR Am J Roentgenol. 1990;154 (2): 295-9. AJR Am J Roentgenol (abstract) — Pubmed citation
10. Okamoto Y, Tanaka YO, Nishida M et-al. MR imaging of the uterine cervix: imaging-pathologic correlation. Radiographics. 23 (2): 425-45. doi:10.1148/rg.232025065 — Pubmed citation
11. Kawakami S, Togashi K, Konishi I et-al. Red degeneration of uterine leiomyoma: MR appearance. J Comput Assist Tomogr. 18 (6): 925-8. — Pubmed citation
12. Hamm B, Baert AL, Beinder E( et-al. MRI and CT of the Female Pelvis. Springer Verlag. (2010) ISBN:3642060897. Read it at Google Books — Find it at Amazon
13. Dähnert W. Radiology Review Manual. Lippincott Williams & Wilkins. (2011) ISBN:1609139437. Read it at Google Books — Find it at Amazon
14. Low G, Rouget AC, Crawley C. Case 188: Intravenous leiomyomatosis with intracaval and intracardiac involvement. Radiology. 2012;265 (3): 971-5. doi:10.1148/radiol.12111246 — Pubmed citation
15. Casillas J, Joseph RC, Guerra JJ. CT appearance of uterine leiomyomas. Radiographics. 1990;10 (6): 999-1007. doi:10.1148/radiographics.10.6.2259770 — Pubmed citation
Лейомиома матки
Что такое?
Лейомиома матки – это разновидность доброкачественной опухоли, при которой миоматозные узлы состоят из клеток гладкой мускулатуры (в отличие от фибромы, которая представлена плотной фиброзной тканью).
О заболевании
Лейомиомы тела матки встречаются в 95% случаев, и только в 5% случаев опухоль располагается в шейке матки. Заболевание коварно своими осложнениями. На фоне обильных менструаций повышается риск анемии, которая у некоторых женщина бывает тяжелой. Наличие деформаций матки может негативно влиять на возможность зачатия.
Лейомиома матки может быть также причиной острых состояний. Ножки субсерозных узлов способны перекручиваться, что приводит к клинике «острого живота». В этом случае женщину беспокоят интенсивные боли в нижних отделах брюшной полости, которые приводят к рефлекторному напряжению мышц передней стенки. Может даже повышаться температура тела. Аналогичная картина развивается при ишемии миоматозного узла, когда нарушается его кровоснабжение. Подслизистые узлы могут «рождаться», что проявляется кровянистыми выделениями и интенсивными схваткообразными болями внизу живота.
Риск злокачественной трансформации патологических очагов при лейомиоме матки очень низкий – не превышает 1%. Однако при этой опухоли все равно сохраняется онкологическая настороженность. И в первую очередь это объясняется дисбалансом половых гормонов. Это повышает риск развития атипической гиперплазии эндометрия и, соответственно, рака эндометрия.
Лейомиомы матки по характеру роста миоматозного узла делятся на следующие разновидности:
Данная классификация в общих чертах описывает характер роста узлов и не всегда дает исчерпывающую информацию относительно того, какая тактика ведения показана пациентке. Поэтому международная организация FIGO ее значительно дополнила, выделив 8 типов лейомиомы матки.
Миоматозные узлы могут быть мелкими или крупными. О последнем варианте говорят, если их диаметр составляет более 5 см.
Симптомы лейомиомы матки
Продолжительное время лейомиома матки может никак себя не проявлять, и женщина, как правило, впервые узнает о наличии заболевания в ходе планового гинекологического осмотра.
Однако у 1/3 пациенток симптомы присутствуют практически с самого начала. Основными проявлениями заболевания являются:
Причины лейомиомы матки
На сегодня выделены факторы риска, которые повышают вероятность развития данного заболевания. К ним относятся:
В ходе продолжительных экспериментов обнаружен и фактор защиты. Это адекватная физическая активность, которая снижает риски развития миомы матки.
Считается, что механизм доброкачественной гиперплазии при миоме матки связан со сверхчувствительностью миометрия к половым гормонам. У таких женщин повышено содержание в крови как фракции эстрогенов, так и фракции прогестерона. Одновременно с этим увеличено также количество рецепторов к этим гормонам и отмечается ускоренное превращение тестостерона в эстрогены.
Происходящие изменения повышают активность клеточного деления и увеличивают риск мутаций в клетках. Прогестерон делает ткани мышечного слоя матки более чувствительными к факторам роста и менее чувствительными к факторам запрограммированной клеточной гибели. В итоге рано или поздно происходит формирование миоматозных узлов.
Получить консультацию
Почему «СМ-Клиника»?
Диагностика
Диагностика лейомиомы матки не составляет больших трудностей. Первоначальное предположение о наличии этой доброкачественной опухоли у врача возникает еще на этапе проведения бимануального осмотра, когда выявляется увеличение размеров матки и/или деформация ее наружного контура.
Для подтверждения диагноза проводится ультразвуковое сканирование органов малого таза. Причем как трансабдоминальным, так и трансвагинальным доступом. В некоторых случаях для визуализации полости матки через цервикальный канал может вводиться жидкость (эхогистеросонография). Этот метод помогает отличить подслизистые узлы от полипов эндометрия.
Обследование по показаниям может дополняться гистероскопией. Это осмотр полости матки с помощью эндоскопического оборудования, вводимого в маточную полость через цервикальный канал. Диагностическая гистероскопия может перейти в лечебную, если будут обнаружены подслизистые миоматозные узлы или полипы. Выскабливание полости матки проводится при подозрении на патологию эндометрия, т. к. только морфологическое исследование помогает окончательно исключить атипическую и злокачественную трансформацию клеток.
Мнение эксперта
Лейомиома матки представляет собой одно из коварных гинекологических заболеваний, которое долгое время может протекать бессимптомно, но при этом в организме развиваются патологические изменения.
Чтобы своевременно обнаружить эту опухоль, рекомендуется минимум 1 раз в год проходить профилактические осмотры у гинеколога. Несмотря на то, что не все типы этого заболевания требуют активного вмешательства, своевременная диагностика является той отправной точкой, которая позволяет определить необходимость терапевтических или хирургических действий на определенном этапе, например, при быстром росте опухоли.
Самойлов Александр Реджинальдович
Врач акушер-гинеколог, врач-онкогинеколог, врач высшей категории, к.м.н.
Лечение лейомиомы матки
Выбор тактики лечения пациенток с лейомиомой матки зависит от нескольких факторов. Во-первых, это характер симптомов. Во-вторых, размер опухоли. В-третьих, репродуктивные планы. В случае бессимптомного течения небольших новообразований выбирается выжидательная тактика. После наступления менопаузы наблюдается регресс патологического участка, причем максимально выраженный в первые 5–7 лет стойкого прекращения функции яичников.
Лечению подлежат те миомы, которые приводят к аномальным маточным кровотечениям, нарушению функции тазовых органов, хронической боли или бесплодию, а также образования больших размеров.
Консервативное лечение
Медикаментозная терапия может быть симптоматической и патогенетической. Первый вариант направлен на купирование боли (применяются нестероидные противовоспалительные средства), остановку маточного кровотечения (транексамовая кислота и аналоги). Второй вариант за счет стабилизации уровня гормонов уменьшает размеры миоматозных узлов и предупреждает обильные менструации и появление межменструальных кровянистых выделений.
В рамках патогенетической терапии могут использоваться следующие группы препаратов:
Эмболизация маточных артерий
В настоящее время широкое распространение получила эмболизация маточных артерий. Суть метода заключается в том, что под радиологическим контролем в питающий лейомиому матки сосуд вводятся частички-эмболы. Они перекрывают кровоток в артериях к патологическому участку. В отсутствие кровоснабжения миоматозный узел «погибает», а образующиеся продукты распада утилизируются с участием иммунной системы и систем выделения. В это время могут быть незначительные проявления интоксикационного синдрома (слабость, невысокий подъем температуры, тошнота и др.).
Оперативное лечение
В настоящее время широкое распространение получила эмболизация маточных артерий. Суть метода заключается в том, что под радиологическим контролем в питающий лейомиому матки сосуд вводятся частички-эмболы. Они перекрывают кровоток в артериях к патологическому участку. В отсутствие кровоснабжения миоматозный узел «погибает», а образующиеся продукты распада утилизируются с участием иммунной системы и систем выделения. В это время могут быть незначительные проявления интоксикационного синдрома (слабость, невысокий подъем температуры, тошнота и др.).
МИОМА МАТКИ
Введение
С сожалением приходится констатировать, что основным методом лечения миомы матки остается хирургическое вмешательство. Развитие современных хирургических технологий привело к тому, что у 8-9 из 10 женщин производится радикальная операция на матке, хотя каждому хирургу известно, что миома является доброкачественной опухолью. Во многих развитых западных странах миома матки стала основой коммерциализации гинекологических учреждений именно вследствие необычной либерализации показаний для радикального удаления детородного органа.
На 175 тыс. гистерэктомий, ежегодно производящихся в США по поводу миомы матки, приходится только 18 тыс. миомэктомий (около 10%), сохраняющих женщине репродуктивную функцию. Действительно, на протяжении последних 30-40 лет частота миомэктомий не превышает 10-12%. Радикальные операции на матке, которые десятками тысяч ежегодно производятся еще у совсем юных женщин, не успевших реализовать свою репродуктивную функцию, стали своеобразным хирургическим рэкетом, который процветает вследствие неумения врачей вовремя остановить рост опухоли или произвести функциональную органосохраняющую операцию.
Патогенез и морфогенез
В начале столетия Н.А. Kelly и T.S.Cullen (1909) и C. Lockyer (1918) доказали, что опухоли чаще встречаются у женщин черной расы и редки в возрасте до 20 лет. По мнению C. Lockyer,, существует генетическая предрасположенность к образованию миом матки. Так, N.P. Mahfous и I.Magdi (1941) сообщили почти о 1000 случаев миом и представили обзор исторических аспектов данного вопроса.
Миома матки относится к группе мезенхимальных опухолей. Мезенхима полового бугорка служит предшественником примитивного миобласта, индифферентных клеток стромы эндометрия и различных клеточных компонентов, из которых образуются сосуды (эндотелиальные, мышечные, периваскулярные клетки). Развивающиеся из этих тканей опухоли матки имеют разнообразный характер: от банальных опухолей половой системы до самых необычных, «экзотических» (по выражению Baggish) новообразований (ангиома, лейомиома, гиперангиома-перницитома, строматоз, лейомиосаркома, смешанные мезодермальные опухоли).
Изучение патогенетических механизмов развития миомы матки позволяет значительно уменьшить количество хирургических вмешательств, повысив объем консервативного лечения больных миомой матки.
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные проблеме инициации и роста миоматозных узлов, патогенез заболевания до конца не известен.
По мнению Е.Вихляевой (1997), миома матки относится к группе мезенхимальных опухолей, в морфогенезе которой выделяют три последовательные стадии, соответственно особенностям структурных компонентов и характеристикам тканевого обмена: образование активной зоны роста (зачатка) в миометрии с активированным клеточным метаболизмом; рост опухоли без признаков дифференцировки; рост опухоли с дифференцировкой и созреванием.
Кроме разделения опухолей по тканевому составу (миомы, фибромы, ангиомы, аденомиомы), выделяют простые и пролиферирующие опухоли; последние встречаются почти у каждой четвертой больной с миомой матки. Мышечные клетки в пролиферирующих миомах неатипичны, но более многочисленны по сравнению с миомами без признаков пролиферации. В пролиферирующих миомах нередко возрастает число тучных, плазматических и лимфоидных клеток. В простых миомах митозы отсутствуют. В пролиферирующих митотическая активность повышена. Пролиферирующие миомы встречаются в два раза чаще у больных с быстрорастущими опухолями (в каждом третьем наблюдении), чем при умеренном или медленном темпе роста опухолей. Выделение двух указанных форм миомы по особенностям гистогенеза имеет важное практическое значение, особенно при выборе врачебной тактики.
По мнению Г.Савицкого и А.Савицкого (2000), миома матки есть продукт очаговых нарушений генетически детерминированного гормонзависимого процесса гиперплазии и гипертрофии миоцитов миометрия. Это позволило сформулировать рабочую гипотезу, по которой в основе собственного патогенеза миомы матки должны лежать факторы, прямо связанные с поломками механизмов, обеспечивающих и контролирующих течение гиперплазии и гипертрофии миоцитов миометрия. И поскольку существование и рост миомы матки у женщин, имеющих овуляторный цикл, никак не зависит от первичных гипоталамо-гипофизарных нарушений, авторы предположили, что патогенез миомы матки в большей степени связан с нарушениями в системе местной регуляции: гормончувствительностью клеток, особенностью их иннервации, трофики, кровоснабжения, содержания гормонов в локальном кровотоке и т. д. То есть, не отрицая влияния на особенности патогенеза миомы матки, нарушений в системах экстрагенитальной регуляции, авторы считают, что формальный патогенез миомы матки един и его ведущими основными факторами являются очаговые нарушения в системе обеспечения и контроля процессов физиологической гиперплазии и гипертрофии специализированных гормонзависимых тканевых структур миометрия.
Одним из положений, выдвигаемых авторами, является выявление факта сопряжения процессов роста узла миомы и гиперплазии камбиальных элементов сосудов с гипертрофией миоцитов миометрия, пораженного опухолью матки. Вторым, по мнению ряда исследователей, положением является то, что морфология и биохимия первичного (материнского) зачатка миомы матки не имеет никаких принципиальных отличий от морфологии и биохимии дочерних зон роста, обеспечивающих рост уже возникшей опухоли, что свидетельствует о наличии единства патогенеза роста и возникновения миомы (появление первичных, а затем дочерних зон роста).
Третьим, не менее важным положением является факт безусловно большей чувствительности тканей миомы по сравнению с чувствительностью тканей миометрия к воздействию эстрогенов. Четвертым положением является то, что все изменения как в материнской зоне роста в миометрии, так и в дочерних, поверхностных зонах миомы происходят на фоне явных дегенеративно-дистрофических изменений в тканевых структурах сосудистой и нервной систем миометрия.
Для представления патогенеза миомы матки с принципиально новых позиций ряд исследователей рассматривают его в аспекте нарушений межклеточных взаимодействий.
Межклеточное взаимодействие обеспечивается различными медиаторами, которые оказывают преимущественно короткодистанционное, локальное влияние. Среди них ведущую роль играют ростовые факторы, а также внеклеточный матрикс, который, принимая участие в развитии и дифференцировке клеток, может воздействовать на процессы, происходящие внутри них. Именно через действие ростовых факторов происходит гормональная стимуляция роста миоматозных узлов. Факторы роста представляют собой полипептиды с молекулярной массой 5000-50000. Многие факторы подобны друг другу и поэтому объединены в семейства. Следует учитывать, что фактор роста, высокомитогенный для одного типа клеток, может действовать как ингибитор для другого типа. Наиболее изученными в тканях миомы матки являются эпидермальный, инсулиноподобный, гепаринсвязывающий и трансформирующий факторы роста.
Пролиферация гладкомышечных клеток и секреция ими компонентов экстрацеллюлярного матрикса являются ранним и важным этапом развития миомы матки. При этом происходит изменение обычного сократительного фенотипа гладкомышечных клеток, чем и может быть обусловлено дальнейшее увеличение миоматозных узлов в условиях тканевой гипоксии. Такие клетки обычно обозначают как «модифицированные гладкомышечные клетки», «активированные гладкомышечные клетки», а также как «фиброциты», «фибробласты» и «фибробластоподобные клетки» (А.Тихомиров, 2000).
В результате проведенного Л.Тихомировым (1998) исследования установлено, что миома матки может формироваться в ответ на повреждения миометрия воспалительными, эксплантными, механическими и другими факторами. При этом промежуток времени от воздействия возможного этиологического фактора до момента первого обнаружения миомы матки составляет в среднем 6-10 лет. В дальнейшем наиболее часто миома матки медленно увеличивается в размерах, локализация ее остается преимущественно межмышечной, соответствующей «сосудистому» слою миометрия, где она начала формироваться. С другой стороны, самый быстрый рост отмечается при межмышечно-подслизистой локализации узлов у больных с воспалительными заболеваниями гениталий или значительным количеством внутриматочных вмешательств в анамнезе, что влияет и на длительность существования зарегистрированного заболевания. При этом низкая репродуктивная функция у обследованного контингента больных (в среднем 3-4 беременности с учетом отсутствия контрацепции на протяжении жизни) была обусловлена воспалением и эндометриозом.
Бактериоскопическое и бактериологическое исследование удаленных миоматозных узлов указывает на наличие ассоциированной микробной флоры в них по сравнению с окружающими неизмененными тканями матки. Идентификация флоры с помощью проведения полимеразных цепных реакций на наличие специфических участков ДНК микроорганизмов показало присутствие в миоматозных узлах и «проблемных» зонах возбудителей ИППП (Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, Gardnerеlla vaginalis, Micoplasma hominis и т.д.), даже при их отсутствии в нижележащих отделах половых путей на момент обследования. Это в определенной степени позволяет рассматривать миоматозные узлы, как реактивные пролифераты вокруг очагов персистирующей инфекции (Ю.Курашвили, 2001; А.Тихомиров. 1998).
По мнению Ю.Курашвили, И.Сидоровой (2001), наиболее часто в репродуктивном возрасте быстрый рост миомы матки является ложным (62,1%) и характеризуется преобладанием не пролиферативных процессов, а наличием воспалительных изменений, отека и нарушения кровообращения, что происходит на фоне активации урогенитальной инфекции, вызванной условно патогенными микроорганизмами.
Известно, что под воздействием токсических факторов, ассоциированных инфекционных агентов, происходят не только деструктивные изменения в тканях, но и подавляется фагоцитарная активность лейкоцитов, вызывая торпидные формы и фагоцитоз, преимущественно полиморфно-ядерными лейкоцитами по типу незавершенной реакции. Хронизация деструктивного процесса наблюдается при функциональной неполноценности мононуклеарных фагоцитов, которые проникают в очаг повреждения вслед за полиморфно-ядерными лейкоцитами, которые детерминируют включение программ репарации (В.Серов, В.Пауков, 1995).
В настоящее время ряд авторов рассматривает развитие миомы матки с позиций апоптоза, чьи эпизоды разделены временными интервалами и происходят мозаично. Различные размеры и различная степень зрелости узлов в пределах одной матки, возможность регресса узлов, доброкачественный характер опухоли, неинвазивный и медленный рост (если не присоединяется отек, либо за счет сдавления, либо воспалительный) и вероятность рецидивов (при обострении заболеваний, составляющих преморбидный фон, или при стрессорном воздействии) объясняются незавершенностью апоптоза (K.D. Burroughs et al., 2000).
В ряде последних публикаций (K.D. Burroughs et al., 1997; D. Dixon et al., 2000; детально рассматриваются особенности патобиологии миомы матки, роль эндокринной, ауто- и паракринной систем в регуляции роста и развития опухоли, цитогенетические нарушения, пролиферативный потенциал и т. д. Среди перечисленных системных изменений основополагающее значение приобретает так называемая прогестероновая гипотеза, в соответствии с которой не только 17-эстрадиол, но и в большей степени прогестерон играет ключевую роль в инициации каскада молекулярно-генетических нарушений, возникающих в процессе роста опухоли, и являются «физиологическими» регуляторами этого процесса.
Этот постулат перекликается с результатами исследований, при которых подчеркивается, что рост миомы матки чаще всего происходит в рамках овуляторного цикла, с полноценной фазой секреции. В узлах опухоли рецепторов прогестерона содержится больше, чем рецепторов эстрогенов. По мере развития опухоли в ее узлах возникают разнообразные цитогенетические перестройки, обусловленные, по-видимому, потерей гормональной зависимости и проявляющиеся вторично по отношению к ее развитию.
Таким образом, изучение основ патогенеза миомы матки помогает разработать систему не только методов лечения, но и профилактики данной патологии.
Классификация и клинические проявления
Наиболее характерными клиническими проявлениями, сопутствующими росту и развитию опухоли, являются кровотечения, боль, ощущение тяжести и давления внизу живота. Как правило, эти симптомы выявляются по мере роста опухоли. В процессе развития опухоли к указанным симптомам могут добавляться проявления как вторичных дегенеративных и воспалительных процессов в ткани опухоли, так и общих системных изменений. Однако далеко не у всех женщин развитие миомы сопровождается четко определенными клиническими симптомами. Почти у каждой 3-й больной опухоль выявляется лишь при гинекологическом исследовании или оказывается случайной находкой при лапароскопической операции, чревосечении, а иногда и при аутопсии. Клиника заболевания во многом зависит от расположения, величины и направленности роста узлов. При формировании подбрюшинных узлов опухоли (чаще на широком основании, реже на ножке, через которую проходят питающие опухоль сосуды) ни сократительная функция миометрия, ни характер менструального кровотечения обычно не меняются. Возникновение болей у ряда больных с подбрюшинной формой опухоли может быть вызвано сопутствующим воспалительным процессом в придатках матки или остаточными проявлениями воспаления тазовой брюшины, но чаще объясняется сдавлением соседних органов, растяжением за счет опухоли серозного покрова матки, натяжением или частичным перекрутом ножки опухоли. В отдельных случаях при возникновении осложнений (некроз, перекрут ножки узла, сращение последнего с тазовой брюшиной) развивается клиника «острого живота».
Самым частым из перечисленных осложнений является перекрут ножки узла, сопровождающийся появлением резких схваткообразных болей внизу живота и пояснице с последующим появлением признаков раздражения брюшины, рвоты, повышением температуры тела, нарушением функций мочевого пузыря и кишечника, увеличением СОЭ, лейкоцитозом.
Ноющие боли внизу живота при длительной ходьбе или физической нагрузке, а также при перемене положения тела, в ночное время, могут быть признаками раздражения брюшины, а следовательно, роста опухоли. При подбрюшинной локализации миомы матки иногда возникают нарушения мочеиспускания (учащенное, затрудненное, болезненное). Миоматозные узлы, исходящие из передней стенки матки (даже небольшой величины), могут давить на область шейки мочевого пузыря и треугольника Льето и приводить к дизурическим расстройствам. Прижатие стенки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала к симфизу иногда вызывает ishuria paradoxa, когда при переполненном мочевом пузыре затруднено его опорожнение даже при энергичном натуживании. Рост опухоли может способствовать значительному перерастяжению стенок мочевого пузыря, что обуславливает их функциональную неполноценность и приводит к неполному опорожнению мочевого пузыря. При ретроцервикальном расположении миоматозных узлов пузырно-маточная складка располагается иногда высоко, почти на уровне пупка, что следует учитывать во время хирургического вмешательства.
При развитии подбрюшинного узла на задней стенке матки над областью внутреннего зева рост узлов может происходить ретроцервикально, приводить к заполнению опухолью всей полости малого таза, со сдавлением прямой кишки, смещением тела матки к симфизу и смещением уретры, вследствие чего образуется задержка мочи и перерастяжение мочевого пузыря. Подобное расположение узлов механически затрудняет акт дефекации, приводит к возникновению хронического запора с последующим застоем кровообращения в венозных сосудах малого таза и развитию геморроя. При ущемлении миоматозных узлов в малом тазу больных беспокоят тенезмы. Рост миоматозных узлов может способствовать тромбозу вен малого таза. В литературе описаны случаи развития аневризмы маточной и даже подвздошных артерий. Давление узлов на подвздошную и нижнюю полую вены иногда ведет к застою и расширению вен нижних конечностей. Узлы опухоли могут сдавливать крестцовые нервы и вызывать боль в пояснице с иррадиацией в нижние конечности, вызывая корешковые боли (вторичный ишиас).
При интрамуральном или межмышечном расположении узлов происходит увеличение объема полости и площади поверхности эндометрия над узлами опухоли, что приводит к нарушению регионарного кровообращения, продолжительности менструации. Из вторичных изменений при этой форме опухоли чаще наблюдается отек узла, нередко с последующим гиалиновым перерождением стенок сосудов и полным их запустеванием. При длительном нарушении микроциркуляции в ткани опухоли с явлениями отека развивается асептический некроз, с последующим образованием полостей, содержащих серозную жидкость и остатки некротической ткани. При частичном или полном некрозе в узле развивается отек, пальпация опухоли вызывает резкую болезненность, отмечается повышение температуры. Осложнения подобного рода нередко возникают во время беременности или после родов.
Клиника этой формы расположения узлов у подавляющего большинства больных характеризуется кровотечением по типу мено-, метроррагий. К типичным клиническим проявлениям подслизистой миомы матки относится также наличие схваткообразных болей внизу живота и в пояснице. При некрозе субмукозного узла появляются жидкие, бурые выделения со зловонным запахом. Рождающийся миоматозный узел с явлениями некроза может быть ошибочно принят за саркому матки или неполный аборт.
Самый частым симптомом миомы является кровотечение. При нормальной менструации величина кровопотери составляет 60-80 мл, наличие менометроррагий приводит к увеличению объема кровопотери свыше 80 мл и развитию железодефицитной анемии, столь часто встречающейся при миоме матки, иногда даже до момента выявления опухоли. Причины кровотечений при миоме матки разнообразны: нарушение сократительной способности миометрия; возрастание площади эндометрия по мере роста опухоли; изъязвление эндометрия при подслизистой миоме; нарушение кровообращения в толще мышечной оболочки; нарушение процесса отслойки эндометрия, обусловленное нарушением гормональной регуляции.
Современный алгоритм обследования и лечения больных
Для диагностики миомы матки и имеющейся сопутствующей гинекологической патологии в настоящее время используют широкий спектр дополнительных методов исследования: УЗИ, лапароскопия, гистероскопия, морфологическое исследование биопсий и операционного материала, определение уровня половых гормонов и т.д.
В современной медицине лапароскопия по праву занимает одно из ведущих мест как диагностический метод, позволяющий провести дифференциальную диагностику и определить дальнейшую тактику лечения больных, так и метод хирургического лечения, позволяющий выполнить реконструктивные операции с сохранением репродуктивной функции женщин.
По мнению В.Кулакова, Л.Адамян (2000), выполнению лапароскопических миомэктомий должен предшествовать четкий отбор пациенток: наличие субсерозной миомы матки (независимо от размера и числа узлов); наличие единичного миоматозного узла межмышечной локализации или множества узлов, общий размер которых не превышает размер, характерный для 20-недельной беременности, расположенных таким образом, чтобы после энуклеации было возможно полноценное формирование и восстановление стенки матки; вскрытие полости матки не является противопоказанием к продолжению и завершению операции лапароскопическим доступом.
В настоящее время выделяют следующие виды оперативного лечения: лапароскопическая миомэктомия; гистероскопическая миомэктомия; лапаротомия с миомэктомией; гистерэктомия; эмболизация маточных артерий.
Лечение миомы матки является достаточно непростой проблемой: во-первых, матка остается органом-мишенью для различных гормонов, ее удаление приводит к эндокринным перестройкам, что может повлечь за собой развитие нейровегетативных расстройств и новообразований; во-вторых, помимо эндокринных нарушений, хирургической травмы и наркоза женщина подвергается психологической травме. Лишившись матки или, подразумевая такой исход, она начинает чувствовать себя неполноценной, может потерять семью, у нее изменяется представление о качестве жизни, что может быть тяжелее самой болезни; в-третьих, существуют исследования, доказывающие важную роль матки как источника медиаторов, участвующих в свертывании крови.
По мнению большинства авторов, показаниями к проведению консервативной терапии являются: молодой возраст пациентки (репродуктивный и пременопаузальный); небольшие размеры миоматозно измененной матки (до 10-12 недель беременности); размер миоматозных узлов до 2 см в диаметре; межмышечное расположение миоматозных узлов; относительно медленный рост миомы; отсутствие деформации полости матки, то есть центрипетального роста и подслизистой локализации; отсутствие противопоказаний к применению препаратов.
Лечение заключается в нормализации системных нарушений, характерных для больных с миомой матки: хроническая анемия, воспалительные процессы матки и придатков, нарушение кровенаполнения органов малого таза с преобладанием венозного застоя и снижением артериального кровоснабжения, нарушение функционального состояния нервной системы и вегетативного равновесия.
К методам коррекции системных нарушений относятся следующие: соблюдение здорового образа жизни (нормализация сна, рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек, контроль за массой тела); нормализация половой жизни; периодический прием витаминов и микроэлементов в зимне-весенний период (гендевит, пентовит, аевит, фолиевая кислота); лечение анемии, волемических и метаболических нарушений; нейротропное воздействие, если пациенты проявляют черты дисгармоничной личности.
Базисными препаратами для лечения миомы матки являются:
Если наступает беременность, даже незапланированная, необходимо ее сохранение, так как послеродовая инволюция матки, грудное вскармливание ребенка не менее 4-6 месяцев способствуют изменению гистогенеза миомы матки, переходу ее из пролиферирующей в простую, и, в ряде случаев, к прекращению ее дальнейшего развития.
заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета Дальневосточного государственного медицинского университета, главный внештатный акушер-гинеколог Дальневосточного федерального округа, профессор.
кандидат медицинских наук, врач-гинеколог эндохирургического отделения больницы № 10 Хабаровска.