Лигирование или операция что лучше
Лигирование геморроидальных узлов
Проблема геморроя достаточно распространена среди людей. Она составляет 35 – 40 % всех болезней прямой кишки. Лигирование геморроидальных узлов позволяет справиться с ней в 85 % случаев.
В силу генетической предрасположенности, сидячего образа жизни, особенностей питания в области ануса происходит расширение вен геморроидального сплетения. Они приобретают вид узлов: увеличены, болезненны, в них могут образовываться тромбы. Человек, страдающий геморроем, отмечает выпадение узлов за пределы прямой кишки, что требует их вправления. При травмировании они кровоточат, могут воспаляться, при ущемлении развивается ишемия и некроз. При длительном течении болезни страдает окружающая слизистая оболочка кишки. Она может изъязвляться, воспаляться, при частых кровотечениях развивается анемия.
Лечение, удаление геморроя — профиль медицинского центра Алан Клиник. Обращайтесь к нашим специалистам.
Лигирование геморроидальных узлов: в каких случаях назначается
При внутреннем геморрое (узлы располагаются выше уровня зубчатой линии) 1, 2, реже 3 стадии без осложнений может помочь лигирование геморроидальных узлов. При наружном геморрое и осложненных формах выбирают другие методы.
Эта малоинвазивная манипуляция не требует обезболивания, госпитализации, человек возвращается домой в первый день, к обычной деятельности может приступить через 2 – 3 дня. За 1 процедуру удаляют 1 – 2 узла. Если их больше, назначается повторный сеанс через 2 – 3 недели (после полного заживления).
Удаление геморроя кольцами: плюсы и минусы
Преимущества удаления геморроя латексными кольцами:
Слабой стороной лечения геморроя кольцами является то, что в 30 % случаев возможны рецидивы в течение 3 или 5 лет. Если не устранить провоцирующие факторы – застой в малом тазу, малоподвижный образ жизни, склонность к запорам, длительное времяпрепровождение в положении сидя, стрессы – заболевание опять проявится.
Также этот метод не поможет в запущенных случаях: при множественных больших узлах, если они не вправляются, или произошло их ущемление. При выраженном воспалении нужно снять сначала лекарственными средствами остроту процесса.
Лигирование геморроя: описание процесса
Больной лежит на боку, область вокруг ануса обеззараживают, вводят в прямую кишку аноскоп. Для процедуры используют лигатор геморроидальных узлов. Это небольшой прибор, он вводится через аноноскоп, втягивает узел и за ним накладывает на ножку резиновое кольцо.
Что такое лигатура в хирургии – это перевязка чего-либо. В данном случае у основания геморроидального узла накладывают кольцо от геморроя из латекса. Для 1 степени подходит кольцо стандартной жесткости, для 2 и 3 нужно изделие повышенной жесткости.
Кольцо плотно прижимает стенки, останавливает поступление крови. Сам узел постепенно отмирает и отпадает в течение 10 – 14 дней, а стенки вен заживают. В итоге в слизистой оболочке никаких изменений не происходит, кровоток по венам сохраняется, но расширенного участка, который выпадал, кровоточил и всячески беспокоил больного, больше нет.
После процедуры вводят тампон, пропитанный мазью с анестетиком. Назначают венотоники, противовоспалительные, обезболивающие средства. Через 3 – 5 дней осматривают слизистую для оценки результата и профилактики осложнений.
Противопоказания для лечения геморроя кольцами
Не проводят лигирование геморроидального узла в следующих случаях:
Виды лигирования геморроидального узла
Детали процедуры отличаются в зависимости от вида аппарата. Лигирование геморроя может быть:
Как подготовиться к лигированию геморроидальных узлов
Необходимо сдать анализы. Обычно это общий анализ крови, мочи, сахар и свертываемость крови, RW, тест на ВИЧ. За 2 – 3 дня следует отказаться от приема препаратов, разжижающих кровь. Если больной принимает любые лекарства, нужно посоветоваться с врачом. В процессе ректороманоскопии, пальцевого обследования проктолог оценивает состояние прямой кишки, реже нужно осмотреть более верхние отделы кишечника при помощи колоноскопии.
Накануне вечером и утром в день лечения проводят очистительную клизму. Можно использовать Микролакс. Чтобы не было проблем с опорожнением, придерживаются диеты до и после процедуры.
Диета после лигирования геморроя
Важно избегать запоров после операции. Для этого следует исключить алкоголь, газированные напитки, сладости, выпечку, острую, соленую и жирную пищу, молоко коровье, бобовые, капусту и свежие овощи. Лучше их подвергать термической обработке, можно кисели из фруктов, овощи вареные, тушеные, крупы. Пить достаточное количество жидкости.
Кроме правильного питания рекомендуют не поднимать тяжести первое время после процедуры, достаточно отдыхать, совершать ежедневные гигиенические процедуры.
Удаление геморроя кольцами – быстрая и эффективная процедура, легко переносится пациентами, избавляет от симптомов болезни. Важно изменить образ жизни, чтобы предотвратить возвращение неприятных моментов, следовать рекомендациям врача. Малоинвазивное вмешательство эффективно на ранних стадиях, когда нет осложнений. Поэтому при любых симптомах следует обращаться за квалифицированной помощью, а не заниматься самолечением.
Геморроидальный тромбоз, лечение которого ни в коем случае нельзя откладывать, требует наблюдения врача!
Операция по удалению геморроя
Статья проверена 30.03.2021. Статью проверил специалист: Вотяков Олег Николаевич, хирург, проктолог, флеболог, высшая категория, зам.главного врача, зав. стационаром.
Методы лечения
Метод лечения выбирается врачом в зависимости от стадии геморроя, характера геморроидальных узлов, пола пациента и других факторов. При лечении возможно использование как одного, так и нескольких методов во время операции. Наша задача состоит в том, чтобы максимально эффективно удалить геморроидальные узлы в сочетании с минимальной травматичностью. Поэтому пациент покидает нашу клинику в течение 12-24 часов после операции. Ниже приведены используемые нами методы и их отличительные особенности.
Лечение лазером
Лечение радиоволной
Дезартеризация
Лечение ультразвуком
Предоперационные анализы и консультации
Перед операцией необходимо сдать стандартные анализы. Сюда входят:
Все исследования вы можете сдать в поликлинике по месту жительства, либо в нашей клинике. Консультация анестезиологом проводится только в нашей клинике. Стоимость предоперационного обследования составляет 9 000 рублей. Стоимость консультации анестезиолога 2 000 рублей.
Подготовка к операции
Перед операцией необходимо очистить кишечник. Способ очистки вам назначит доктор после консультации. В день операции нельзя принимать пищу и пить.
В день операции
Время поступления – с 9:00. Подписывается договор между пациентом и клиникой, оплачивается смета лечения, составленная доктором на консультации и затем вы ложитесь в палату. К вам прикрепляется отдельный лечащий врач и анестезиолог. Продолжительность операции в среднем 30 минут.
В зависимости от сложности операции выписка происходит через 12-24 часа. А до тех пор вы находитесь в нашем уютном стационаре под наблюдением лечащего врача, анестезиолога и заботливых медсестер. Вам будет предложен завтрак, обед и ужин согласно назначенной диеты. В палатах установлены комфортабельные койки, телевизор и кондиционер.
Реабилитация
Многих пациентов интересует вопрос как скоро можно сидеть после операции и сколько длится реабилитация. Сидеть вы сможете сразу после выписки из нашей клиники. А вот полная работоспособность вернется через 1-3 дня. В данный период необходимо вести спокойный образ жизни, не поднимать тяжести, отказаться от употребления алкоголя и соблюдать послеоперационную диету. Если не соблюдать такой режим, то заживление и восстановление организма происходит значительно медленнее.
Стоимость
Необходимо понимать, что итоговая стоимость складывается в зависимости от того:
Полную стоимость операции вы сможете узнать сразу после осмотра проктологом. Для вас будет подготовлена подробная смета с указанием стоимости каждой услуги. Диапазон полной стоимости операции составляет в среднем от 50 000 до 75 000 рублей.
Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами
На разнообразных интернет-форумах и сайтах-«отзовиках» скопилось достаточно много негатива по поводу латексного лигирования: больно, частые кровотечения, плохие результаты и т.д. Этот пессимизм разделяют и некоторые доктора, либо опасающиеся осложнений и предпочитающие альтернативные малоинвазивные методики, либо не доверяющие результатам и предпочитающие хирургическое лечение. Если, например, спросить любого хирурга, работающего на нашем отделении экстренной проктологии (единственном на весь Санкт-Петербург), что они думают о лигировании, то поток ненормативной лексики будет литься часами, поскольку почти каждое дежурство в ночи им привозят пациентов с серьезными кровотечениями после этих процедур, выполненных в многочисленных амбулаторных коммерческих центрах СПб.
В чем суть метода латексного лигирования геморроидальных узлов?
Суть методики проста, как все гениальное, и состоит в сдавливании геморроидального узла у основания плотным латексным кольцом, что приводит к прекращению кровоснабжения, некрозу и отторжению узла с кольцом.
Манипуляция проводится с помощью аппарата-лигатора, на конце которого расположена рабочая часть в виде кольца или небольшой емкости, в которые тем или иным способом втягивается геморроидальный узел (есть несколько вариантов аппаратов). На рабочую часть предварительно натягивается латексное кольцо, которое после втягивания узла скидывается так, чтобы пережать его максимально близко к основанию, где проходит питающий сосуд.
На первой фотографии, сделанной на 4 сутки после манипуляции, узел отторгся совсем недавно (причем латексное кольцо еще болтается на основании узла, так бывает не всегда, чаще узел отходит вместе с кольцом, но является вариантом нормального течения реабилитационного периода). На второй фотографии, сделанной через неделю, видны участки некроза и раневая поверхность с выраженным отеком и воспалением окружающих тканей. На следующей фотографии (нижняя слева), сделанной на 10 сутки, все выглядит намного лучше, хотя отек и воспаление еще сохраняются. Наконец, на последнем фото через 2 недели после манипуляции, отек полностью ушел, и раневой дефект выполнен грануляциями с налетом фибрина. Полное заживление дефектов слизистой занимает в большинстве случаев 3-5 недель.
Насколько радикальной является методика латексного лигирования геморроидальных узлов?
Свои философские мыли о радикальности методов лечения геморроя я очень подробно изложил в разделе «Общие подходы к выбору метода лечения» нашей обзорной статьи, с которой очень рекомендую ознакомиться. Для ленивых читателей (сам такой 🙂 ) коротко повторюсь.
На всех фото (подчеркиваю, это максимально хорошие результаты, которых возможно добиться в рамках данной технологии) хорошо видны площадки в месте наложения кольца с белесоватым рубцом. При этом четко видна серповидная полоса из остатка кавернозной ткани по краю зубчатой линии, которая в дальнейшем может быть источником рецидива заболевания. Если наложить кольцо ниже, то процедура будет сопровождаться очень сильным и длительным болевым синдромом, т.е. потеряет все свои преимущества.
Техника проведения лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами
Для проведения манипуляции стерильных условий операционной не требуется, так как контакт инструмента происходит только с покровными тканями (слизистой кишки), причем без их повреждения, поэтому латексное лигирование проводится непосредственно в смотровом кабинете. Есть несколько вариантов положения пациента, в котором проводится процедура: на боку (по Симсу), на спине, в коленно-локтевом положении. В большинстве коммерческих клиник, где я успел побывать и поработать, принято проводить процедуру на боку, что, конечно, более эмоционально комфортно для пациента. Но по своему клиническому опыту могу сказать, что самым удобным для проведения латексного лигирования является положение пациента на спине, с максимально приведенными к животу ногами (именно так оно проводится в нашем врачебном офисе). Эта поза в известной степени симулирует акт дефекации, поэтому более физиологична и способствует лучшему ориентированию в особенностях топографии геморроидальных узлов, а значит и более качественному проведению лигирования.
Следующим этапом начинается работа с лигатором. Этот инструмент бывает двух типов: механический и вакуумный.
С обоими вариантами лигаторов процедура технически очень простая: в одном случае доктор захватывает зажимом слизистую над узлом, втягивает зажим в кольцо рабочей части и нажимает «курок» прибора, что приводит к соскальзыванию кольца на основание узла. Во втором случае доктор накладывает «бочку» рабочей части на слизистую над узлом, включает аспиратор, дожидается «всасывания» узла и нажимает тот-же «курок». От момента введения аноскопа до завершения процедура занимает 1-2 минуты.
Как часто проводятся процедуры лигирования латексными кольцами?
На начальном этапе освоения методики мы пробовали разные варианты: делали по несколько узлов за раз, проводили процедуры раз в неделю и т.д. Но по мере накопления опыта и работы над ошибками, прежде всего анализе частоты осложнений, пришли к схеме, которой сейчас пользуется большинство известных мне докторов специализированных Центров колопроктологии: лигируем по одному узлу не чаще, чем раз в 2 недели. На вопрос «почему?» наглядный ответ дают приведенные ранее фотографии состояния дефектов слизистой на разных сроках от проведения манипуляции. В более ранние сроки раневой дефект слишком рыхлый и воспаленный, поэтому наши манипуляции с жестким аноскопом при проведении следующей процедуры крайне нежелательны и могут привести к активному кровотечению. Лигировать несколько узлов за одну процедуру тоже нежелательно, так как это существенно добавляет неприятных ощущений и увеличивает риск кровотечения. Исключение иногда делаем только для иногородних пациентов для ускорения процесса, но всегда предупреждаем об опасностях такого подхода.
Сколько сеансов латексного лигирования нужно пройти?
Поскольку в подавляющем большинстве случаев речь идет о 3-х геморроидальных узлах в 3-х стандартных местах на 3-4, 7 и 11 часах по условному циферблату (об этом также можно почитать в статье об анатомии анального канала), чаще всего курс лечения состоит из 3 процедур и занимает около 1 месяца от его начала. Бывает (в принципе нередко), что есть дополнительные узлы, либо после первого лигирования остается слишком большой объем кавернозной ткани. В таких случаях можно провести дополнительные процедуры, но в разумных пределах. По моему опыту, больше 2-х раз лигировать один и тот же узел бессмысленно, если не помогли предыдущие, нужно подбирать другой метод лечения. То-же самое касается дополнительных узлов, если их много, то они носят сливной характер и перспективы получить хорошие результаты методом латексного лигирования стремятся к нулю. Таким образом, курс лигирования состоит максимум из 6 процедур. Подчеркиваю этот факт, так как к нам приходят люди, которых до этого пытали лигированием несчетное количество времени, и потративших на это бесполезное занятие такое-же несчетное количество денег. Абсолютный рекордсмен обратился к нам пару лет назад (должен часто икать, поскольку вспоминаем до сих пор и часто 🙂 ): потратил на это мероприятие около года и около 200 т.р. и наконец пришел к нам на операцию, проклиная все на свете и особенно отечественную коммерческую медицину. Количество перенесенных им сеансов лигирования носило такой курьезный характер, что даже не уложилось в голове (если не изменяет память, около 30-40).
Показания к применению метода латексного лигирования геморроидальных узлов
Ощущения пациента в процессе проведения курса латексного лигирования
Другой вопрос, что на самой процедуре приключение не заканчивается: есть еще период до отхождения узла, который протекает очень индивидуально. В большинстве случаев, пациент испытывает тупые, тянущие, достаточно неприятные боли в заднем проходе в течение 1-2 суток. Подчеркиваю, не острые боли, но дискомфортные ощущения, не мешающие повседневным делам, и часто требующие приема обезболивающих таблеток. Из этого правила, как всегда бывает в медицине, есть исключения: часть пациентов (примерно 10%) вообще не отмечает неприятных ощущений, и примерно такой же процент людей жалуется на сильные боли, которые мешали спать, работать и т.д. Подозреваю, что на самом деле ощущения у всех примерно одинаковые (при грамотной технике исполнения), а эмоциональная окраска реабилитационного периода зависит от психологических особенностей и высоты болевого порога пациента.
Какие ограничения на образ жизни накладываются в процессе проведения латексного лигирования
Какие лекарства нужно принимать в процессе проведения курса латексного лигирования?
Из лекарственной терапии, кроме обезболивающих таблеток, обязательно назначаются только препараты группы венотоников (Флебодиа600, Детралекс, Венарус) на весь период лечения. Если у пациента исходно есть жалобы на запоры, дополнительно назначаются БАДы-регуляторы стула, либо слабительные препараты.
Осложнения лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами
Об осложнениях латексного лигирования я упоминал в статье неоднократно, но стоит, наверное, поговорить о них подробней. Список возможных проблем, в порядке убывания частоты, представлен ниже:
Про болевой синдром сказано, по-моему, уже достаточно. В моей практике тоже были времена, когда пациенты нередко обрывали телефон (а чаще просто прибегали, поскольку мобильник тогда еще был непозволительной роскошью 🙂 ), проклиная меня и прогрессивные медицинские технологии и требуя срочно снять латексное кольцо. Но было это давным-давно, на этапе освоения методики. В настоящее время бывает, что на следующем визите пациент жалуется, что все было не так весело, как ему обещалось, например, он просыпался от дискомфорта и принимал обезболивающие в первую ночь после процедуры, или что сильный дискомфорт беспокоил не сутки-двое, как я обещал, а 5-6 дней и т.д. Но все это говориться абсолютно без истерик и проклятий в мой адрес, все решается приемом обезболивающих, и от продолжения лечения никто не отказывается.
Результаты лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами
Подготовка к латексному лигированию геморроидальных узлов
Некоторое время назад к этому процессу относились очень серьезно: проводилось полное очищение толстой кишки препаратами, использующимися для подготовки к колоноскопии (Фортранс, Флит и т.д.), рекомендовалось поголодать 1-2 суток после манипуляции для того, чтобы отсрочить стул и т.д. и т.п. По мере накопления опыта и данных об осложнениях, большинство клиник, включая нашу, от этого отказались за ненадобностью.
Стоимость латексного лигирования в Санкт-Петербурге
«Давным-давно в одной далекой-далекой галактике…». Примерно с таким же пафосом можно вспомнить времена, когда началась история применения латексного лигирования в РФ. Давным-давно, в волшебные и страшные 90-е, в одну сказочную страну, которой по большому счету уже нет на белом свете, купцы иноземные привезли первый аппарат чудесный, лигатором зовущийся…
Гарантии на латексное лигирование геморроидальных узлов
Выводы и советы
Как всегда, хотел написать короткую и информативную статью о латексном лигировании, но тема настолько берущая за душу любого хирурга, работающего в государственном стационаре, что удержать словесный поток не получилось. Когда десятилетиями наблюдаешь, как «разводильные» фабрики-кухни, по большому счету не имеющие к медицине никакого отношения, жируют и размножаются, а ты бодро и бескорыстно исполняешь их «гарантии», это немного раздражает…
С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ имени И.П.Павлова.
Современные технологии в лечении хронического геморроя
Нечай И.А., проф., Гончаров Д.Ю. к.м.н.
Геморрой является одним из широко распространенных заболеваний взрослого населения индустриально развитых стран. Установлено, что у людей старше 40 лет симптомы геморроя обнаруживаются в 60-70 % случаев.
Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами является наиболее часто применяемой методикой (32-82%), а склеротерапия, в связи частым развитием осложнений (11–47%), используется все реже. Остальные методы малоинвазивного лечения применяются менее чем в 5% случаев [5].
Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Впервые разработал и использовал инструмент для наложения циркулярной латексной лигатуры на ножку геморроидального узла Blaisdell в 1954г. В последующем, были разработаны другие, более совершенные модели лигаторов. Применение данного метода показано при внутреннем геморрое II, иногда III ст. Противопоказаниями для выполнения лигирования геморроидальных узлов являются: сочетание внутреннего геморроя с анальной трещиной и свищем прямой кишки; острый геморрой; воспалительные заболевания анального канала; лечение антикоагулянтами. Непосредственно лигирование (пережатие) геморроидальных узлов происходит с помощью латексного кольца с внутренним диаметром 1 мм, которое обладает хорошей эластичностью и обеспечивает равномерное, постоянное сдавление тканей. Отторжение геморроидального узла вместе с лигатурой происходит через 5 – 9 дней после манипуляции. В этот период, как правило, возникает незначительное выделение алой крови из анального канала, которое не требует назначения медикаментозных средств, так как оно купируется самостоятельно. На месте отторгнутого геморроидального узла образуется соединительнотканный рубец. Существует две основные методики лигирования геморроидальных узлов. Первая основана на втягивании кавернозной ткани во втулку механического лигатора при помощи специального мягкого зажима, после чего на ножку геморроидального узла сбрасывается с инструмента одна или две лигатуры. Кольцо должно пережимать только ножку узла, не захватывая тканей, расположенных ниже аноректальной линии. Суть второй методики заключается в применении вакуумного лигатора, который подсоединяется к отсосу. Рабочая часть инструмента должна плотно прижиматься к геморроидальному узлу. После включения отсоса, в цилиндре прибора создается отрицательное давление, и узел постепенно втягивается в муфту лигатора. При достижении давления 0,7 – 0,8 атмосферы, на ножку геморроидального узла сбрасывается с инструмента два латексных кольца. Во время первого сеанса проводится лигирование одного-, двух геморроидальных узлов. Следующий этап лечения назначается не раньше, чем через 15 дней. При правильном соблюдении методики, больной не должен испытывать выраженную боль. После манипуляции может появиться незначительная болезненность, ощущение давления, чувство инородного тела в прямой кишке, тенезмы, которые могут сохраняться в течение 1 – 2 дней. Эти ощущения купируются приемом ненаркотических анальгетиков. Осложнениями лигирования геморроидальных узлов являются: болевой синдром (отмечается при условии неправильного выполнения манипуляции), тромбоз наружных геморроидальных узлов (возникает у 2–3% пациентов), кровотечение (наблюдается у 1% больных). Эффективность методики составляет более 80%.
Склеротерапия. Впервые склеротерапию, как метод лечения геморроя, применил И.И. Карпинский (Россия) в 1870 г., используя для этих целей персульфат железа и фенол [5]. Однако часто развивающиеся осложнения, после такой склерозирующей терапии, привели к ограничению использования этого метода. С появлением новых склерозирующих препаратов, аноскопов, специальных игл, вновь возрос интерес к этой методике. В Российской Федерации разрешены к применению препараты группы детергентов. К ним относятся: полидоканол-этоксисклерол, тромбовар, фибровейн, морруат натрия, тетрадецилсульфат натрия [2]. Детергенты являются наиболее эффективными и безопасными флебосклерозирующими химическими веществами. В основе механизма действия данной группы препаратов лежит способность вызывать коагуляцию белков эндотелия и десквамацию эпителия. Детергенты оказывают местное воздействие на сосудистую ткань и не приводят к системному тромбообразованию. Показанием для проведения склеротерапии является внутренний геморрой I-II стадии; продолжающееся кровотечение из геморроидальных узлов. К противопоказаниям данного метода относятся: наружный геморрой, парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов, изъязвление слизистой, анальная трещина. Суть методики склерозирования заключается во введении препарата в толщу геморроидального узла, с помощью специально изогнутой иглы с ограничителем. В зависимости от величины геморроидального узла, вводят от 0,5 до 2.0 мл детергента. В первый день после процедуры возникает реакция тканей на химическую коагуляцию и может развиться болевой синдром. Выраженная болевая реакция может быть связана с введением препарата не в толщу геморроидального узла, а в мышечный слой кишки, а так же с введением концентрированного склерозирующего препарата, в большем объеме. При этом может возникнуть тромбоз и некроз слизистой геморроидального узла. С целью предотвращения развития болевого синдрома и воспалительного процесса целесообразно за один сеанс проводить склерозирование не более двух геморроидальных узлов. Повторный этап лечения назначают не раньше, чем через 2 недели. При контрольном осмотре на 12-14 день после процедуры, в анальном канале определяется плоский, округлый безболезненный склерозированный участок кавернозной ткани с неизмененной слизистой.
Склеротерапия геморроидальных узлов наиболее эффективна при I стадии геморроя. При увеличении стадийности заболевания, уменьшается количество хороших результатов и возрастает число рецидивов. Склерозирующая терапия не позволяет достичь радикального излечения больных от проявлений геморроидальной болезни, а хорошие отдаленные результаты лечения наблюдаются лишь у 20 % больных [5].
Инфракрасная фотокоагуляция. С началом применения в медицине ультрафиолетового и инфракрасного излучений, А. Neiger в 1978 г. предложил методику инфракрасной фотокоагуляции геморроидальных узлов. Метод отличается своей простотой и коротким временем воздействия.
Криохирургическое лечение. Одним из малоинвазивных методов лечения геморроя является холодовая деструкция. Криотерапия основана на быстром замораживании геморроидальных узлов жидким азотом. Недостатками данного метода являются: выраженный, неконтролируемый отек перианальных тканей, чувство дискомфорта в анальном канале, болевой синдром, мокнущая рана, а так же длительные сроки выздоровления. Эти проявления отмечаются более чем у 50% пациентов [5]. Ограниченное применение этого метода обусловлено так же сложностью контроля границы распространения криовоздействия, опасностью глубокого некроза тканей, возможностью развития кровотечения. В связи с этим, криотерапия, как метод лечения геморроя, в последние годы практически не используется.
Шовное лигирование (дезартеризация геморроидальных узлов) геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии. Сравнительно новой малоинвазивной методикой, пока не получившей широкого распространения на нашем рынке услуг, является шовное лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии. Этот способ привлекает простотой выполнения и целенаправленным воздействием на этиологический фактор развития геморроя. Метод основан на идентификации геморроидальных артерий, при помощи ультразвуковой (УЗ) допплерометрии, с последующим прошиванием и лигированием их обычной нитью [11]. Данный метод был разработан и предложен японским хирургом Morigana R. (1996 г.) Для диагностической допплерометрии используется ультразвуковой хирургический аппарат с преобразователем звука и аноскоп с вмонтированным в него ультразвуковым датчиком. После установления этого датчика над геморроидальной артерией на аппарате раздается световой и звуковой сигнал. Через инцизуру в аноскопе, над внутренним геморроидальным узлом производится прошивание и лигирование дистальной ветви геморроидальной артерии восьмиобразным швом. Критерием правильной перевязки артерии, является исчезновение звукового и светового сигналов. Таким же образом лигируются геморроидальные артерии по всей окружности прямой кишки. Это приводит к прерыванию избыточного кровоснабжения внутренних геморроидальных узлов и фиксации их в анальном канале. Эта методика наиболее эффективна при I-III стадиях геморроя. Противопоказаниями являются наружный геморрой, тромбоз геморроидальных узлов, воспалительные заболевания анального канала, сочетание с парапроктитом и анальной трещиной. К незначительному числу осложнений можно отнести кратковременную задержку мочеиспускания, чувство дискомфорта в области анального канала в течение 2-3 дней после процедуры [5;8]. Однако следует помнить, что при чрезмерном затягивании лигатуры возможно прорезывание геморроидальной артерии с развитием массивного артериального кровотечения. Для профилактики отсроченного артериального кровотечения, целесообразно за один сеанс проводить прошивание не более 2 геморроидальных артерий. Последующие сеансы проводятся через 2 недели после первой процедуры. Шовное лигирование геморроидальных артерий под контролем УЗ допплерометрии возможно является перспективным малоинвазивным методом лечения геморроя. Однако, для оценки эффективности этого метода, как и других методик, необходимо изучение отдаленных результатов лечения.
Электрокоагуляция геморроидальных узлов. Одной из современных малоинвазивных методик является электрокоагуляция геморроидальных узлов. Впервые этот способ лечения больных геморроем предложил A.Gain в 1939 году. В литературе сообщается о коагуляции геморроидальных узлов различными аппаратами типа AKM, Bicap, Ultroid, WD-II. Все эти приборы основаны на принципе диатермического воздействия электрического тока, путем проведения его через проводник к слизисто-подслизистым структурам. Путем теплового и химического воздействия на кавернозную ткань происходит некроз её, с последующим фиброзом и образованием рубцовой соединительной ткани. Методика манипуляции достаточно простая. В зависимости от типа используемого аппарата, производится аппликационная электрокоагуляция слизистой оболочки около ножки геморроидального узла (аппарат Bicap), по типу метода фотокоагуляции. При использовании аппарата WD-II, входящим в комплект двухточечным электродом прокалывается слизистая оболочка ножки геморроидального узла на глубину 0,5 см и при активизации прибора постепенно происходит электрокоагуляция кавернозной ткани. Сила тока регулируется индивидуально. Недостатком метода при использовании этого аппарата, является долгое время экспозиции электрода в одном геморроидальном узле (10-15 мин). За этот период лечения устает как пациент, находящийся в соответствующей позиции, так и врач, проводящий процедуру. Поэтому за один сеанс, возможно, коагулировать лишь один геморроидальный узел. Показаниями для проведения данной методики является внутренний геморрой I – II стадии, а противопоказаниями – острый геморрой, парапроктит, анальная трещина. По мнению отечественных и зарубежных исследователей, лечение геморроя методом электрокоагуляции позволяет получить хорошие результаты только у пациентов с I – II стадией геморроя [5]. В заключение этого раздела, следует сказать, что накопленный личный опыт использования различных малоинвазивных методик, наблюдение за пациентами и анализ отдаленных результатов лечения таких больных показал, что эти методики наиболее эффективны при начальных стадиях геморроя. При IV и III стадиях заболевания целесообразно использовать оперативный метод лечения. Малоинвазивные методики при поздних стадиях геморроя могут быть применены для остановки геморроидального кровотечения, что может быть первым этапом дальнейшего радикального лечения таких больных, а так же у пожилых, соматически отягощенных пациентов с паллиативной целью. По нашему мнению не более 10-15 % пациентов с диагнозом хронический геморрой могут быть радикально вылечены, используя малоинвазивные методы. Однако сочетание различных способов позволяет расширить показания к их применению. Безусловно, положительной стороной малоинвазивных методик является простота применения, небольшое число осложнений, малая травматичность, хорошая переносимость процедуры, возможность их использования в амбулаторных условиях, что экономически выгодно в современных условиях страховой медицины.
Хирургическое лечение. В настоящее время в России все-таки самым распространенным методом лечения геморроя является геморроидэктомия. Большинство колопроктологов и хирургов в нашей стране применяют методику, направленную на иссечение основных коллекторов кавернозной ткани, предложенную Milligan E., и Morgan G. в 1937 г. Эта операция применяется в двух модификациях. Часть врачей применяют закрытую геморроидэктомию, когда после иссечения геморроидального узла, прошивания и перевязки сосудистой ножки, слизистая оболочка ушивается наглухо. Другие колопроктологии используют открытую методику, не восстанавливая целостность слизистой оболочки прямой кишки, с оставлением цельной кожно-слизистой полоски тканей между иссеченными геморроидальными узлами. Каждая модификация имеет свои преимущества и недостатки. В связи с развитием новых технологий и разработкой современных аппаратов, их стали использовать при выполнении геморроидэктомии, с целью уменьшения числа послеоперационных осложнений и сокращения сроков реабилитации пациентов после выполнения операции. Наиболее часто применяют ультразвуковой гармонический скальпель, электротермическую систему LigaSure, радиоволновой скальпель. В последние годы распространение получил метод циркулярной резекции участка слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки с помощью циркулярного сшивающего аппарата (метод Лонго). Ультразвуковой гармонический скальпель. Данный метод в нашей стране начал применяться в практике хирургического лечения геморроя сравнительно недавно, но сразу привлек внимание. Принцип действия гармонического скальпеля отличается от других электрохирургических аппаратов тем, что основан на высокой частоте колебания рабочего лезвия в продольном направлении. Это позволяет одновременно коагулировать и рассекать ткани за счет механического разрезания, кавитации и температурного воздействия. Установка позволяет надежно коагулировать сосуды до 5 мм в диаметре. Важно отметить, что при этом происходит строго направленное воздействие на ткани, а глубина термического повреждения прилежащих структур не превышает 1,5мм, что выгодно отличает этот прибор от электрокоагуляторов. При выполнении геморроидэктомии с использованием ультразвукового скальпеля, первым этапом производится рассечение перианальной кожи с помощью электрокоагулятора и отделение наружного геморроидального узла от волокон подкожной порции наружного сфинктера. Затем, используя режим коагуляции и резания, единым блоком иссекаются наружный и внутренний геморроидальные узлы. Обработка сосудистой ножки производится только в режиме коагуляции. Аналогичным способом удаляются оставшиеся геморроидальные узлы. Раны не ушивают, а оставляют открытыми. Надежная коагуляция и практически бескровная эксцизия геморроидальных узлов, позволяет сократить время оперативного вмешательства. Неглубокое термическое повреждение тканей приводит к уменьшению болевой реакции в послеоперационном периоде. Все это положительно сказывается на частоте дизурических расстройств и сокращает сроки послеоперационной реабилитации пациентов [6]. Аппаратно контролируемая биполярная электрокоагуляция. Разработанная для биполярной электрокоагуляции и пересечения сосудов, электротермическая система LigaSure, осуществляет контролируемую подачу энергии на бранши зажима. В результате этого в тканях происходит денатурация коллагена и эластина с образованием зоны коагуляционного некроза [3;7]. Кроме этого зажимом механически сдавливают ткани, к которым дозировано подается электрический ток. Прочность зоны воздействия, состоящей из частично денатурированного протеина, сравнима с прочностью прошитой ткани. В связи с этим, нет необходимости в выделении и дополнительном лигировании сосудистой ножки геморроидального узла. Весь процесс занимает около 5 секунд. Аппарат позволяет коагулировать сосуды до 7мм в диаметре. Глубина термического воздействия на ткани, согласно характеристикам составляет 2мм. Электротермическая система LigaSure позволяет проводить геморроидэктомию практически бескровно, не используя шовный материал. При этом значительно сокращается время операции [3;4;7]. Однако у некоторых пациентов, в ближайшем послеоперационном периоде развивается достаточно интенсивная болевая реакция, что может быть связано с глубоким термическим воздействием на ткани анального канала. В связи с этим, этот аппарат, по нашему мнению, наиболее целесообразно применять при геморроидэктомии крупных геморроидальных узлов. Радиоволновой скальпель. Некоторые исследователи предлагают использовать для геморроидэктомии радиоволновой скальпель, который хорошо зарекомендовал себя в косметической хирургии. Прибор излучает радиоволну, которая вызывает в тканях образование тепла, под воздействием которого происходит распад клеточных структур и происходит разделения тканей. В связи с этим аппарат обладает хорошими диссекционными свойствами. Тепловое повреждение тканей минимальное, что создает оптимальные условия для заживления ран [1]. Однако гемостатические свойства радиоволнового скальпеля низкие, особенно в присутствии биологических жидкостей, что не позволяет использовать только этот аппарат (без электрокоагулятора) для выполнения геморроидэктомии. Операция Лонго. Эта операция отличается от других методов оперативного лечения больных геморроем тем, что геморроидальные узлы не удаляются. За счет циркулярного иссечения участка слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки, при помощи циркулярного сшивающего аппарата, происходит проксимальное подтягивание геморроидальных узлов и фиксация их в анальном канале. При этом происходит пересечение терминальных ветвей геморроидальных артерий, что приводит к значительному снижению кровенаполнения кавернозных сплетений. Все это обуславливает купирование клинических проявлений геморроя, после этой операции. Метод предложил в 1998г. итальянский хирург A. Longo. Показаниями для данного вида оперативного вмешательства является геморрой III-IV ст. с выпадением узлов, но без выраженного наружного компонента, а так же рецидив заболевания. Противопоказанием – воспалительные заболевания анального канала и промежности, свищ прямой кишки, выпадение только одного геморроидального узла. Преимуществом аппаратной геморроидопексии является малая травматичность и небольшая продолжительность операции, невыраженный послеоперационный болевой синдром, короткие сроки реабилитации пациентов [10]. Однако следует упомянуть, что у некоторых больных, в послеоперационном периоде была отмечена интенсивная геморрагия, потребовавшая повторной операции. Несмотря на широкую распространенность данной методики за рубежом, в России эта операция выполняется сравнительно редко. Сдерживающими факторами является высокая стоимость аппарата и отсутствие данных об отдаленных результатах лечения. Безусловно, необходимо иметь сведения о том, что происходит с оставшимися геморроидальными узлами в отдаленные сроки наблюдения. Остается не ясным, происходит ли реваскуляризация оставшейся кавернозной ткани через несколько лет, надежная ли фиксация геморроидальных узлов в анальном канале, не произойдет ли возврат клинических проявлений болезни в отдаленные сроки наблюдения. Итак, современные возможности хирургического лечения больных хроническим геморроем значительны. Арсенал методов воздействия на это распространенное заболевание велик. Нельзя приспосабливать имеющийся в клинике какой-либо один способ лечения, ко всем стадиям геморроя. Нужно умело определять показания к лечению и, в зависимости от стадии заболевания, выбирать наиболее подходящий способ. Следует помнить, что малоинвазивные методы лечения, на которые охотно соглашаются пациенты, тем более применяемые в амбулаторных условиях, наиболее эффективны при начальных стадиях геморроя. При увеличении стадийности заболевания, а так же при сочетании геморроя с другими заболеваниями анального канала и параректальной клетчатки, показано хирургическое лечение.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: Благодарный Л.А., Кузьминов А.М., Абдулаев И.А. Применение радиоволновой хирургии при лечении неопухолевых заболеваний анального канала и прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста. Колопроктология, 2003, № 3 (5), с.13-17. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. «Геморрой» М., «Митра-Пресс»,2002, 192 с. Соболева С.Н. Сравнительная характеристика хирургических методов лечения геморроя. Автореферат дисс. к.м.н. СПб, 2004, Тимербулатов В.М., Мехдиев Д.И., Фаязов Р.Р., Галлямов А.Х., Ахмеров Р.Р., Багаутдинов Ф.З. Оперативное лечение геморроя с использованием электрохирургического генератора «Ligasure». Актуальные вопросы колопроктологии: Тезисы докладов 1 съезда колопроктологов России с международным участием. – Самара: ГП «Перспектива», СамГМУ, 2003, с. 134-136. Царьков П.В. «Геморрой» Учебно-методическое пособие для студентов факультета фундаментальной медицины МГУ «Издательство Московского университета», 2006г., 50с. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А., Полетов Н.Н., Хмылов Л.М. Открытая геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем. Пособие для врачей. Москва, 2002, 24 с. Chung Y.C., Wu H.J. Clinical experience of sutureless closed hemorrhoidectomy with LigaSure. Dis. Colon Rectum, 2003, 46:87-92 Kolbert G.W., Raulf F. Evaluation of the results of haemorrhoidectomy with Longo’s technique by Doppler ultrasound of the arteria rectalis superior. 8 Biennial congress European council of coloproctology. Abstract book, Prague, 2001, p.37. Kosorok P., Mlakar B., Velikonja T. Complications after rubber band ligations of internal hemorrhoids. 8 Biennial congress European council of coloproctology. Abstract book, Prague, 2001, p.28. Kirsch J., Staude G., Herold A. The Longo and Milligan-Morgan haemorrhoidectomy. A prospective comparative study of 300 patients. Chirurg., 2001, 72(2), p.180-185. Morinaga K., Hasuda K., Ireda T. A novel therapy for internal haemorrhoids: ligation of the haemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjuction with a Doppler flowmeter. Am.J.Gastroenterol., 1995
Отделение колопроктологии (812) 912-35-16
+7-921- 912-35-16
Отдел платных услуг (812) 437-11-00