Лимфоцитарная инфильтрация желудка что это
Лимфоцитарная инфильтрация желудка что это
В настоящее время эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта у больных с язвенной болезнью желудка и ДПК, как правило, дополняется взятием биопсии с последующим морфологическим исследованием ткани, поскольку при наличии любого язвенного или инфильтративного поражения необходима гистологическая и цитологическая верификация эндоскопических данных.
Язва представляет собой дефект тканей стенки желудка или ДПК с перифокальными изменениями воспалительного или дегенеративного характера. В 85,3 % случаев язвы желудка являются одиночными и в 14,7 % – множественными. В ДПК одиночные язвы встречаются в 94,5 %. В 2,9 % случаев отмечается сочетание язвы желудка и ДПК.
Цель исследования – изучение особенностей морфологической структуры слизистой желудка у пациентов с язвенной болезнью желудка и ДПК в стадии обострения и ремиссии заболевания.
Материалы и методы исследования
На основании эндоскопического определения локализации язвенного дефекта, данных анамнеза, учета клинических проявлений заболевания все больные (пациенты отделения хирургии) были разделены на четыре группы. Первую группу составили 64 больных с ЯБ ДПК; вторую группу – 33 пациента с ЯБ желудка; в третьей группе было 13 больных с сочетанием ЯБ желудка и ДПК. К четвертой группе нами были отнесены пациенты с осложненным течением заболевания – 26 человек (в анамнезе у этой категории больных имеются ссылки на осложненное течение ЯБ – перфорации, кровотечения). Все группы были сопоставимы по возрасту, факторам риска, сопутствующей патологии и характеру течения заболевания.
Больным выполняли эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которое дополняли взятием материала для гистологического анализа, в том числе для изучения клеточного состава инфильтрата в стадию обострения и ремиссии.
Брали не менее 5 биоптатов: по два из антрального и фундального отделов и один из области угла желудка.
Результаты исследования и их обсуждение
В результате исследования установлено, что характер микроскопических изменений язвы зависит от стадии заболевания. При обострении дно язвы состоит из четырех слоев. Первый, самый верхний слой представлен бесструктурными некротическими массами, слизью, фибрином, десквамированными эпителиальными клетками, лейкоцитами и эритроцитами. Второй слой – зона фибриноидного некроза. Толщина его прерывиста и составляет 1–1,5 мм. При быстро прогрессирующем процессе альтерации слой фибриноидного некроза резко утолщен, так как образование этого слоя связано с пропитыванием коллагеновых волокон фибриногеном плазмы, а выраженность экссудации зависит от интенсивности и длительности обострения. Третий слой дна язвы определяется не всегда. Он представлен грануляционной тканью и большим числом сосудов. Здесь отмечается выраженная в различной степени плазмолимфоцитарная инфильтрация и склероз. При прогрессировании альтерации этот слой подвергается фибриноидному некрозу, а при заживлении язвы – рубцеванию. Четвертый слой представлен соединительной тканью различной степени зрелости, которая распространяется далеко за пределы макроскопически определяемого края язвенного дефекта. Значительным изменениям подвергаются кровеносные сосуды (чаще артерии), расположенные в области язвы. Отмечается воспалительная инфильтрация и фибриноидный некроз стенок, тромбоз.
Морфологические изменения могут быть различными в зависимости от стадии развития язвенного процесса. При прогрессировании язвы дефект увеличивается в размерах в ширину и в глубину. Это увеличение размеров происходит за счёт разрушения краев язвы. Кроме того, в окружности язвы могут образовываться новые острые язвы и эрозии, которые, сливаясь, могут увеличивать размеры первичного язвенного дефекта. Процесс заживления язвы начинается с отторжения некротических масс дна язвы. Вслед за этим начинается процесс эпителизации. Активный рост эпителия с проникновением его под слой некротизированных тканей способствует более быстрому и окончательному отторжению некроза. Постепенно при заживлении язвы эпителий становится более высоким, клетки его начинают продуцировать слизь. В дальнейшем начинают формироваться желудочные ямки, а затем и железы. В отличие от нормального строения слизистой оболочки они имеют более примитивное строение.
Регенерировать могут и элементы мышечной пластинки слизистой оболочки. При этом образуются крупные гладкомышечные клетки, формирующие неравномерные утолщения. В регенерировавших участках отсутствуют эластические волокна, что даже при полном восстановлении слизистой оболочки маркирует зону имевшегося ранее изъязвления. Грануляционная ткань замещается волоконной соединительной тканью, и рубец становится белесоватым (стадия белого рубца), признаки воспаления в биопсийном материале отсутствуют. Мышечная оболочка стенки желудка или ДПК в области язвы не восстанавливается. Она замещается фиброзной тканью, в которой можно обнаружить отдельные мышечные клетки.
Слизистая оболочка регенерирует без образования рубца. Макроскопически вначале сформированный рубец характеризуется образованием на месте язвы участка покрытого палисадообразным эпителием с выраженной гиперплазией капилляров (стадия красного рубца). В этой стадии наблюдается появление в регенерировавшей слизистой оболочке незрелых псевдопилорических желез. В дальнейшем новообразованная слизистая оболочка приобретает более бледную окраску за счёт уменьшения количества капилляров и их запустения (стадия белого рубца).
При язве ДПК слизистая оболочка желудка отличается гиперплазированными желудочными железами с увеличением числа главных и париетальных клеток. Наряду с увеличением их числа происходит ускоренная дифференциация этих клеток. При дуоденальных язвах отмечается также гиперплазия клеток, продуцирующих гастрин. У больных с язвами ДПК в области дна желудка, как правило, наблюдаются морфологические признаки хронического гастрита.
При локализации язвы в желудке в зоне язвенного дефекта и в антральном отделе обнаруживается лимфоидно-клеточная инфильтрация собственной пластинки. Увеличено число клеток, продуцирующих иммуноглобулины, преимущественно класса G. Эти изменения являются свидетельством активации иммунной системы, связанной с антигенными свойствами продуктов распада тканей в зоне некроза, вирусов и микроорганизмов и образованием аутоантител. Морфологические изменения при гастродуоденальных язвах лежат в основе развития осложнений. Эти осложнения могут быть связаны с процессами деструкции тканей и носить язвенно-дегенеративный характер: пенетрация, перфорация, кровотечение. С сопутствующим воспалением связаны перигастрит, перидуоденит.
Результаты собственных исследований показали, что наиболее выраженные изменения в клеточном составе инфильтрата слизистой желудка по сравнению с данными контрольной группы отмечаются при язвенной болезни ДПК и сочетанной локализации язвенных дефектов в желудке и ДПК. Обострение язвенной болезни приводит к значительному увеличению числа клеток в инфильтрате слизистой.
Во всех группах наблюдения были установлены достоверные отличия с высоким уровнем значимости (p
Лимфоцитарная инфильтрация желудка что это
ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, Москва, Россия
Особенности В-лимфоцитарной инфильтрации прилежащей к опухоли слизистой оболочки желудка при раке. Клинико-морфологические аспекты
Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;4(5): 8-11
Сеньчукова М. А., Рябов А. Б. Особенности В-лимфоцитарной инфильтрации прилежащей к опухоли слизистой оболочки желудка при раке. Клинико-морфологические аспекты. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;4(5):8-11.
Senchukova M A, Ryabov A B. Characteristics of B-lymphocytic infiltration in the peritumoral mucosa of the stomach in its cancer: Clinical and morphological aspects. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2015;4(5):8-11.
https://doi.org/10.17116/onkolog2015458-11
ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург
Цель исследования — изучение особенностей перитуморальной инфильтрации слизистой оболочки желудка (СОЖ) В-лимфоцитами и их связь с клиническими характеристиками рака желудка (РЖ). Материал и методы. Исследованы образцы ткани опухоли и прилежащей СОЖ у 73 радикально оперированных пациентов РЖ. Гистопрепараты окрашивали гематоксилином и эозином и иммуногистохимически, с использованием антител к CD20. Результаты. В перитуморальной области отмечено три вида структур с экспрессией CD20: В-лимфоциты, расположенные диффузно, лимфоидные фолликулы (ЛФ) и очаговые лимфоидные инфильтраты (ЛИ). Установлены отрицательные корреляции плотности СD20 В-лимфоцитов с распространенностью РЖ. Наиболее низкие значения плотности СD20 В-лимфоцитов наблюдались при низкодифференцированной аденокарциноме и недифференцированном РЖ (р=0,051), при глубине инвазии опухоли Т1—2 (р=0,06) и наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах (р=0,02). Наличие ЛИ и ЛФ было связано только с гистологическим типом РЖ. При диффузном и кишечном типах РЖ очаговые ЛИ наблюдались в 46,7 и 21,4% случаев (р=0,15) и множественные ЛФ — в 72,7 и 38,9% случаев (р=0,07) соответственно. Наличие очаговых ЛИ было связано со статистически недостоверным снижением 3-летней общей выживаемости с 94,7 до 70,0% (р=0,07), а наличие множественных ЛФ — со снижением 3-летней безрецидивной выживаемости с 75 до 40% (р=0,08). Заключение. Полученные данные свидетельствуют о связи В-лимфоцитов с клиническими характеристиками и отдаленными результатами лечения РЖ. Полагаем, что необходимы дальнейшие исследования роли В-лимфоцитов в прогрессии РЖ.
ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, Москва, Россия
Рак желудка (РЖ) остается одной из наиболее частых причин смерти от злокачественных опухолей во всем мире [1, 2]. Определение факторов, влияющих на прогноз РЖ, важно как для диагностики, так и для поиска новых схем лечения этого заболевания. Одним из таких факторов является выраженность воспалительных изменений в опухоли и прилежащих тканях. Однако оценка его роли в опухолевой прогрессии неоднозначна. Одни авторы считают, что высокая инфильтрация опухоли и прилежащих тканей иммунными клетками может быть связана с противоопухолевой активностью и с лучшей выживаемостью онкологических больных [3, 4]. Другие предполагают, что опухолеассоциированные лимфоциты и макрофаги могут быть связаны с опухолевой прогрессией [5—8]. При этом следует отметить, что большинство исследований связано с изучением роли Т-лимфоцитов и макрофагов в опухолевой прогрессии [3, 8, 9], тогда как роль В-лимфоцитов остается практически неизученной. В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение особенностей перитуморальной инфильтрации слизистой оболочки желудка (СОЖ) В-лимфоцитами и их связь с клиническими характеристиками РЖ.
Материал и методы
В проспективное исследование включены 73 пациента с РЖ, радикально оперированных (R0) в Оренбургском областном клиническом диспансере с января 2009 г. по июль 2010 г. Средний возраст пациентов составил 61,2±9,3 года (от 34 до 78 лет, медиана — 61 год). Мужчин было 43 (58,9%), женщин — 30 (41,1%). Опухоль локализовалась в верхней трети у 14 (19,2%) пациентов, в средней трети — у 18 (24,7%) и нижней трети — у 41 (56,1%). Кишечный тип рака желудка был отмечен у 41 (56,2%) больного и диффузный — у 32 (43,8%). Высокодифференцированная аденокарцинома (G1) наблюдалась у 27 (36,9%) пациентов, умереннодифференцированная (G2) — у 14 (19,3%), низкодифференцированная аденокарцинома и недифференцированный РЖ — у 9 (12,3%) и перстневидно-клеточный рак (ПКР) — у 23 (31,5%). Распределение больных по стадии заболевания было следующим: T1—2N0M0 — у 34 (46,6%), T3N0M0 — у 9 (12,3%), T3—4N1M0 — у 9 (12,3%) и T3—4N2M0 — у 21 (28,6%) больного.
Субтотальная проксимальная резекция была выполнена 10 (13,7%) пациентам, субтотальная дистальная резекция — 56 (76,7%) и гастрэктомия — 7 (9,5%). Лимфаденэктомия в объеме D2 была выполнена всем пациентам, с элементами D3 — 38 (52,0%). У 7 (12,3%) больных произведены комбинированные операции: в 3 наблюдениях была выполнена спленэктомия, в 2 — резекция поперечной ободочной кишки, в одном — холецистэктомия. В исследование не включали больных с декомпенсацией хронических заболеваний, острой инфекционной патологией, выраженными аллергическими процессами, а также получавшие кортикостероиды, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные препараты, неоадъювантную химиотерапию.
После удаления препарата желудок вскрывали по большой кривизне. Выполняли биопсию опухоли и макроскопически неизмененной СОЖ, отступя 3—5 см от проксимального края опухоли. Взятые образцы тканей помещали в нейтральный формалин. Материал проводили по стандартной методике и заливали в парафин. Срезы толщиной 4—5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и иммуногистохимически, с использованием антител к CD20 (Epitope Specific Rabbit Antibody, Thermo Fisher Scientific) в разведении 1:400. Материал для исследования иммуногистохимическими (ИГХ) методами фиксировали 10% нейтральным формалином в течение 24 ч, заливали в парафин, готовили срезы толщиной 4 мкм, которые наносили на высокоадгезивные стекла и высушивали при температуре 37 °C в течение 18 ч. Депарафинизацию и демаскировку антигенов проводили в РТ-модуле при температуре 121 °C в течение 20 мин с последующим остыванием 60 мин. В качестве системы визуализации применялась Ultra Vision LP Detection System HRP Polymer & DAB Plus Chromogen. В качестве отрицательного контроля срезы аналогичным образом инкубировали с раствором для разведения антител (UltrAb Diluent). В перитуморальной области полуколичественным методом оценивали наличие очаговых лимфоидных В-клеточных инфильтратов и количество лимфоидных фолликулов (ЛФ) в СОЖ (нет, единичные — не более 2 в поле зрения, множественные — более 2 фолликулов в поле зрения). Также оценивали наличие обычных и атипичных светлых центров в них. Подсчет плотности диффузных В-лимфоцитов осуществляли, используя увеличение 400, на площади 1200×1800 пикс, принятой за условную единицу площади (УЕП), при разрешении 10 пикс/см (0,42×0,28 мм 2 ). Плотность метрической сетки составила 216 точек.
Плотность диффузных CD20 В-лимфоцитов в зависимости от клинических характеристик РЖ представлена в таблице. Наиболее низкие значения плотности отмечены при низкодифференцированной аденокарциноме и недифференцированном РЖ (G3—G4), при глубине инвазии опухоли Т1—2 и при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах (N1—2). Также были отмечены положительные корреляции плотности диффузных CD20 В-лимфоцитов в опухоли с наличием очаговых ЛИ (ρ=0,634, t=3,28, р=0,005). Плотность диффузных СД20 В-лимфоцитов была выше при наличии ЛИ, чем при отсутствии (49,0±15,4 и 22,9±12,1 клеток на УЕП соответственно, р=0,009). Связи этого показателя с выживаемостью больных РЖ и с локализацией опухоли и типом роста не выявлено.
Плотность CD20 В-лимфоцитов в слизистой оболочке желудка и строме опухоли в зависимости от клинико-морфологических характеристик рака желудка Примечание. * — различия при сравнении G3—G4 и ПКР; ** — при сравнении Т1—2 и Т3—4 в опухоли; *** — при сравнении N0 и N1 в СОЖ; **** — при сравнении N0 и N2 в СОЖ.
Наличие очаговых ЛИ отрицательно коррелировало с гистологическим типом (гамма =–0,524, Z=–2,02, р=0,04) и общей 3-летней выживаемостью (гамма =–0,770, Z=–2,60, р=0,01). Очаговые Л.И. чаще наблюдались при диффузном типе РЖ, чем при кишечном (в 46,7 и 21,4% случаев соответственно, р=0,15). Несмотря на то что связи этого показателя с глубиной инвазии опухоли и наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах не выявлено, наличие очаговых CD20 ЛИ сопровождалось статистически недостоверным снижением 3-летней общей выживаемости с 94,7 до 70,0% (р=0,07). Однако связи очаговых ЛИ с 3-летней безрецидивной выживаемостью пациентов РЖ не отмечено.
Аналогично, количество ЛФ в СОЖ, прилежащей к опухоли, коррелировало с гистологическим типом (гамма=0,509, Z=2,39, р=0,02) и 3-летней безрецидивной выживаемостью (гамма =–0,636, Z=–2,51, р=0,01). Множественные Л.Ф. чаще встречались при диффузном типе РЖ, чем при кишечном (в 72,7 и 38,9% соответственно, р=0,07), и при их наличии отмечено снижение 3-летней безрецидивной выживаемости с 75 до 40%, р=0,08). В то же время связи этого показателя с 3-летней общей выживаемостью не выявлено.
Наличие ЛФ с атипическими светлыми центрами коррелировало только с выраженностью желудочной дисплазии (гамма =0,833, Z=3,22, р=0,001). Чаще всего они выявлялись при тяжелой степени дисплазии желудочного эпителия (в 50,0 и 12,5% соответственно при наличии или отсутствии и тяжелой или умеренной степени дисплазии желудочного эпителия, р=0,02).
Обсуждение
Роль опухолеинфильтрирующих иммунных клеток в прогрессии злокачественных опухолей подтверждена в большом количестве исследований. Полагают, что основные механизмы могут быть связаны с секрецией иммунными клетками цитокинов, хемокинов, факторов роста и протеаз [6, 7, 10], активацией ангиогенеза [4, 5, 11], с участием иммунных клеток в ремодуляции экстрацеллюлярного матрикса, способствующих инвазии опухолевых клеток и метастазированию в отдаленные органы [4, 6]. Роль В-лимфоцитов в опухолевой прогрессии остается малоизученной. Наши результаты свидетельствуют о неоднородности структур, экспрессирующих CD20, в перитуморальной области СОЖ. Они были представлены диффузными В-лимфоцитами, ЛФ и очаговыми Л.И. При этом интересно, что высокая плотность диффузных В-лимфоцитов была статистически значимо связана с начальными стадиями заболевания и не связана с отдаленными результатами лечения РЖ, тогда как наличие очаговых ЛИ и множественных ЛФ было связано с диффузным типом РЖ и ухудшением отдаленных результатов лечения этой патологии.
Данные литературы малочисленны и неоднозначны. Ряд авторов свидетельствуют о том, что повышение количества В-лимфоцитов является прогностически благоприятным признаком, так как связано со специфическим противоопухолевым иммунитетом [12, 13]. Однако другие исследователи отметили, что В-лимфоциты могут способствовать прогрессии злокачественных новообразований. Так, было показано, что в опухолеинфильтрирующих В-лимфоцитах отмечается активация «сигнального белка и активатора транскрипции 3» (STAT3). Известно, что STAT3 играет важную роль в опухолевом ангиогенезе, участвуя в регуляции экспрессии эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF) и других про-ангиогенных факторов [14, 15]. Было показано, что плотность опухолеинфильтрирующих В-лимфоцитов прямо коррелирует с уровнями экспрессии VEGF, матричной металлопротеиназы 9 (MMP9) и фактора, индуцируемого гипоксией 1а (HIF1a) [16, 17]. Увеличение уровня В-лимфоцитов с активированным STAT3 было отмечено при раке желудка, легких, печени, простаты и было связано с ухудшением отдаленных результатов лечения [16]. Кроме того, было показано, что В-лимфоциты и сами могут являться источником VEGF-A, играющего ключевую роль в лимфо- и ангиогенезе [18], а В-лимфоциты, экспрессирующие интерлейкин 10, могут способствовать поляризации М1 макрофагов, обладающих противоопухолевой активностью, в М2 макрофаги, обладающие способностью стимулировать рост и метастазирование злокачественных опухолей [19, 20].
Заключение
Таким образом, проведенное исследование позволило установить неоднородность структур, экспрессирующих CD20 в перитуморальной области СОЖ при Р.Ж. Полагаем, что отмеченные корреляции СД20, ЛИ и ЛФ с диффузным типом роста опухоли и отдаленными результатами лечения свидетельствуют о важности дальнейших исследований для изучения роли В-лимфоцитов в прогрессии РЖ.
Другие уточненные неинфекционные гастроэнтериты и колиты (K52.8)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
2. Эозинофильный колит:
— изолированный эозинофильный колит (проктоколит);
— эозинофильный гастроэнтероколит.
Термином «микроскопические колиты» (МК) обозначают особую форму хронических воспалительных заболеваний кишечника, при которой наблюдается синдром диареи, при этом в слизистой оболочке толстой кишки больных определяются признаки воспаления.
Период протекания
Период протекания более 4 недель
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
В качестве возможных триггерных механизмов развития болезни рассматривают курение и влияние лекарственных веществ.
Эозинофильный колит
Этиология неизвестна. Ранее большое значение в его развитии придавали пищевой аллергии, однако она играет роль менее чем у 20% больных. Часто у них отмечается повышенная концентрация IgE в плазме натощак; прием пищи-аллергена вызывает боль в животе, понос и подъем концентрации IgE. В основном уровень иммуноглобулинов при эозинофильном колите остается в норме, не выявляют каких-либо отклонений и реакция бласттрансформации лимфоцитов, определение уровня комплемента и числа лимфоцитов. Таким образом, возможны два варианта болезни: IgE-зависимый и IgE-независимый.
Эпидемиология
Признак распространенности: Крайне редко
Факторы и группы риска
5. Кишечные инфекции Clostridium difficile, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni.
6. Гиперпродукция желчи.
Эозинофильный колит
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Микроскопический колит
Признаки
Лимфоцитарный колит
Коллагеновый колит
Длительность диареи (лет)
Средний возраст (лет)
Нормальная эндоскопическая картина
Нормальная рентгенологическая картина
Увеличение содержания межэпителиальных лимфоцитов
Различия
Отношение женщин и мужчин
Частота обнаружения аутоантител
Расширение субэпителиального слоя коллагена
Эозинофильный колит
Симптомы разнообразны и зависят от локализации, степени поражения, возраста. Все проявления сводятся к определенной группе признаков:
— лихорадка (редко);
— потеря веса;
— рвота, тошнота;
— боли в животе, спазмы, вздутие живота;
— кровь в стуле в небольших количествах (редко);
— пальпируемое образование в животе (иногда);
— диарея;
— нарушения сна.
В зависимости от того, какой слой стенки поражен сильнее, выделяют 3 основных клинических варианта течения заболевания:
Диагностика
Микроскопический колит
Программа обследования включает:
Биопсия. Следует брать биоптаты из слизистой оболочки не только сигмовидной ободочной кишки, но и из проксимальных отделов толстой кишки, поскольку именно в указанных отделах выявляются гистологические изменения, свойственные лимфоцитарному колиту.
Эозинофильный колит
Диагностика складывается из:
— тщательно собранного анамнеза (семейный анамнез, связь с приемом пищи);
— выявления сопутствующей аллергической патологии;
— клинической диагностики колита (гастроэнтероколита, проктоколита);
— тестов (клинических и аллергологических);
— инструментальные методы исследования (эндоскопия, биопсия) применяются редко, т.к. диагноз может быть установлен в большинстве случаев клинически.
Тесты
1. Элиминационные диагностические диеты. Простейшим типом элиминационной диеты является исключение из рациона «подозреваемых продуктов» на срок 2-4 недели или дольше. Продолжительность диагностической элиминационной диеты может быть уменьшена до 3-5 дней у детей с ранним клиническим ответом (исчезновением симптомов). При отсутствии подозреваемых аллергенов из рациона исключаются теоретически наиболее значимые пищевые аллергены.
3. Пищевая провокация.
Выбор метода. Двойная слепая, плацебо-контролируемая, оральная провокация с использованием вероятного антигена является идеальным методом для подтверждения развития побочных реакций на пищевые белки, однако такой подход редко используется в клинической практике.
Не слепой метод провокации (когда врач и пациент знают о приеме в пищу потенциального аллергена) может быть использован только в том случае, если симптомы могут быть оценены врачом и пациентом объективно. Использование двойного слепого, плацебо-контролируемого теста возможно, если симптомы по мнению врача являются лишь субъективными.
Информированное согласие. В любом случае пищевая провокация должна выполняться с согласия пациента, т.к. возможны различные реакции со стороны других органов и систем. Эпизоды анафилаксии в анамнезе являются относительным противопоказанием к проведению провокации.
Начальная доза, например, молока должна быть заведомо ниже тех доз, которые могут вызвать реакцию, и должна увеличиваться поэтапно до 100 мл. Сроки появления реакции могут разниться от нескольких часов до нескольких дней. Среднее время между поступлением аллергена и началом проявления отсроченных клинических симптомов составило 13,3 дней (диапазон 4-26 дней). Сильно отсроченные проявления, включая внекишечные (дерматит и пр.), были отмечены лишь у небольшой группы пациентов.
Подготовка: предварительное проведение эффективной элиминационной диеты или достаточно длительное спонтанное уменьшение/исчезновение симптомов.
Оценка результатов. Пищевая провокация была принята в качестве стандартного критерия для диагностики пищевой непереносимости при любом механизме ее развития. Тест считается положительным, если симптомы исчезают после полной элиминации патогенного агента из пищи или если симптомы повторяются в течение 48 часов после провокации. Реакция должна быть воспроизводимой.
Конкретные клинические картины:
1. Энтероколитический синдром:
— Prick-test и RAST, как правило, отрицательны;
— стул, как правило, содержит скрытую кровь, нейтрофилы и эозинофилы;
— при биопсии тощей кишки выявляется атрофия ворсинок и инфильтрация лимфоцитами, эозинофилами и тучными клетками.
2. Колит и проктоколит:
— в анализе кала, как правило, обнаруживаются нейтрофилы;
— эозинофилы могут отсутствовать;
— результаты колоноскопии представлены ниже.
Лабораторная диагностика
Эозинофильный колит
При обследовании могут отмечаться анемия, гипопротеинемия, снижение содержания витаминов и микроэлементов, изменение показателей пробы с D-ксилозой.
У 60%-80% пациентов выявляется эозинофилия.
Исследование кала на эозинофилы. Выявление эозинофилов в кале является важным ключом к диагностике аллергического колита. Однако после обострения в кале могут преобладать лимфоциты и нейтрофилы с небольшим количеством эозинофилов. В кале иногда удается обнаружить кристаллы Шарко-Лейдена.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику микроскопического колита следует проводить с синдромом раздраженного кишечника, целиакией, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, гипотиреозом. Исключают инфекционные колиты, лямблиоз, ишемический колит. Выясняют, употреблял ли больной слабительные препараты.
При дифференциальной диагностике эозинофильного гастроэнтерита и колита требуется исключение заболеваний, протекающих с эозинофилией и аналогичной гистологической картиной (болезнь Крона, коллагенозы, злокачественные новообразования, паразитарные инвазии). Наибольшие трудности представляет дифференциация эозинофильного гастроэнтерита с болезнью Крона, лимфомой кишечника и узелковым периартериитом.
Осложнения
— анемия;
— обезвоживание;
— гиповитаминозы.
Лечение
Микроскопический колит
Общие положения
Лечение направлено на снижение воспаления и симптомов диареи и по сути является эмпирическим (метод «проб и ошибок»), так как каждый случай индивидуален. При адекватно подобранной терапии, большинством симптомов можно управлять. Однако когда лечение заканчивается, симптомы обычно появляются вновь. Большинству пациентов, следовательно, необходимо постоянное лечение чтобы контролировать симптомы. Случаются спонтанные длительные ремиссии.
Поскольку единого мнения по терапии микроскопического колита не существует, ниже приводятся различные мнения.
Диета
1. Конкретных диет не существует. Пищевые продукты, содержащие кофеин, или лактоза должны быть исключены из рациона, так как они стимулируют секрецию жидкости в толстой кишке. Если пациент не в состоянии переваривать жиры, низкое содержание жиров в рационе может быть полезным. Следует избегать приема НПВП (ибупрофен и пр.), так как исследования показали, что они могут быть связаны с коллагеновым колитом. Однако прием парацетамола (ацетаминофен) является допустимым.
Лекарственные препараты
Субсалицилат висмута назначается для лечения коллагеновых колитов курсом 8 недель, в среднем по 8 таблеток в сутки. Эффективность препарата имеет доказательства в исследованиях.
Мезаламин (асакол) также может быть эффективным для лечения хронической диареи, связанной с коллагеновым колитом. Назначается курсом до 6 месяцев. Некоторыми авторами он рассматривается как «препарат первой линии».
Холестирамин чаще всего назначают для лечения высокого уровня холестерина в крови, но этот препарат также может быть использован для уменьшения диареи в случаях коллагенового колита. Холистирамин выпускается в виде порошка, который смешивается с водой. Как правило, препарат применяют в низкой дозе от 1/2 до 1 пакетика в день. Отмечается достаточно хороший эффект холистирамина в низких дозах, чтобы остановить эпизоды водянистой диареи, особенно те, которые возникают после еды. В более высоких дозах холестирамин может вызвать запор (в этих случаях требуется снижение дозы). Кроме того холестирамин может уменьшить всасывание других препаратов, принятых с ним в одно и тоже время. Дополнительной выгодой от лечения может быть снижение холестерина в крови.
Не существует никаких доказательств эффективности других методов лечения, таких как: экстракт босвеллии пильчатой (индийское ладанное дерево), пробиотиков и прочих препаратов и веществ.
Терапия антибактериальными препаратами не оправдала надежд в связи с быстрым возвращением симптомов и высоким риском побочных эффектов.
Один из возможных алгоритмов терапии выглядит следующим образом:
— Первая линия терапии: лоперамид (имодиум) или дифоксилат/атропин (lomotil) для легкой диареи.
— Вторая линия терапии: висмут субсалицилат 2-3 табл. 3-4 раза в день, в течение 1-2 месяцев (эффективно у 90% больных); мезаламин 3 г/сутки в течение 8 недель или холестирамин (особенно, если нарушение всасывания желчных кислот подтверждено документально) при средней дозе до 8 г/сутки при умеренной клинике.
— Третья линия терапии. Если пациент по-прежнему не отвечает на терапию или если у пациента клинически более тяжелый колит, рекомендуется 6-недельный курс будесонида в минимальной эффективной дозе (обычно 9 мг каждое утро) или 2-недельный курс высоких доз преднизолона (60-80 мг/сутки). Курсы будесонида предпочтительнее вследствие меньшего побочного эффекта. Рецидивы, возникающие после прекращения приема будесонида, обычно лечатся возобновлением приема этого же лекарства.
Более длинные курсы преднизолона (до 2 месяцев) могут быть необходимы у некоторых пациентов, рефрактерных к терапии, но рецидивы встречаются и после ее прекращения.
— Четвертая линия. В некоторых упорных случаях может быть эффективен азатиоприн (около 2 г/кг/сутки) или 6-меркаптопурин, но ответ на такую терапию может возникать часто только через несколько месяцев. Метотрексат является альтернативным препаратом.
У пациентов, отвечавших на лечение, но испытывающих рецидивы, часто бывают эффективны ранее использованные и показавшие себя лекарства.