Лимфоузлы на легких что это может
Одиночный легочный узел: доброкачественный или злокачественный. Дифференциальный диагноз при помощи КТ и ПЭТ/КТ
Введение
Изменения более, чем 3 сантиметра в диаметре, рассматриваются, как злокачественные образования, пока не будет доказано обратное.
КТ: доброкачественный узел vs злокачественный узел
Кальцификация
Типы кальцификации, присущие доброкачественному процессу:
Выше перечисленные кальцификаты характерны для таких доброкачественных процессов, как гамартома и гранулематозная болезнь.
Остальные типы кальцификации не следует рассматривать, как доброкачественную кальцификацию. Исключения из правил составляют случаи, когда у пациента в анамнезе есть первичная опухоль. К примеру, диффузный тип кальцификации возможно встретить у пациентов с остеосаркомой и хондросаркомой, а кальцификации центрального типп или по типу попкорна визуализируются у пациентов с гастроинтестинальной опухолью или у пациентов, которые прошли курс химиотерапии.
Размер
Изменения более, чем 3 сантиметра в диаметре, рассматриваются, как злокачественные образования, пока не будет доказано обратное.
Swensen и соавт. изучали взаимосвязь между размером одиночного легочного узла и риском малигнизации у пациентом с высоким риском развития рака легкого (1).
Результат исследования приведен в таблице слева:
Соответственно, вывод из результатов данного исследования следующий, чем меньше узел в размерах, тем больше вероятность, что процесс доброкачественный. Более, чем 2000 узлов размером в диаметре менее, чем 4 мм, оказались доброкачественными и ни одного среди них злокачественного.
Увеличение в размерах или рост
Оценка роста одиночного легочного узла в динамике является важным для дифференциального диагноза. Если в течении 2 лет размеры узлы не изменились то, это более характерно для доброкачественного узла.
Системный подход по наблюдению за узлами в легком наиболее полно разобран в статье Рекомендации общества Fleischner 2017
Форма
Японские исследования, которые проводились во время скрининга, доказали, что многоугольная форма узла и пространственный коэффициент более 1.78 (three-dimensional ratio) является признаком доброкачественного узла (2,3).
Узел с периферийной субплевральной локализацией авторы данного исследования также относят к доброкачественным.
Поражение легких при лимфоме
Лимфома (лимфоролиферативный процесс) — это группа онкологических процессов с поражением лимфоцитов (клеток иммунной системы), которые сопровождаются изменениями в лимфатических узлах и сосудах. При этом может происходить метастазирование — миграция злокачественных клеток в соседние органы и ткани с образованием вторичных очагов рака. Увеличенные узлы при лимфоме (> 1 см в поперечнике) — плотные и абсолютно безболезненные, поэтому выявляемость заболевания на ранней стадии сравнительно низкая. В этой статье мы расскажем, какие бывают лимфомы, о симптомах, которые должны насторожить, о визуализации патологических изменений на КТ.
Лимфома легких — что это?
Лимфатическая система легких напоминает ветвистое дерево — ее сосуды пронизывают грудную клетку по всей длине и отвечают за лимфоток. Здесь расположено 13 разновидностей лимфотических узлов, классифицируемых по 5 группам:
1.Надключичные лимфатические узлы;
2.Верхние медиальные лимфатические узлы (паратрахеальные, преваскулярные, превертебральные);
3.Аортальные лимфатические узлы;
4.Нижние медиастинальные лимфатические узлы;
5.Корневые, долевые, (суб)сегментарные лимфатические узлы.
В узлах фильтруется лимфа и происходит созревание лимфоцитов. Лимфомы возникают в лимфатических узлах.
Пораженные лимфатические узлы зачастую не видны и не пальпируются. Патологические изменения — увеличенные лимфоузлы, уплотнение ткани — хорошо видны на мультисрезовом КТ-сканировании в высоком разрешении или на МРТ. Для определения специфики новообразования (нормальный или злокачественный процесс) лечащий врач может направить пациента на гистологическое исследование. В одних ситуациях увеличение узлов является относительной нормой (после перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний, травм, аллергических реакций), в других указывает на онкологический процесс. В последнем случае речь может идти о лимфоме.
Поскольку лимфатическая система представляет собой обширную сеть сосудов, капилляров и полостей, то злокачественные клетки могут распространиться по всему телу, образовав множественные диссеминированные метастазы.
Диагностика лимфомы легких
Обычно медицинские специалисты отдают предпочтение МРТ, поскольку отсутствует лучевая нагрузка однако в случае с обследованием воздушной ткани легочной паренхимы, которая в норме практически не содержит жидкость, наиболее подробные результаты обследования и детализированное изображение можно получить с помощью КТ легких. Если лимфома выявлена на МРТ, и у врача есть подозрение, что раковые клетки мигрировали в костную ткань, то пациенту будет рекомендовано дополнительное обследование костей. В ходе компьютерной томографии исследуют ткани разной морфологии, попадающие в зону интереса: кости, внутренние органы, сосуды. Для диагностики последних необходимо дополнительное контрастирование.
Симптомы лимфомы лёгких
Основным симптомом, по которому проще всего заподозрить лимфому легких, является увеличение лимфоузлов, локализованных в области ключиц, шеи, средостения, между ребрами. Некоторые узлы спрятаны в самой грудной клетки и не пальпируются. В таком случае лимфома дает о себе знать только тогда, когда увеличивается в размере и начинает давить на соседние органы, что вызывает дискомфорт.
Важно понимать, что увеличение лимфоузлов не является специфическим признаком злокачественной лимфомы. Оно наблюдается после антибактериальной терапии и при любом инфекционно-воспалительном заболевании — педикулезе, ОРВИ, инфекциях ротоглотки и гортани (включая заболевания стоматологического характера), при болезни кошачьих царапин (лимфоузлы увеличиваются в ответ на повреждение кожи или укус, но не сразу, а в течение последующих 3-20 дней).
Обычно лимфоузлы, увеличенные из-за воспалений, при пальпации болят и вызывают дискомфорт. При лимфоме узлы безболезненные.
Некоторые вирусы способны менять нормальную структуру ДНК лимфоцитов таким образом, что клетки превращаются в злокачественные. Так вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ) или ВИЧ-инфекции в анамнезе существенно повышает риск развитие лимфом.
К ранним симптомам лимфомы легких относится:
В течение первых четырех недель проявляются и другие симптомы лимфомы лёгких:
У некоторых пациентов наблюдается кожный зуд. Если лимфома сдавливает органы дыхания или происходит их поражение агрессивными раковыми клетками, возможны затрудненное дыхание, кашель, одышка.
Диагностировать лимфому самостоятельно невозможно, необходимо медицинское исследование внутренних органов и тканей лимфатической системы методом КТ или МРТ.
Лимфома легких — это рак?
Не всегда. Однако к лимфомам относятся преимущественно злокачественные новообразования лимфатической системы, которые формируются из-за бесконтрольного накопления патологически измененных лимфоцитов. Исключением могут быть индолентные лимфомы. Они не требуют лечения, однако наблюдать их тоже важно. Если при этом у пациента проявляется вышеописанная симптоматика (температура, лихорадка, боль в грудной клетке), то обследование и лечение таких лимфом должно проводиться обязательно.
Злокачественные клетки-лимфоциты обладают формой, отличной от «правильных» клеток, и представляют собой фатальный «сбой» в работе организма. У таких клеток возникают совсем другие функции – они производят огромное количество белков и токсинов, при этом не уничтожаются клетками иммунной системы как враждебные.
Лимфомы не всегда являются первичным очагом онкологии. Патологически увеличенный узел или их группа (диссеминированная или локализованная в одном месте) часто бывает следствием метастатических процессов. Это происходит в связи с тем, что лимфатический узел выполняет функцию фильтра и накапливает в себе злокачественные клетки, отделившиеся от первично пораженного органа. В таком случае важно не только выявить лимфому, но и первичный очаг. Увеличение лимфоузлов легких может указывать на рак легких, молочной железы, средостения, желудка, то есть органов, расположенных в непосредственной близости.
Уточнить диагноз относительно доброкачественного или злокачественного новообразования можно по результатам биопсии (гистологического исследования образца ткани). Также пациент сдает клинический и биохимический анализы крови.На КТ легких врачи выявляют новообразование, могут оценить его размер, распространенность увеличенных лимфоузлов, однако сделать точный вывод о разновидности опухоли без анализов не представляется возможным.
Какие бывают лимфомы?
Первично лимфомы принято делить на две большие группы:
По данным НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, в России заболеваемость неходжкинскими лимфомами в 1,5-3 раза превышает заболеваемость лимфогранулематозом.
Разница между этими лимфомами становится ясна после морфологического исследования образца ткани (биопсии). При болезни Ходжкина в пораженных лимфоузлах обнаруживаются крупные мутировавшие клетки Березовского — Штернберга — Рида. Ходжкинские лимфомы отличаются более агрессивным течением с ярко выраженной симптоматикой, но они легко поддаются лечению.
Пораженные Ходжкинской болезнью лимфоузлы чаще всего расположены над ключицами, в области шеи, подмышечных впадин, средостения.
Неходжкинские лимфомы помимо B-лимфоцитов, поражают еще и T-лимфоциты. Заболевание обычно протекает без выраженной симптоматики и тяжело лечится. Но сначала необходимо правильно определить разновидность неходжкинской лимфомы — актуальная классификация состоит из 30 наименований, включая:
4 стадии лимфомы легких
Стадии течения заболевания определяют по распространенности лимфом и объему пораженной ткани:
При этом симптомы лимфомы могут быть выраженными уже на первой стадии, а могут не ощущаться пациентом практически до четвертой.
Лимфома легких на КТ
Признаки лимфомы легких особенно выражены на четвертой стадии заболевания, когда болезнь поражает дыхательный орган. На КТ при этом будут видны увеличенные лимфоузлы, формирующие цепочки, конгломераты. При этом у пациента может также наблюдаться отек легких. Однако высокая разрешающая способность КТ позволяет выявить лимфому на ранней, первой стадии.
На КТ лимфомы, как и любые уплотнения, визуализируются сравнительно более светлым цветом. В норме воздушная легочная паренхима практически однородного темного цвета. Иногда таких уплотнений несколько и они диссеминированны. Контуры лимфомы четкие и ровные. Вокруг патологических очагов обнаруживаются участки «матового стекла».
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.
Опухоли средостения: что это такое, классификация.
Опухоли средостения – общее название новообразований, которые расположены в медиастинальном пространстве груди. В 40% случаев диагностирования опухоли являются злокачественными, и тогда ставится диагноз рак средостения. Все опухоли делятся на две большие группы – первичные и вторичные. В первом случае речь идет о тех новообразованиях, которые формируются непосредственно в области средостения, во втором – опухоли образуются сначала в тканях, расположенных вне обозначенной области, а рак средостения развивается уже из метастаз. Иногда опухоли средостения называют рак тимуса, но это не совсем корректное обозначение диагноза. Дело в том, что он обозначает наличие злокачественных клеток в вилочковой железе, тогда как опухоли средостения могут начать свой рост и из других структур.
В зависимости от локализации опухоли различают следующие виды злокачественных новообразований:
Злокачественные новообразования средостения диагностируются чаще всего в возрасте 18-45 лет, какой-то гендерной предрасположенности не отмечается.
Отдельно в медицине рассматриваются мезенхимальные опухоли – представляют собой рак мягких тканей, к таковым относятся липомы и гемангиомы, лейомиосаркомы и фибромы. Поражают разные части средостения, относятся к группе вторичных, потому что «вырастают» из метастаз.
К редким опухолям средостения относятся липо- и фибросаркомы. Их опасность заключается в том, что они долгое время протекают бессимптомно и пациент обращается за помощью к врачу при выраженных нарушениях, когда рак находится уже на 3 и 4 стадии развития. Также к этой группе относится рак тимуса (тимома) – развивается в клетках вилочковой железы.
Какие симптомы укажут на рак средостения?
Рак может протекать в двух стадиях – бессимптомной и с выраженными признаками. Продолжительность прогрессирования опухоли средостения без симптомов зависит от нескольких факторов – место локализации новообразования, уровень общего иммунитета, возраст человека. Часто бессимптомно протекающий рак диагностируется случайно, во время проведения стандартной процедуры флюорографии в рамках диспансеризации.
К основным признакам рака средостения относятся:
Злокачественные опухоли растут достаточно быстро, поэтому переход из бессимптомной стадии в форму с выраженной клинической картиной недолгий. Могут проявляться и дополнительные симптомы типа отечности верхней части туловища и лица, синюшного цвета лица, расширения подкожных вен шеи.
Самым ранним проявлением рака средостения считается болевой синдром, особенно часто он проявляется при раке тимуса. В таком случае боли идентичны приступам стенокардии. Существует и ряд специфичных признаков опухолей средостения:
Общие симптомы, слабовыраженная клиническая картина, многообразие признаков, которые присущи и другим патологиям, делают диагностику только по жалобам пациента и стандартным обследованиям практически невозможной. Кроме этого, опухоли средостения могут быть и доброкачественными – например, рак тимуса по своей клинической картине полностью идентичен признакам доброкачественных новообразований в вилочковой железе.
Диагностика опухоли средостения.
Опухоль средостения может быть диагностирован инструментальными методами, которые являются самыми информативными:
Если перечисленных обследований недостаточно, то назначается хирургическая биопсия. Морфологическое исследование биологического материала позволяет полностью охарактеризовать рак средостения. Эта манипуляция важна для классификации опухоли – будет ли диагностирован именно рак тимуса или опухоль представляет собой доброкачественное образование.
Если есть подозрение на тимому (рак тимуса), то целесообразно проводить ультразвуковое исследование. Оно не выявит опухоль средостения, но даст возможность оценить состояние лимфатических узлов и жировой ткани в подключичной области.
К общим методам диагностики относятся анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма), анализ мочи (общий), ЭКГ.
Лечение опухолей средостения.
Самым эффективным методом лечения опухолей средостения считается его хирургическое удаление, которое всегда сопровождается и специфической терапией. Если диагноз был поставлен на ранней стадии, врач может четко определить размер и форму опухоли, то применяется радиохирургический метод ее удаления по системе КиберНож. В случае больших размеров опухоли средостения удаляются классическим хирургическим методом с последующей химиотерапией. Диагностирование рака на поздней стадии делает нецелесообразным оперативное удаление новообразования, поэтому пациенту назначают только поддерживающее лечение (химиотерапия или лучевая) – рак средостения прекращает стремительно разрастаться, снижается вероятность распространения метастаз, облегчается симптоматика.
Если диагностирован рак тимуса (тимома), то врач опирается на данные исследований – каков размер опухоли средостения, есть ли ее разрастание. В некоторых случаях сначала проводится несколько курсов химиотерапии и только после этого назначается хирургическое лечение. Дополнительно, после проведения операции по удалению опухоли средостения, пациенту назначают гормональные препараты, иммуноподдерживающие средства.
Принимать решение о проведении терапевтического лечения или хирургического удаления опухоли средостения может только лечащий врач. Операция выполняется только в том случае, если специалист будет уверен в том, что он сможет удалить сразу все новообразование. Так как диагноз рак средостения часто ставится на поздних стадиях заболевания, то даже хирургические методы могут быть бесполезными по причине распространения метастаз, поражения внутренних органов и мягких тканей вокруг средостения.
Прогноз рака средостения.
Теоретически прогнозы на выздоровление при диагностировании опухоли средостения (рака тимуса) положительные. Но проблема заключается в сложностях диагностики – клиническая картина не типичная для злокачественных образований, часто люди либо предпринимают попытки лечения сами, либо обращаются со стандартными жалобами к врачу и им ставят неверный диагноз. Пока проводится лечение неверного заболевания, время проходит и наступает рак, средостения достигает тяжелой стадии. При своевременном выявлении рака тимуса вероятность благоприятного исхода составляет 68%.
Опухоли средостения (рак тимуса) возможно вылечить, но при условии своевременного выявления. Хирургический метод и последующая химиотерапия дают возможность полностью выздороветь. По причине неспецифической клинической картины диагностирование на ранней стадии затруднено, поэтому важно проходит диспансеризацию – это реальный шанс полностью избавиться от злокачественных образований.
Филиалы и отделения, в которых лечат опухоль средостения (рак тимуса)
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
В Отделе торакоабдоминальной онкохирургии
Заведующий отделом – д.м.н. А.Б. РЯБОВ
В Отделении торакальной хирургии
Контакты: (495) 150 11 22
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Заведующий Отделом торакоабдоминальной онкологии – д.м.н. В.Ю. СКОРОПАД
Лимфоузлы на легких что это может
— Лимфогранулематоз [болезнь Годжкина (Hodgkin)]. Лимфогранулематоз корней легких может быть одно- и двусторонним. При двусторонней локализации лимфатические узлы при лимфогранулематозе поражены не столь симметрично, как при туберкулезе или при саркоидозе, так что уже сама асимметрия при резко очерченных прикорневых узлах заставляет думать о лимфогранулематозе. Поставить диагноз по клинической картине чрезвычайно трудно, если нет увеличения других лимфатических узлов (аксиллярных, надключичных, вдоль грудино-ключично-сосковой мышцы) или селезенки. Лимфогранулематоз следует предполагать в том случае, если имеются лихорадка интермиттирующего типа (Пель—Эбштейн) и в крови значительная лимфопения (лимфоцитоз почти исключает лимфогранулематоз) и эозинофилия. Однако, если поражены только отдельные узлы, лимфопении и эозинофилии может не быть. Диагноз лимфогранулематоза решает гистологическое исследование. Поэтому необходимо всегда делать пробную биопсию, если узел легко доступен. При соответствующей опытности хирурга биопсия не сопряжена с опасностью, даже если берется прикорневой узел. Прежде чем производить биопсию прикорневого узла, безусловно необходимо раньше прибегнуть к значительно более безобидному вмешательству — пробной биопсии по Daniels. Она проводится на лимфатических узлах, которые всегда имеются в жировой ткани позади места прикрепления m. sternocleidomastoideus на высоте места прикрепления m. scalenus anterior к I ребру. Особенно ценна эта биопсия при лимфогранулематозе (Lageze с сотрудниками). Положительные результаты мы имели также при туберкулезе и бронхогенном раке.
— Лейкозы. Увеличение лимфатических прикорневых узлов встречается иногда также при лейкозах. Диагноз ставится по картине крови, resp., по результатам стернальной пункции.
— В более редких случаях увеличение прикорневых узлов наблюдается также при всех заболеваниях, протекающих с общим увеличением лимфатических узлов, особенна у молодых лиц (инфекционный мононуклеоз, краснуха и т. д.). Эти случаи, если о возможности их не забывают, легко исключаются.
— Злокачественные опухоли.
Причины одностороннего увеличения корней легких.
При одностороннем увеличении корня легких надо прежде всего учитывать следующие заболевания.
1. Туберкулез. Первичный туберкулез При одностороннем туберкулезном увеличении прикорневых лимфатических узлов первичный очаг в легких в большинстве случаев еще имеется, а следовательно, имеется и характерная для первичного туберкулеза форма гантели.
2. Бронхогенный рак. Бронхогенный рак поражает почти исключительно мужчин (10 мужчин: 1 женщина) и главным образом длительных курильщиков. Это важно учитывать при дифференциальной диагностике, однако это относится только к плоскоклеточному и мелкоклеточному бронхогенному раку. К аденокарциноме оба эти фактора отношения не имеют. На рисунке указана частота симптомов по данным 292 случаев (Haug).
Рентгенологически можно различать несколько форм: одни бронхогенные раки резко отграничены и поэтому трудно отличимы от туберкулеза и лимфогранулематоза: другие лучеобразно проникают в паренхиму легких. Часто рак начинается в виде резко отграниченной опухоли, а позднее переходит во вторую форму. Вследствие метастазов в лимфатические узлы процесс уже рано может стать двусторонним. В более поздних стадиях рентгенологическая и клиническая картина почти всегда затушевывается вследствие развития бронхопневмоний и ателектазов. Поэтому каждая хроническая пневмония подозрительна на бронхогенный рак. Об особом значении так называемого синдрома средней доли. Клиническая симптоматология довольно характерна. На первом плане — упорный кашель с малым количеством мокроты, иногда с примесью волокнистых сгустков крови. Наблюдаются также массивные кровохарканья. Злокачественные опухоли являются вообще наиболее частой причиной кровохарканий.
Исхудание может отсутствовать длительное время. РОЭ не характерна, чаще ускорена. Анемия появляется только в более поздних стадиях. Метастазы редко играют решающую роль в диагностике. Все же парезы возвратного нерва (обусловленные метастазами в лимфатические узлы) и иногда четкообразно расположенные в межреберных промежутках увеличенные лимфатические узлы дают важные диагностические указания.
Бронхогенный рак очень, часто метастазирует в кости. Эти метастазы в большинстве случаев ускользают при клиническом исследовании. Щелочная фосфатаза в сыворотке крови повышена. В 20% случаев бронхогенного рака в стернальном пунктате находят клетки опухоли.
В опухолевых клетках соотношение между ядром и цитоплазмой сдвинуто в пользу ядра, ядрышко часто выступает особенно сильно, границы клеток стерты, так что гнезда опухолевых клеток приобретают характерный расплывчатый вид.
Распознавание опухолевых клеток в мокроте затруднительно. При соответствующей технике и опытности исследование мокроты все же может быть ценным методом (фазовоконтрастный микроскоп, Papanikolaou). Цитологическое исследование приобретает все большее значение для ранней диагностики.
Бронхоскопические данные решают диагноз. При каждом подозрении на бронхогенный рак следует прибегать к бронхоскопии. Биотический материал, взятый из опухоли, почти во всех случаях может подтвердить диагноз. С помощью современного бронхоскопа эта методика доступна и при исследовании бронха правой верхней доли.
Только если все исследования в случае, подозрительном на бронхогенный рак, отрицательны, то в качестве рабочей гипотезы можно принять диагноз «воспалительного идиопатического стеноза». При этом общем заболевании бронхов, описанном Lageze и Passа, воспалительный процесс бронхиальной стенки ведет к стенозу бронха и тем самым к ателектазу. Стеноз ригидный и при прикосновении к нему не кровоточит. Одновременно всегда имеются бронхоэктазы, что подкрепляет диагноз (Regli). Такие случаи требуют частого повторного исследования, чтобы не просмотреть рака.
Кровохарканье следует рассмотреть особо.