Листок перикарда тонкий что это хорошо или плохо
Листок перикарда тонкий что это хорошо или плохо
а) Общие понятия:
• Определение: мешковидная мембрана, окружающая сердце и проксимальные отделы магистральных сосудов; помогает определить висцеральный отдел средостения согласно классификации Международного общества по изучению злокачественных образований тимуса (ITMIG)
• Функция:
о Защищает сердце
о Обеспечивает нормальное срединное положение сердца
о Ограничивает растяжение сердца и объем перикардиальной жидкости
о Перикардиальное пространство:
— Позволяет сердцу двигаться и изменять морфологию
о Перикардиальная жидкость:
— Снижение трения при движении сердца
— В норме: 15-50 мл серозной жидкости
б) Фиброзный перикард:
• Конусообразный, по типу мешка, прочный слой соединительной ткани:
о Окружает сердце, но сращен с ним
о Изнутри выстлан париетальным листком серозного перикарда
о Переходит в адвентициальный слой магистральных сосудов
о Переходит в претрахеальную фасцию
• Определяет наружные анатомические границы среднего отдела средостения
• Связочный аппарат:
о Основание прикреплено к центральной сухожильной части диафрагмы:
— Перикардиально-диафрагмальная связка
о Передняя поверхность прикреплена к передней грудной стенке (задние отделы грудины):
— Верхние грудино-перикардиальные связки
— Нижние грудино-перикардиальные связки
• Вместилище для нервно-сосудистых структур:
о Диафрагмальные нервы
о Перикардодиафрагмальные сосуды
в) Серозный перикард:
• Закрытая мешковидная мембрана, окружающая сердце внутри фиброзного перикарда
• Единый серозный слой с париетальным и висцеральным листками:
о Выстлан мезотелиальными клетками
• Париетальный листок серозного перикарда:
о Выстилает внутреннюю поверхность фиброзного перикарда
• Висцеральный листок серозного перикарда:
о Сращен с сердцем:
— Также именуется эпикардом
— Покрывает субэпикардиальную жировую ткань
д) Иннервация перикарда:
• Ветви блуждающего нерва
• Симпатические стволы
• Диафрагмальные нервы (С3, С4, С5):
о Соматическая иннервация париетального листка перикарда
о Дерматомы надключичной области; при перикардите отмечается отраженная боль в плече
е) Сосуды перикарда:
• Артериальное кровоснабжение:
о Внутренние грудные артерии:
— Перикардиально-диафрагмальные артерии
— Мышечно-диафрагмальные артерии
о Грудной отдел аорты:
— Верхние диафрагмальные артерии
— Венечные артерии
• Венозный отток:
о Система непарной вены
о Внутренние грудные вены:
— Перикардодиафрагмальные вены
Полость и карманы перикарда
б) Поперечная пазуха перикарда:
• Общие сведения:
о Горизонтальное положение
о Расположена кзади от восходящей части аорты и легочного ствола
о Расположена кверху от левого предсердия
о Расположена кверху и кпереди от косой пазухи
о Может имитировать расслоение аорты или лимфаденопатию
• Верхний аортальный карман:
о Продолжение поперечной пазухи кверху
о Частично окружает восходящую аорту
о Примыкает к аорте без внедрения в ее структуру
о Задний отдел:
— Также имеет название верхний перикардиальный карман/ пазуха
— Серповидное скопление жидкости, примыкающее к задней стенке восходящей аорты
— Может проходить краниально в правые отделы паратрахеальной области
— Может имитировать лимфаденопатию или кисту передней кишки
о Передний отдел:
— Треугольный карман с клювовидным компонентом между восходящей аортой и легочным стволом
— Может имитировать расслоение аорты
о Правый латеральный отдел:
— Между восходящей аортой и верхней полой веной
• Нижний аортальный карман:
о Продолжение поперченной пазухи книзу
о Серповидный карман, расположенный между правой латеральной частью восходящей аорты и правым предсердием:
— Позади аорты, кпереди от левого предсердия
• Правый и левый карманы легочного ствола:
о Латеральные компоненты поперечной пазухи
о Правый карман легочного ствола:
— Книзу от проксимального отдела правой легочной артерии
о Левый карман легочного ствола:
— Книзу от левой легочной артерии, кверху от левой верхней легочной вены
в) Полость перикарда:
• Некоторые карманы возникают непосредственно из полости перикарда
• Ретрокавальный карман:
о Небольшое углубление по ходу заднелатерального отдела верхней полой вены
• Правый и левый карманы легочных вен:
о Небольшие скопления жидкости по ходу боковых краев сердца
о Между верхними и нижними легочными венами
о Могут имитировать лимфаденопатию
г) Косая пазуха перикарда:
• Расположена книзу от поперечной пазухи:
о Отделена от поперечной пазухи дупликатурой перикарда
о Связь мехсду поперечным и косым синусами отсутствует
• Расположена кверху и кзади от левого предсердия
• Кзади от правой легочной артерии, медиальнее промежуточного бронха:
о Иногда именуется задним перикардиальным карманом
• Может имитировать патологию пищевода или кисту передней кишки
Визуализация нормального перикарда
а) Общие сведения:
• Обычно не дифференцируется при рентгенографии
• Эхокардиография: является методом выбора при первичном исследовании:
о Оценка перикардиального выпота и тампонады
о Возможность оценить весь перикард или обнаружить утолщение перикарда отсутствует
Визуализация при патологических изменениях
а) Врожденное отсутствие перикарда:
• Полное отсутствие перикарда:
о Смещение сердца влево и его поворот кзади
• Частичное отсутствие перикарда:
о Расположение легких между восходящей аортой и легочным стволом, выявляемое при КТ/МРТ
о Встречается чаще, чем полное отсутствие, обычно со стороны левых отделов перикарда
о Связь с грыжей левого предсердия, являющейся потенциально угрожающим жизни состоянием
б) Перикардиальная киста:
• Аномалия развития, характеризующаяся образованием выпячивания париетального листка перикарда, не имеющего сообщения
• Обычно расположена в переднем кардиодиафрагмальном углу (70%-справа)
• Визуализация:
о Гладкое округлое, овоидное или каплевидное объемное образование, примыкающее к сердцу
о Гомогенная жидкостная плотность/интенсивность сигнала
о Тонкая, неразличимая стенка
о Отсутствие накопления контрастного вещества
г) Утолщение перикарда:
• Толщина > 4 мм
• Дифференцировка от небольшого перикардиального выпота при КТ затруднена
• Констриктивный перикардит:
о Пациенты с клиническими проявлениями и дисфункцией желудочков
о Толстый фиброзно измененный перикард ограничивает возможности расширения объема желудочков
о Этиология: облучение, оперативное вмешательство на сердце, инфекция (туберкулез), новообразование, заболевания соединительной ткани
о Визуализация:
— Утолщение перикарда и его кальцификация имеют диагностическое значение
— Трубчатая деформация желудочков (особенно правого) с уменьшением их объема
— Плоская или сигмовидная межжелудочковая перегородка
— Расширение предсердий, венечной пазухи и магистральных вен
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.4.2020
Перикардит, выпот в полость перикарда
Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский
В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.
Скидки для друзей из социальных сетей!
Захаров Станислав Юрьевич
Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики
Высшая квалификационная категория, доктор медицины, Член Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества
Рудько Гали Николаевна
Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики
Высшая квалификационная категория, Член Российского кардиологического общества
«Passion.ru», интернет-портал (март 2021г.)
Эта патология возникает как осложнение при различных органических поражениях или на фоне полученных травм, а также может быть проявлением некоторых аутоиммунных заболеваний.
Перикардит может быть причиной развития смертельно опасных осложнений, таких, как тампонада сердца (сдавление сердца нарастающим накоплением жидкости в полости перикарда), сердечная недостаточность!
С точки зрения анатомии, перикард представляет собой двуслойный мешок, защищающий сердце от внешних воздействий. Внутренний и наружный слои (листки) перикарда состоят из ткани, пронизанной нервными окончаниями, а также кровеносными и лимфатическими сосудами.
«Смазкой», способствующей нормальной работе сердца, выступает незначительное количество серозной жидкости в полости перикарда.
УЗИ сердца при перикардитах
ЭКГ при перикардите
УЗИ при перикардите
Причины воспаления перикарда
Перикардиты сердца делятся на инфекционные и неинфекционные:
Инфекционные:
Неинфекционные:
В случае неясной этиологии заболевания принято говорить об идиопатическом перикардите.
Диагностика перикардитов в «МедикСити»
анализы при перикардите
Анализы крови при перикардите
Виды и симптомы перикардитов
Экссудативный перикардит (выпотной перикардит)
Воспаление перикарда сопровождается накоплением жидкости (экссудата) внутри сердечной сумки. В норме этой жидкости должно быть 15-50 мл, а при выпотном перикардите может скопиться 500 мл и более.
Чем больше выпот в полости перикарда, тем сильнее сдавливается и теряет работоспособность сердце, вплоть до полной остановки кровообращения. При худшем варианте развития болезни велика вероятность смерти пациента.
Симптомы экссудативного перикардита: одышка, акроцианоз, боли в груди, тахикардия, набухание шейных вен, пониженное АД.
Острый перикардит
Острый перикардит развивается на фоне инфекционного поражения, а еще может быть осложнением таких недугов, как сепсис, туберкулез, ревматизм и др. Воспалительный процесс охватывает наружный и внутренний листки перикарда. Начальные стадии заболевания обычно проходят без дополнительного выделения экссудата (сухой перикардит), но в дальнейшем приводят к экссудативной форме.
Симптомы острого перикардита: повышение температуры, боли в области сердца.
Если острый перикардит не начать своевременно лечить, процесс может перейти в хроническую форму, для которой характерны утолщение листков перикарда и в дальнейшем их слипание («склеивание»).
Констриктивный перикардит
Данная форма заболевания обычно возникает как осложнение острого перикардита, экссудативного перикардита. Нередко развивается на фоне болезней крови или почек, туберкулеза, ревматизма или травм.
При констриктивном перикардите (его еще называют сдавливающим, слипчивым) два листка сердечной сумки склеиваются между собой. Это приводит к нарушению нормальной работы сердца. Иногда в утолщенном перикарде начинают скапливаться кристаллы кальция, происходит известкование (явление, известное как «панцирное сердце»).
Симптомы констриктивного перикардита: недуг длительное время может протекать без болей. У больного отмечаются набухшие вены на шее, снижено АД, имеются признаки сердечной недостаточности (отеки ног, асцит).
Травматический перикардит
Данная форма перикардита возникает при различных повреждениях грудной клетки в области сердца (огнестрельное или ножевое ранение, тупая травма и др.).
Симптомы травматического перикардита: различные боли в области сердца, возможно одышка.
Гнойный перикардит
Острый гнойный перикардит может быть осложнением кардиохирургических операций, а также травматического перикардита. Но наиболее частыми причинами являются инфекции, вызванные, прежде всего, золотистым стафилококком.
При гнойной форме болезни в полости сердечной сумки быстро скапливается гнойный экссудат.
Симптомы гнойного перикардита: явные признаки интоксикации, озноб, лихорадка, одышка, боли в области сердца.
Неспецифический перикардит
Этот вид перикардита обычно развивается на фоне аллергического или инфекционного процесса в организме и протекает в сухой форме. Его рецидивы зачастую происходят одновременно с инфекционными заболеваниями (ОРВИ, ОРЗ). Во время ремиссии никак себя не проявляет.
Симптомы перикардита неспецифической формы: повышение температуры, боли в области сердца, через стетоскоп слышны шумы трения перикарда.
Фибринозный перикардит
Данный вид заболевания чаще возникает у детей и подростков (обычно на фоне ревматизма). Фибринозный перикардит (или сухой перикардит) характеризуется тем, что жидкость из сердечной сумки пропадает полностью. Без необходимой смазки миокард при сокращениях постоянно касается стенки сердечной сумки, что затрудняет сердечную работу.
Симптомы фибринозного перикардита: сильные боли колющего, ноющего или давящего характера в области сердца.
Как мы видим, несмотря на разнообразие клинических форм, имеются общие симптомы перикардита: локализация боли в области сердца, одышка.
При появлении этих симптомов следует срочно обратиться к кардиологу.
рентгенография при перикардите
Рентген при перекардите
УЗИ сердца при перикардите
Диагностика перикардита
Для постановки диагноза после осмотра пациента и сбора анамнеза врачом обычно назначаются:
Лечение перикардита
Немедикаментозное лечение перикардита сердца (при легких формах) направлено на общее оздоровление организма:
Фармакотерапия при перикардитах сердца:
Хирургическое лечение перикардита:
Профилактика перикардита сердца
Значительно уменьшает риск развития воспалений сердечной сумки своевременная диагностика перикардита и лечение заболеваний, способных вовлечь этот орган в патологический процесс.
Высокопрофессиональные кардиологи многопрофильной клиники «МедикСити» знают все о лечении перикардитов и других заболеваний сердца! У нас проводится полное комплексное обследование сердца и сосудов с применением новейшего оборудования.
Мы облегчим вашу боль и вернем хорошее самочувствие!
Острые перикардиты: ключевые вопросы диагностики и экстренной помощи
Евгений Евгеньевич Гогин
Профессор, член-корреспондент РАМН.
Постановка диагноза “перикардит” всегда вызывала у клиницистов определенные затруднения. Принципиально новые возможности диагностики этой болезни врачи получили с появлением эхокардиографии (ЭхоКГ). В прошлом не вызывал сомнений тот факт, что перикардиты при первичном обращении пациента обнаруживают редко. У врачей не было уверенности в том, что состояние расценено верно. Иногда перикардит выявлялся только при аутопсии. При использовании ЭхоКГ этот диагноз очевиден уже на ранних этапах болезни.
Перикардиты не относятся к числу столь распространенных болезней, как гипертоническая болезнь или ИБС и другие клинические формы атеросклероза, но ими болеют чаще, чем миокардитами и кардиомиопатиями вместе взятыми. Это происходит потому, что перикардиты не только сопутствуют большинству инфекционных миокардитов, но характерны также для больных эндокардитом и тяжелым инфарктом миокарда (при инфаркте имеют место локальные перикардиты – эпистенокардические перикардиты Кернига и распространенные аутоиммунные перикардиты Дресслера).
Перикардиты осложняют течение послеоперационного периода при хирургических вмешательствах на сердце у трети пациентов (постперикардотомные, посттравматические, посткомиссуротомные перикардиты). Наряду с другими серозитами перикардиты возникают при системных болезнях соединительной ткани (системной красной волчанке, ревматоидной болезни), а также при ревматизме. Они могут оказаться единственным либо одним из множественных проявлений активного туберкулеза. Перикардит наиболее ярко манифестирует при лекарственной болезни, в ряде других случаев позволяет обнаружить метастазировавшую опухоль.
Многие перикардиты протекают относительно легко и заканчиваются выздоровлением даже при отсутствии целенаправленного лечения. В свое время это стало причиной необоснованного включения в клинические классификации так называемых острых доброкачественных перикардитов, имеющих предположительно вирусную этиологию. Однако природа большинства таких перикардитов оказалась аллергической: вирусные перикардиты случаются только в сочетании с вирусным миокардитом (это косвенно подтверждается тем, что вирусные плевриты и перитониты встречаются крайне редко). Впрочем, определение этиологии перикардита после его обнаружения чаще всего остается очень непростой задачей.
Острый сухой перикардит
Как правило, заподозрить острый сухой (фибринозный) перикардит представляется возможным уже при первом осмотре по особенностям болей и по характерному шуму трения перикарда. Тем не менее, рутинная методология врачебного осмотра больного с жалобами на боли в области сердца, а также снижение интереса к аускультации и ухудшение навыков аускультации делают установление инициальных форм перикардитов редкой удачей. На боли в области сердца жалуются очень многие больные, и врач прежде всего исключает истинную стенокардию или инфаркт миокарда. Другие боли доктора подчас склонны считать малоинформативными и утрачивают к ним интерес, если пациент может эти боли переносить. Выслушивая сердце, врач, как правило, не просит задержать дыхание на вдохе и на выдохе, не отмечает направление распространения шумов, а это необходимо для обнаружения шума трения перикарда.
Боли при перикардите бывают умеренными, а в некоторых случаях очень сильными, как при инфаркте миокарда. Они однообразны, нарастают постепенно, длятся часами, не снимаются нитроглицерином, лишь временно ослабевают при применении анальгетиков. Возможны жалобы на сердцебиение, одышку, сухой кашель, общее недомогание, озноб. Характерная зависимость боли от дыхания, движений, перемены положения тела сближает картину заболевания с симптоматикой сухого плеврита – больной не может сделать глубокий вдох.
Шум трения перикарда на высоте боли бывает нежным, ограниченным по протяжению. Он трудноотличим от короткого систолического шума. При увеличении фибринозных наложений на листках перикарда шум становится грубым, слышен над всей зоной абсолютной тупости сердца. Он может быть двух_ или трехфазным, так как возникает не только в систолу желудочков, но даже при сокращении предсердий и в фазу быстрой диастолы сердца. Все компоненты такого шума по характеру и силе сходны, его сравнивают с ритмом паровоза. Убедиться в перикардиальном происхождении шума, слышимого только в период систолы, удается, выслушивая сердце в разные фазы дыхания. Шум возникает либо на выдохе, либо только на вдохе. Шум трения всегда ограничен зоной абсолютной тупости сердца или локализуется в какой-то ее части. Отличительный признак перикардиального шума – его плохая проводимость, он “умирает там, где родился”, не проводится даже в зону относительной сердечной тупости.
Когда при остром перикардите в воспалительный процесс вовлекаются субэпикардиальные слои миокарда, происходят изменения ЭКГ. Ранним признаком острого перикардита служит конкордантный подъем зубца Т, за 1–2 дня охватывающий все стандартные отведения (наибольший подъем отмечают во II отведении). Формируется высокий положительный зубец Т.
Через 1–2 дня интервал SТ опускается ниже изоэлектрической линии, затем в течение нескольких дней возвращается к изоэлектрической линии, несмотря на продолжающийся воспалительный процесс в перикарде. При медленно прогрессирующих перикардитах изменений ЭКГ не возникает. В зависимости от этиологии сухого перикардита в одних случаях отмечают быструю положительную динамику процесса, шум трения остается узколокальным (эпистенокардический шум), выслушивается всего несколько часов. В других случаях течение перикардита становится затяжным или рецидивирующим, в третьих – происходит трансформация в выпотной (экссудативный) перикардит.
Экссудативный перикардит означает тотальное вовлечение в воспалительный процесс сердечной сорочки. Жидкий выпот может накапливаться после стадии сухого перикардита или минуя ее, при бурно начинающихся (аллергических) и при первично_хронических “холодных” (туберкулезных, опухолевых) перикардитах. При медленном накоплении жидкости внутриперикардиальное давление не повышается даже при больших выпотах (до 2–3 л). Внутри растянутой полости перикарда передняя поверхность сердца и его верхушка обычно сохраняют соприкосновение с наружным листком перикарда, так как в период систолы из-за растяжения кровью аорты и легочной артерии сердце отбрасывается к передней грудной стенке. Верхушечный толчок сердца смещен вверх и кнутри от нижне-левой границы тупости. Это обусловлено скоплением жидкости в перикарде. Границы тупости меняются в зависимости от положения тела больного. Когда он встает, зона притупления во втором и третьем межреберьях сокращается на 2–4 см с каждой стороны (смещается медиально), а тупость в области нижних межреберий расширяется на такое же расстояние. Абсолютная тупость в нижних отделах вплотную подступает к границам относительной, возникает резкий переход к тимпаниту над поджатым легким.
Тоны сердца, даже при накоплении в околосердечной сумке большого выпота, нередко остаются хорошо слышимыми кнутри от верхушечного толчка. В нижне-левых отделах тупости они ослаблены, так как сердце в растянутой выпотом полости смещено вверх и медиально (равномерное снижение звучности тонов является признаком миогенной дилатации сердца).
Рентгенологическая картина. За тенью наполненного жидкостью перикардиального мешка тень самого сердца неразличима. Ранним признаком накопления экссудата бывает не столько увеличение размеров, сколько изменение контура “сердечной” тени: ее очертания округляются, сглаживается талия. Треугольная форма тени характерна для длительно существующих хронических перикардиальных выпотов. Она появляется в связи с тем, что наружный листок перикарда теряет эластичность. Шаровидная тень говорит в пользу более активного процесса с быстрым увеличением объема выпота. Экссудат активно растягивает наружный листок перикарда, не потерявший эластичности, чем создает высокое внутриперикардиальное давление. У больного повышается венозное давление и набухает печень. Глоток контрастной взвеси позволяет установить смещение пищевода кзади. Ослабевает пульсация контура тени.
При ЭхоКГ слой жидкости спереди и кзади от контура сердца уверенно визуализируется в виде анэхогенного пространства. Нередко отмечается также уплотнение листков перикарда, и определяются неоднородные тени фибринозных отложений, а при больших выпотах – характерные колебания сердца внутри растянутого перикардиального мешка.
При быстром накоплении выпота в полости перикарда развивается тампонада сердца, возникает тахикардия, наполнение пульса уменьшается. Застойных явлений в легких при этом не бывает из_за препятствия кровенаполнению правого сердца. Наличие застойных хрипов в легких противоречит диагнозу “тампонада сердца”. При вдохе к левому сердцу поступает особенно мало крови, поскольку возрастает емкость сосудистого русла легких. Левое сердце на вдохе пустеет, наполнение пульса падает.
Появляется парадоксальный пульс. Когда ослабление пульса на вдохе выражено недостаточно ярко, следует наложить манжету на плечо, повысить в ней давление выше минимального АД и просить больного дышать глубже – на вдохе пульсовая волна вовсе выпадает. Парадоксальный характер пульса часто имеет решающее диагностическое значение.
Эхокардиографические признаки тампонады сердца не столь информативны, как клинические симптомы. Чем больше внутриперикардиальное давление, тем выше венозное давление, что проявляется набуханием шейных и периферических вен. Увеличивается и становится болезненной печень, особенно ее левая доля. Поскольку в определенных положениях бассейн верхней полой вены частично разгружается, больной с нарастающей тампонадой сердца обычно сидит, туловище наклонено вперед, лбом опирается на подушку (поза Брейтмана) или застывает в позе глубокого поклона. Возникают мучительные приступы слабости с малым, едва ощутимым пульсом, больной испытывает страх смерти. Кожа покрыта холодным липким потом, нарастает цианоз, конечности холодные, периодически нарушается сознание. Возникают жизненные показания к пункции перикарда. Чем быстрее развивается тампонада, тем опаснее промедление, иногда счет идет не на дни, а на часы или минуты.
Трактовка выпота, обнаруживаемого при ЭхоКГ
ЭхоКГ позволяет устанавливать инициальные формы перикардита, прежде недоступные для диагностики. Эти небольшие, обычно спонтанно проходящие выпоты не всегда можно дифференцировать с экссудативным перикардитом (как иногда пишут в эхокардиографическом заключении): часто это не воспалительный выпот, а гидроперикард.
Наличие внутриперикардиальной жидкости до 100 мл при обследовании больных с острым инфарктом эхокардиографически удается обнаружить значительно чаще, чем признаки сухого эпистенокардического перикардита. В этих случаях трудно исключить гидроперикард на почве острых гемодинамических нарушений. При тяжелых формах микседемы в перикарде также почти всегда образуется выпот, но обычно он невелик. Гидроперикард без общих отеков описывают также при резкой атрофии сердца преимущественно у лиц старшей возрастной группы, а также у пациентов с алкогольной кардиопатией. Болей в области сердца и шума трения при гидроперикарде обычно не бывает, но иногда выслушивается шум касания, сходный с коротким легким трением.
Завершающим диагностическим и высокоэффективным лечебным мероприятием в клинике выпотных перикардитов остается пункция. Она позволяет провести цитологическое исследование, поставить бактериологические, иммунологические и биохимические пробы. При пункции нижним доступом по Ларрею или Марфану угроза ранения сердца и плевры отсутствует. Игла попадает в нижнепередний угол перикардиального мешка, где при экссудативном перикардите скапливается большое количество жидкости. Категорически противопоказаны пункции через межреберные промежутки, какой бы иглой или катетером они ни производились даже под контролем УЗИ. Все трагические случаи ранения сердца иглой или мандреном происходили (и при неопытности хирурга продолжают происходить) при пункциях через межреберья. В систолу сердце, даже при большом выпоте, отбрасывается вперед, и сокращающееся предсердие повреждает себя о выступающий в полость перикарда срез иглы. Длина такого скарифицирующего ранения достигает иной раз 2 см, наступает катастрофическая тампонада сердца. Спасти пациента может только немедленная хирургическая операция ушивания раны сердца.
Этиологическая диагностика острых перикардитов
Таковая диагностика остается сложной, а во многих случаях носит предположительный характер. Между тем, и прогноз, и лечебная тактика вомногом зависят от природы перикардита. Задача диагностики обстоятельно решается при обследовании пациента в стационаре.
Особенно сложна диагностика туберкулезного перикардита. Чаще он возникает у лиц с гиперэргическим туберкулезным процессом иной локализации или у людей, перенесших туберкулез в прошлом. Боль в области сердца редка. Наблюдаются субфебрильная температура, потливость ночью, сухой кашель. Течение болезни длительное и вялое, внутриперикардиальный выпот может быть большим без развития тампонады. Иногда выпот стабильно сохраняется годами, почти не сопровождаясь повышениями температуры и воспалительными изменениями со стороны крови (“холодное” течение). Миокард не вовлекается в процесс, и изменений ЭКГ не возникает. Наибольшие трудности представляет диагностика тех форм, при которых перикардит становится “визитной карточкой” активного туберкулеза; при этом поражение легких и других органов отсутствует. В перикардиальном выпоте преобладают лимфоциты, обнаруживаются антитела к палочкам Коха, однако микобактерии туберкулеза можно выявить лишь биологическим путем; клиницисты придают значение высоким туберкулиновым пробам. В поздние сроки при рентгенологическом исследовании удается обнаружить участки обызвествления.
Тяжело и неблагоприятно протекает туберкулез перикарда – одна из форм органного туберкулеза: высокая температура, лейкоцитоз, ночные поты, быстрое накопление экссудата в полости перикарда, потеря массы тела. Процесс даже при активном лечении нередко уже через 1,5–2 мес приводит к констрикции и требует тогда неотложного проведения перикардэктомии. Не менее сложная задача – установление природы неинфекционных перикардитов.
Аллергические перикардиты характеризуются острым началом с резкой болью в области сердца и склонностью к рецидивам, возникают через некоторый срок после воздействия разрешающего фактора (введение сыворотки или аллергизирующего лекарства). Протекают обычно в форме миоперикардита с образованием серофибринозного выпота, кожными высыпаниями и другими проявлениями лекарственной болезни или аллергического состояния.
Аутоагрессивные (альтерогенные) перикардиты связаны с различными повреждениями сердца: постинфарктным перикардитом, посткомиссуротомным, постперикардотомным. Наиболее часто постинфарктный синдром (синдром Дресслера) с четкими, иногда бурными проявлениями возникает на 3_й неделе острого инфаркта миокарда, когда обнаруживается наиболее высокий титр циркулирующих антител к антигенам миокарда. Постинфарктный синдром может впервые сформироваться в широком временном диапазоне – от 10 дней до нескольких месяцев после инфаркта в зависимости от характера течения ИБС и ряда привходящих факторов, а при повторном инфаркте возникает часто с первых дней острого коронарного синдрома.
Возросла заинтересованность хирургов в своевременной диагностике перикардитов после кардиохирургических вмешательств. Расширение технических возможностей хирургии и увеличение числа кардиохирургических вмешательств требует все более надежной и точной характеристики болезней перикарда, определения их фазы и степени функциональных нарушений состояния пациента.
Перикардит на почве опухолей обычно бывает геморрагическим, но в 50% случаев при первой пункции обнаруживают неокрашенный выпот. Он становится геморрагическим позднее. В полости скапливается большое количество жидкости. При раковом перикардите нередко до 90% лейкоцитов в экссудате составляют лимфоциты, обнаруживаются конгломераты опухолевых клеток. Высокой информативностью обладает цитологическое исследование. Опухолевый перикардит развивается чаще во второй половине жизни, но иногда в молодом и даже детском возрасте (саркомы). Дифференциальная диагностика чаще всего проводится с туберкулезным перикардитом. Для опухолевого процесса характерны неуклонное течение с постоянным накоплением выпота (“неиссякающий экссудат”), неэффективность противотуберкулезного и противовоспалительного лечения. Введение в полость перикарда тиофосфамида при раковом перикардите обеспечивает не только прекращение экссудации, но нередко и облитерацию полости. При перикардитах, осложняющих течение пневмонии или сепсиса, эффективно введение в полость перикарда антибиотика.