Локомоторная функция это что
Роботизированная локомоторная терапия в реабилитации пациентов с поражением нервной системы — от научных теорий в клиническую практику
Морфо-функциональная регуляция локомоторной функции
Согласно теории Берштейна Н.А. (1947, 1966г.) существует несколько уровней управлением двигательной функции, каждый из которых имеет свой механизм «обратной связи» [2]. Высший уровень регуляции ходьбы обеспечивается корой больших полушарий и связанными с ней подкорковыми структурами. Его основная функция — адаптация постуральных и локомоторных синергии к конкретным условиям окружающей среды, положению тела в пространстве, намерениям индивидуума. В нем можно выделить две основные подсистемы. Первую подсистему образуют звенья основного моторного корково-подкоркового круга.
Начинаясь от различных отделов коры, он последовательно включает нейроны стриатума, паллидума, таламуса и возвращается к дополнительной моторной коре, структуры этого круга участвуют в инициации и поддержании движения. Дополнительная моторная кора, взаимодействуя с другими структурами круга, обеспечивает подготовку и реализацию сложных автоматизированных, заученных локомоторных и постуральных синергии, особенно при многоэтапных движениях, участвуя в последовательном переключении их фаз, а также в выборе и переключении программ ходьбы при изменении ее условий.
Лобные доли и базальные ганглии играют важную роль в выборе и реализации адекватных локомоторных и постуральных синергии. Нарушение генерации постуральных сдвигов при первом шаге или поворотах — один из основных дефектов при нарушениях ходьбы высшего типа, связанных с поражениями лобных долей и базальных ганглиев. При поражении дополнительной моторной коры и базальных ганглиев нарушается автоматический выбор адекватной стратегии, подавляются или замедляются предвосхищающие и спасательные постуральные синергии, что приводит к частым падениям. Состояние корково-подкоркового моторного круга модулируется нигростриарной дофаминергической системой.
Основной компонент второй подсистемы высшего уровня регуляции ходьбы — премоторная кора, через которую реализуются движения, инициирующиеся и реализующиеся под влиянием внешних стимулов. Посредством многочисленных корково-корковых связей премоторная кора тесно взаимодействует с ассоциативными зонами теменной коры, которые на основе получаемой зрительной, проприоцептивной, тактильной, вестибулярной, слуховой информации формируют схему тела и окружающего пространства. Через премоторную кору обеспечивается приспособление локомоторных синергии к конкретным условиям поверхности и другим особенностям внешней среды. Эта подсистема особенно важна при новых непривычных движениях или при выполнении заученных движений, но в непривычном контексте, а также при преодолении препятствий или при необходимости учета внешних ориентиров (например, при ходьбе через нарисованные на поверхности полоски). При поражении премоторной коры в первую очередь нарушается выполнение заданий, требующих визуомоторной координации, например ходьба по неровной поверхности или преодоление препятствий. Премоторная кора регулирует ходьбу через первичную моторную кору. Кроме того, от нее непосредственно отходят волокна к ретикулярной формации продолговатого мозга — единому конечному пути к спинальным генераторам ходьбы Установлено, что спинной мозг содержит спинальные генераторы локомоторной активности (СЛГ)- интернейронные структуры, обеспечивающие стереотипную ритмическую координированную активность мышц каждой конечности, межконечностную координацию, а также координацию активности мышц конечностей и туловища для передвижения в пространстве. В норме СЛГ активируются супраспинально, через ретикулоспинальную и другие нисходящие системы (Mori et al.,1977-1999; Rossignol et al.,1993-2001), и корригируются афферентным притоком (Van de Crommert et al., 1998; Orlovsky,2001) [3].
Физиологические предпосылки для воссстановительного лечения локомоторной функции
Нарушение двигательной функции может быть обусловлено поражением пирамидной и экстрапирамидной системы на различных уровнях.
В основе восстановления нарушенной двигательной функции лежит механизм нейропластичности — способности нервной ткани к структурно-функциональной перестройке, наступающей после ее повреждения. В процессе проведенных ранее исследований было доказано, что механизм нейропластичности активизируется в процессе многократного целенаправленного повторения движений [10,11,17,19 ].
Необходимо также отметить, что при полном поражении пирамидного пути в процессе восстановительного лечения двигательных нарушений, на первый план выходит активация СЛГ спинного мозга, что также достигается путем длительной целенаправленной тренировки мышц [17].
В современной нейрореабилитации при восстановительном лечении двигательной функции все большее предпочтение отдается роботизированным реабилитационным комплексам. В процессе тренировки на роботизированных комплексах происходит длительная целенаправленная тренировка конечностей, активация процессов нейропластичности и спинальных генераторов локомоторной активности и закрепление эффекта с помощью биологически обратной связи (БОС).
Роботизированная механотерапия в реабилитации двигательной функции
К роботизированным устройствам для восстановительного лечения верхней конечности относятся MIT-MANUS, ARM Trainer, mirror-image motion enable (MIME) robot, Armeo; для восстановления нижней конечности применяются — Erigo, Lokomat, Lokohelp, Rehabot, Gait Trainer, Lopes и т.д. [13,16].
Наиболее изученным является роботизированные комплексы Erigo и Lokomat (Hocoma, Швейцария). С целью облегчения процесса мобилизации больных с тяжелыми двигательными нарушениями фирмой «Hocoma«(Швейцария) был создан стол-вертикализатор Erigo, который, в отличие от классических поворотных столов, снабжен интегрированным роботизированным ортопедическим устройством, позволяющим одновременно с вертикализацией больного (от 0 до 80 градусов) проводить интенсивную двигательную терапию в виде пассивных динамических движений нижних конечностей с возможностью циклической нагрузки на них. Интенсивные движения препятствуют скоплению венозной крови в нижних конечностях и предотвращают развитие ортостатических реакций при вертикализации больных. Комплекс «Erigo» единовременно решает несколько глобальных задач: вертикализирует и адаптирует пациента к возрастающим физическим нагрузка, увеличивает мышечную силу, снижает патологический тонус и начинает процесс формирования и восстановления физиологичного паттерна ходьбы (Домашенко М.А., Черникова Л.А. 2008; Мuller F. 2009). Курс занятий на данном тренажере является быстрым реабилитационным стартом, подготавливающих пациентов к расширенной реабилитации, а также к тренировкам на системе Lokomat, представляющей беговую дорожку с разгрузкой веса с роботизированным механизмом ходьбы.
В настоящее время проведено множество исследований оценивающих эффективность роботизированной механотерапии в восстановительном лечении двигательной функции по сравнению с консервативной реабилитационной терапией.
Из Российских исследований можно выделить работы Кочеткова А.В. и соавторов, Макаровой М.Р., Преображенского В.Н., Лядова К.В. (2008г.); Черниковой Л.А. и соавторов (2008); а также наши собственные исследования (Даминов В.Д. Рыбалко Н.В., Кузнецов А.Н., 2009г.), подтверждающие эффективность роботизированных комплексов в реабилитации пациентов с поражением ЦНС [4,
В работе Mayr A, Kofler M, (2007) изучались эффекты использования системы Lokomat у 16 больных с постинсультными гемипарезами давностью не более 1 года с различной локализацией очага поражения и разной этиологией. Основная группа (8 больных) получала 3 недели тренировки на системе Lokomat, затем в течение 3 недель — обычную традиционную терапию, а затем вновь в течение 3 недель — терапию с помощью системы Lokomat. В контрольной группе (8 больных) последовательность применения традиционной терапии и системы Lokomat была иной. В течение первых 3 недель больные получала традиционную реабилитацию, затем в течение 3 недель — систему Lokomat, и в заключение — опять 3 недели традиционной реабилитации. Эффекты проведенного лечения оценивались с помощью балльных шкал и по таким показателям системы Lokomat как скорость ходьбы, степень разгрузки массы тела и степень уменьшения усилия управления со стороны Lokomat. Сравнительное исследование выявило преимущество автоматизированной тренировки на системе Lokomat по отношению к традиционной реабилитации в плане клинических показателей оценки ходьбы. Авторы считают, что тренировки на системе Lokomat особенно полезны на ранних стадиях восстановления, когда имеют место проблемы с балансом, выраженным парезом, нестабильностью мышечного тонуса [18].
В исследовании Hidler J., Nichols D.,(2009) оценивалась эффективность терапии с помощью системы Lokomat у 30 больных, с постинсультными гемипарезами с давностью инсульта от 28 до 200 дней. Помимо общепринятых клинических шкал использовались оценка ходьбы с помощью системы Paromed Neubeuern (Германия), анализировался биоэлектрический импеданс мягких тканей тела, оценивался мышечный тонус по шкале Ашфорта и активность ежедневной жизни с помощью индекса Бартеля. Проведенное исследование показало, что у больных получавших тренировки на системе Lokomat увеличивалась длительность одиночной опоры на паретичную ногу, что способствовало более симметричной походке, увеличивалась мышечная масса и уменьшалось процентное содержание жира в исследуемых тканях. В то же время статистически значимых отличий по другим измерениям не было отмечено [14].
В мультицентровом исследовании изучалось влияние использования системы Lokomat на состояние функциональной мобильности у 20 больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы давностью от 2 до 17 лет. Исследование проводилось в 5 реабилитационных центрах (США, Германия и Швейцария) в течение 2 лет. Следует отметить, что до начала тренировок с помощью системы Lokomat 16 из 20 больных могли передвигаться, по крайней мере, на расстояние 10 м с помощью вспомогательных средств для ходьбы. Тренировки продолжались в течение 8 недель раз в неделю по 45 мин в день. Проведенное исследование показало, что применение системы Lokomat у больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы приводило к достоверному увеличению скорости ходьбы, выносливости и улучшению выполнения функциональных задач. В то же время не было получено корреляций между увеличением скорости ходьбы и степенью пареза и спастичности. Следует отметить также, что 4 больных, которые до начала тренировок на системе Lokomat не могли передвигаться так и не восстановили способность к передвижению после окончания 8 недельного курса обучения.
В 2008г. Freivogel S, Mehrholz J было проведено исследование оценивающее эффективность роботизированного комплекса LokoHelp. После проведения курса восстановительного лечения в группе пациентов занимавшихся на роботизированном комплексе LokoHelp отмечалось достоверно значимое (p = 0.048) улучшение способности ходьбы согласно Функциональным Категориям Ходьбы (Functional Ambulation Category) с 0,7 до 2,5; достоверно значимое (p = 0.086 ) нарастание силы в нижних конечностях согласно индексу Мотрисайти (Motricity Index) с 94 до 111 единиц; достоверно значимое (p = 0.033). увеличение мобильности согласно индексу Ривермид (Rivermead Mobility Index) с 5 до 7 единиц [12].
К устройствам, аналогичным Erigo относится, появившаяся в Италии, в 2010 году cистема BTS ANYMOV — роботизированная больничная койка для функциональной реабилитации пациентов, перенесших инсульт или ЧМТ. BTS ANYMOV (BTS S.p.A., Италия) — реабилитационная роботизированная больничная койка, позволяющая проводить специальные повторяющиеся тренировки, построенные на плавных, пассивных упражнениях. Работа данного аппаратного комплекса обеспечивает активную, поддерживающую, сегментированную и мультисегментированную мобилизацию бедра, коленей, голеностопного сустава за счет активных упражнений с сопротивлением, соразмерным возможностям пациента.
Восстановление навыка ходьбы также предусматривает поднятие-спуск пациента по ступеням как необходимый элемент ежедневной двигательной активности. В последние годы были разработаны роботы для тренировки поднятия-спуска по лестнице. К ним относится системы G-EO, Haptic Walker. Эффективность робота-тренажера G-EO-System по сравнению с работой инструкторов была подтверждена показателями электромиографического исследования в исследовании Hesse S., Waldner A., Tomelleri C., (2010).
Таким образом, роботизированные устройства в настоящее время начинают занимать определенное важное место в комплексной реабилитации неврологических больных с тяжелыми двигательными нарушениями различной этиологии, однако, по-видимому, требуются ещё дальнейшие исследования как по изучению эффектов, так по разработке методик использования роботизированных систем. Большинство авторов, использующих роботизированные устройства, отмечают, что тренировки на этой системе ни в коем случае не заменяет традиционную лечебную гимнастику, должны применяться в комплексе с другими методами реабилитации. Вместе с тем, подчеркивается, что роботизированная механотерапия имеет значительные преимущества при обучении навыкам ходьбы больных с тяжелейшими парезами различной этиологии [9,13,15].
Один из путей совершенствования — это сочетание роботизированных технологий с другими методами активации механизмов нейропластичности (функциональная нервно-мышечной электростимуляции и стимуляционные методы лечения, воздействующие на различные уровни ЦНС).
Использование технологий виртуальной реальности, имитирующей реальные условия с помощью компьютерных техник, позволяет достичь большей эффективности тренировок на фоне обратной сенсорной связи. С помощью фМРТ подтверждена реорганизация активности двигательной коры при применении технологий виртуальной реальности для тренировки ходьбы [20,21].
Список литературы
1. Анохин П. К. Очерки по физиологии функциональных систем./ П. К. Анохин.- М., Медицина, 1975. — 448 с.
2. Бернштейн Н. А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. — М., Медицина, 1966 — 349 с.
3. Герасименко Ю. П. Генераторы шагательных движений человека: спинальные механизмы их активации // Авиакосмическая и экологическая медицина. — 2002.-№ 3. — C.14-24.
4. Даминов В.Д., Рыбалко Н.В., Горохова И.Г., Короткова И.С., Кузнецов А.Н. Реабилитация больных в остром периоде ишемического инсульта с применением роботизированной системы «Erigo»// Вестник восстановительной медицины.- 2008.- № 6.- C.50-53.
5. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.:МЕДпресс-информ, 2008. —560 с.
6. Кочетков А.В., Пряников И.В., Костив И.М. и др. Метод восстановления утраченной или нарушенной функции ходьбы с использованием роботизированной системы «Lokomat» (HOCOMA, Швейцария) у больных травматической болезнью спинного мозга. Вестник восстановительной медицины. 2009; 1:
7. Макарова М.Р., Преображенский В.Н. Программы опорно-двигательной активности у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, с применением новых медицинских технологий // Вестник восстановительной медицины.-2008.-№ 4.-С.41-42.
10. Cheatwood J.L., Emerick A.J., Kartje G.L. Neuronal plasticity and functional recovery after ischemic stroke // Topics in stroke rehabilitation.-2008.-Vol.15-P.42-50.
17. Luft A.R., Marko R.F., Forrester L.W. Treadmill Exercise Activates Subcortical Neural Networks and Improves Walking After Stroke. A Randomized Controlled Trial // Stroke.-2008.-Vol.28.-P.57-60.
20. Schwartz I, Sajin A, MD, Fisher I, Neeb M, Shochina M, Katz-Leurer M, Meiner Z. The Effectiveness of Locomotor Therapy Using Robotic-Assisted Gait Training in Subacute Stroke Patients: A Randomized Controlled Trial // Medical Association Journal.- 2009.-Vol. 1.-P.
21. Waldner A., Tomelleri C., Hesse S. Transfer of scientific concepts to clinical practice: recent robot-assisted training studies // Funct. Neurol.- 2009.-.№ 10.- P.173-177.
ДВИГАТЕЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ С НАРУШЕНИЕМ ЛОКОМОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ ПАРАЛИЧЕЙ И ПАРЕЗОВ
Леонтьев М.А., Малашенко М.М. Федеральное государственное учреждение Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов
ВВЕДЕНИЕ
Все многообразие повседневной деятельности человека строится на основе произвольных движений. Произвольное движение – разновидность высшей нервной деятельности, которая невозможна без точного восприятия положения тела и сегментов тела в пространстве, адекватного деятельности двигательного анализатора, и без соответствующей мотивации, то есть желания изменить положение тела или частей тела. На основании пространственного восприятия строится образ движения и синтезируется произвольное движение.
Травма позвоночника, спинного и головного мозга, а также различные заболевания центральной нервной системы, приводят к нарушению воприятия положения тела в пространстве и синтеза произвольного двигательного ответа, что приводит к утрате либо нарушению двигательной функции и социально-бытовой дезадаптации пациента.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ
ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ
Многообразие, сложность и тонкость произвольных движений человека осуществляются при помощи регуляционных механизмов коры головного мозга, импульсы от которой поступают к различным функциональным образованиям подкорки, ствола мозга, мозжечка и спинного мозга, достигая двигательных эффекторных клеток передних рогов спинного мозга, где переключаются на второй мотонейрон. Важнейшим субстратом передачи таких импульсов является пирамидный (кортикоспинальный) путь, который начинается от пирамидных клеток коры головного мозга, расположенных в передней центральной извилине (небольшое количество этих клеток располагается также в височной и теменной областях) и является вставочной системой между анализаторами коры головного мозга и клетками передних рогов спинного мозга.
От передних рогов спинного мозга начинается периферический двигательный нейрон (мотонейрон), отростки которого, в составе корешков спинного мозга, формируют нервные сплетения, затем периферические нервы, последние подходят к соответствующим мышцам, передавая сигнал на сокращение. Второй мотонейрон располагается в шейных, грудных, поясничных и крестцовых сегментах спинного мозга, где принимает участие в формировании рефлекторной дуги, обеспечивая простейшие непроизвольные движения в ответ на внешние раздражители, под контролем (влиянием) вышележащих отделов спинного и головного мозга.
Таким образом, в формировании двигательного, или пирамидного, пути участвуют всего две группы нервных клеток, одна из которых располагается в коре головного мозга, другая – в спинном мозге.
Важно отметить, что на границе со спинным мозгом большая часть волокон пирамидного пути перекрещивается, то есть направляется на противоположную сторону, образуя боковой пирамидный путь. В результате нервные волокна из правого полушария переходят на левую половину спинного мозга и наоборот.
Поражение центрального и периферического двигательного нейрона характеризуется клинико-неврологическими симптомами, на основании которых возможно определение уровня поражения нервной системы.
СИМПТОМАТОЛОГИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ
Повреждение двигательного пути, в результате травмы или заболевания, на уровне головного или спинного мозга, приводит к ослаблению или полному выпадению двигательной функции той или иной группы мышц, или параличу.
Расстройства движений могут проявляться в виде паралича (плегии) – полной утраты мышечной силы и активных движений; или пареза – ослабления мышечной силы и уменьшения объема активных движений. Необходимо отметить, что западные коллеги предпочитают не пользоваться термином «парез», единым термином «плегия» обозначают как частичные, так и полные параличи.
Паралич (парез) одной конечности носит название моноплегии (монопареза). Параличи руки и ноги одноименной половины тела называют гемиплегией, односторонние парезы руки и ноги – гемипарезом.
Параличи обеих верхних или обеих нижних конечностей называют верхней или нижней параплегией; парезы верхних либо нижних конечностей – верхним или нижним парапарезом.
Паралич (парез) верхних и нижних конечностей – тетраплегия (тетрапарез), или диплегия (сочетание правостороннней и левосторонней гемиплегии).
Наличие и степень пареза устанавливаются на основании исследования объема движений и мышечной силы конечностей.
В зависимости от топографии очага поражения структурных единиц нервной системы, выявляются различные неврологические нарушения и формируется клиническая картина заболевания.
При повреждении на уровне первого (центрального) мотонейрона, нарушается произвольная активность мышц, но сохраняется спонтанная (непроизвольная) мышечная активность, обусловленная функцией второго мотонейрона и сохранными рефлекторными дугами. Спонтанная мышечная активность становится выше, чем в норме, так как второй мотонейрон лишен центрального управления. Поражение второго (периферического) мотонейрона характеризуется отсутствием или снижением как произвольной, так и непроизвольной (спонтанной) мышечной активности. Таким образом, паралич (парез) может быть либо центральным (спастическим), либо периферическим (вялым).
Центральный (спастический) паралич развивается вследствие поражения центрального мотонейрона и характеризуется:
1. повышением мышечного тонуса;
2. повышением сухожильных и периостальных рефлексов; исчезновением или снижением кожных рефлексов;
3. непроизвольными движениями, патологическими и защитными рефлексами.
Периферический (вялый) паралич развивается вследствие периферического двигательного нейрона и проявляется:
1. снижением или отсутствием мышечного тонуса;
2. снижением или отсутствием сухожильных, кожных и периостальных рефлексов;
3. мышечными атрофиями или гипотрофиями;
4. появлением фибриллярных или фасцикулярных подергиваний в различных группах мышц.
Так, поражение головного мозга приводит к параличу верхней и нижней конечностей (гемиплегии или гемипарезу), а также к параличу черепно-мозговых нервов на стороне, противоположной поражению. Поскольку при этом страдает центральный мотонейрон, паралич является центральным (спастическим). Формируется типичное сгибательно-пронационное положение верхней конечности и разгибательно-эквинусное (эквиноварусное) нижней конечности.
Поражение ствола мозга приводит к гемиплегии на противоположной стороне тела, но паралич черепно-мозговых нервов (периферический) наблюдается на стороне поражения (альтернирующий паралич). Паралич мышц верхней и нижней конечности также будет спастическим.
Особенностями гемиплегии при поражении головного мозга и стволовых структур является раннее формирование спастики. Возможно отсутствие либо наличие характерных расстройств чувствительности.
Поражение одной половины спинного мозга выявляется в виде синдрома Броун-Секара: нарушение движений, расстройство восприятия суставно-мышечного чувства на стороне поражения, на противоположной стороне выявляются расстройства болевой, температурной и тактильной чувствительности. При повреждении на верхнешейном уровне паралич в конечностях будет спастическим. Поражение на уровне шейного утолщения приводит к вялому параличу мышц верхней конечности и спастическому параличу в нижележащих отделах. Одностороннее поражение грудного уровня характеризуется синдромом нижней спастической моноплегии
Травматическое поражение спинного мозга в наибольшем числе наблюдений носит симметричный характер, и, при поражении на шейном уровне, приводит, как правило, к тетрапарезу или тетраплегии; при травме на грудном уровне – к спастическому парапарезу или параплегии; поражение на уровне поясничных сегментов приводит к вялому парапарезу или параплегии.
Необходимо отметить, что шейный и грудной уровень травмы, вследствие нисходящей дегенерации спинного мозга, может приводить и к вялому параличу. Более того, при травматической спастической параплегии всегда имеются миотомы с периферическим (вялым) типом поражения.
Спастический синдром, при травме спинного мозга, возникает не сразу. В течение первых двух-трех недель, а иногда и более, травматическая болезнь спинного мозга сопровождается вялым параличом, что называется периодом спинального шока, затем спинальный шок разрешается и формируется спастика.
Нередко спастика обусловлена наличием болевого раздражителя, который пациентом не воспринимается. Есть выражение, что спастика – это нереализованная боль (Guttmann).
ДВИГАТЕЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПАРЕЗАХ (ПАРАЛИЧАХ) ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА
Заболевания и травмы головного или спинного мозга, сопровождающиеся центральным параличем, относятся к тяжелой неврологической или нейрохирургической патологии, обусловливающей инвалидизацию пациента.
Прежде чем начинать реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление локомоторной функции, утраченной вследствие паралича или пареза, следует оценить функциональные двигательные возможности больного, определить подвижность суставов и причины ограничения движений (в роли последних могут выступать контрактуры, высокая спастичность, отеки, триггерные зоны и пр.), уточнить наличие сенсорных нарушений, которые могут препятствовать успешному проведению реабилитационных мероприятий. В связи с чем, лечение больных следует проводить по специально разработанным программам, включая соответствующий объем двигательных и силовых упражнений, а также упражнений по передвижению больного в пространстве, с учетом характера и степени тяжести двигательных нарушений.
В структуре заболеваний головного мозга ведущее место занимают инсульты и их последствия (Е.В.Шмидт, 1975). Кроме того, отмечается повсеместный рост травм головного и спинного мозга. В связи с чем в настоящей работе будет сделан акцент на двигательную реабилитацию инвалидов в различных периодах травматической болезни травматической болезни спинного мозга и инсульта.
Общепризнанно, что эффективность реабилитационных мероприятий зависит от ранних сроков начала реабилитационного процесса. В то же время, реабилитационная программа должна соответствовать конкретному периоду заболевания или травматической болезни, а также характеру течения патологического процесса.
Выбранный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий должен строго соответствовать конкретным задачам реабилитации. В идеальном варианте, реабилитационная программа осуществляется круглосуточно. Процедуры, не направленные на решение конкретных задач, не только бесполезны, но и вредны, так как могут вызывать осложнения. Кроме того, негативно влияют на процесс реабилитации в целом. Различные клинические особенности двигательных расстройств требуют дифференцированных подходов к формам и методам восстановительного лечения.
Существует условное разделение сроков заболевания либо травматической болезни центральной нервной системы на острый, ранний и поздний период. Хронологические рамки могут меняться, в зависимости от конкретной патологии.
Примерные временные рамки острого и раннего периодов – от одной-двух недель до месяца. Основная концентрация сил и средств должна приходиться именно на острый и ранний периоды заболевания.
Для более адекватного выбора лечебно-восстановительных мероприятий выделяют следующие периоды инсульта (Т.Д.Демиденко, 1989): острый – до двух недель, ранний восстановительный – до двух месяцев, поздний восстановительный – от двух месяцев до года, резидуальный – один год и более.
ТБСМ (травматическая болезнь спинного мозга): острый период 5 – 7 дней, ранний от трех недель до месяца (формирование спастики); промежуточный до полугода (по некоторым авторам, до года); затем поздний.
ОСТРЫЙ ПЕРИОД. В остром периоде заболеваний и травм, приводящих к параличам (парезам), наблюдаются не только к двигательные нарушения, но и нарушения жизненных функций и расстройства сознания. В связи с чем проводится, как правило, коррекция жизненных функций организма, осуществляется интенсивная терапия, которая включает комплекс лечебных мероприятий, направленных на нормализацию деятельности жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной), ликвидацию отека мозга, коррекцию метаболических расстройств.
По прошествии угрозы жизни проводится комплексная, патогенетически обоснованная, дифференцированная терапия.
Как правило, применяются медикаментозные средства следующих групп: активаторы биоэнергетического метаболизма, ноотропные средства, витамины группы В (как неспецифические стимуляторы метаболизма), аминокислоты, средства, улучшающие синаптическую передачу нервных импульсов, вазоактивные препараты, при необходимости – препараты, снижающие тонус мышц паретичных конечностей (Коган О.Г., Найдин Л.В., 1988; Демиденко Т.Д., 1989).
Двигательная реабилитация в этот период в полном объеме затруднена либо невозможна: в острой фазе для жизни пациента может быть опасен даже поворот в постели. Тем не менее, именно в остром периоде формируются различные осложнения и сопутствующие заболевания, негативно влияющие как на течение заболевания, так и на всю дальнейшую жизнь пациента.
Постельный режим, длительное горизонтальное положение тела и вынужденная гиподинамия, способствуют возникновению трофических расстройств (пролежней), нарушаются функции дыхания и тазовых органов; не работает адекватно венозная система нижних конечностей.
Длительное положение на спине приводит к формированию, в зоне контакта с постелью, вначале мягкого, а затем и твердого отека, который сковывает подлежащие ткани. Вследствие твердого отека и неподвижности, формируются контрактуры. Неподвижность и неправильное положение конечностей способствуют укорочению мышц.
Важно отметить, что в течение первых двух недель, как при инсульте, так и ТБСМ, денервации мышц не отмечается (Потехин Л.Д., 1994), следовательно, мероприятия, направленные на восстановление двигательной функции конечностей, необходимо начинать в первые две-три недели.
Объем мероприятий по двигательной реабилитации в остром периоде должен быть согласован с лечащим врачом и направлен на профилактику вышеуказанных расстройств. Показана обработка кожных покровов тела пациента, а также смена положения тела каждые два часа. При поворотах тела пациента необходимо учитывать тяжесть клинических нарушений, возможность развитие коллапса.
При ТБСМ нейрогенные отеки устраняются в ходе отжимающего массажа. Массаж конечностей при инсульте, или другой патологии головного мозга, необходимо назначать с крайней осторожностью, только при наличии конкретных задач, поскольку массаж может активизировать спастику.
Для профилактики дыхательных нарушений проводится массаж грудной клетки и дыхательная гимнастика.
Особенно важно не допускать формирования контрактур на кисти и отвисания стоп, для чего используется лечение положением. Предусмотрена кровать со щитом и опорой для стоп с целью профилактики сгибательных контрактур в тазобедренных и голеностопных суставах.
Пассивные движения в паретичных конечностях осуществляются только в физиологических пределах, длительные непрерывные занятия нерациональны. Полезны дважды в день пружинистые сгибания в голеностопном суставе (профилактика тромбоза глубоких вен).
При малейшей возможности целесообразны активные движения в конечностях в облегченном положении (резиновая подвеска для верхней и нижней конечностей). На подвеске формировать движения только в наиболее слабых (пораженных) мышцах.
Принимая во внимание, что при инсульте имеет место типичное положение руки – сгибание и пронация – показана подвеска верхней конечности на разгибание; типичное положение ноги – разгибание и эквинус, следовательно, необходима подвеска на сгибание ноги.
РАННИЙ ПЕРИОД. Стабилизируются основные жизненные функции, формируется спастический синдром. Закрепляется твердый отек, созревают мышечные уплотнения (триггерные узлы). Развивается укорочение мышц – в связи с чем важно акцентировать внимание на кисти и предплечье, мышцах лопатки, межреберных и икроножных мышцах.
В раннем периоде заболевания важную роль играют дифференцированные лечебно-активизирующие режимы. Пациент переводится в вертикальное положение (по возможности – занятия на ортостоле), расширяется объем активных занятий, проводится восстановление двигательных навыков. Показано лечение положением. При вертикальном положении больного парализованная рука на косыночной повязке (чтобы не растягивать дельтовидную мышцу и капсулу плечевого сустава), тутор либо ортопедическая обувь на голеностопный сустав – предупредить отвисание стопы. Необходим не только гидродинамический, но и структурирующий массаж (триггерные узлы, укороченные межреберные мышцы).
Предусмотрены строгие показания к массажу, особенно при патологии головного мозга.
Снижается роль пассивных упражнений, активные движения осуществляют в облегченном положении.
Для формирования движений в верхней конечности рекомендуются плавные движения с широкой амплитудой, на основании синергий – содружественных движений – сгибания и разгибания. Сгибание пальцев облегчается при сгибании руки в локтевом суставе и разгибании в лучезапястном. Разгибание пальцев облегчается при разгибании в локтевом суставе и сгибании запястья (упражнение «дай» – «возьми»).
Отличительной особенностью гемиплегии является то, что здоровая сторона более активна, она «обкрадывает» больную сторону, следовательно, питательные вещества и нервная энергия аккумулируются в мышцах здоровой конечности. Пациент привыкает выполнять бытовую работу здоровой рукой, больная рука становится еще более слабой. В данном случае наиболее результативен радикальный подход: здоровая рука прибинтовывается к телу, упражнения и вся бытовая работа выполняется больной рукой.
Навыки самообслуживания формируются следующим образом: вначале предметы быта адаптируются к двигательным возможностям руки (например, авторучка или черенок ложки наращивается бинтом для удобного захвата), по мере возможности предметы обихода меняются на обычные.
При инсульте, или другой патологии головного мозга, акцент осуществляется непосредственно на разгибание пальцев и супинацию кисти. Полезное упражнение – «постановка лапы». Как только начинает формироваться схват, следует переходить на занятия с отдельными пальцами, не дожидаясь идеального схвата: так как пальцы имеют прямое корковое представительство; задерживаться на содружественных движениях, при патологии головного мозга, нецелесообразно.
При формировании ходьбы важно обеспечить готовность костно-суставного и сухожильно-мышечного аппарата, восстановить полный объем движений, устранить укорочения мышц и триггерные узлы, провоцирующие спастику.
Спастичность может усиливаться при опоре на подошвенную поверхность стоп, кожные покровы которых истончаются за время постельного режима. В связи с чем, необходимо укреплять кожу на стопах путем растирания, с дозированной нагрузкой, шерстяной тканью.
Обучение шаговому движению необходимо проводить с использованием синергии тройного укорочения (Байеса): при сгибании (скручивании) позвоночника происходит сгибание ноги в тазобедренном, коленном суставах и разгибание в голеностопном.
С целью коррекции отвисания стоп используется лыжи с грузами на пятках. Так как локомоция (ходьба) – циклический симметричный процесс, лыжи закрепляются на обеих ногах. С лыжами и противовесом на пятке маршировать на месте.
При гемиплегии, когда пораженная сторона отстает в шаге от здоровой, ритм ходьбы формируется за счет того, что здоровая нога подстраивается под больную.
Важно избежать формирования патологической ходьбы, типичной походки Вернике-Манна, для которой характерен подъем таза и круговое движение ногой. Перестраивать в дальнейшем неправильный двигательный стереотип значительно труднее.
ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПЕРИОД. Восстановление двигательных функций может быть достаточно продуктивным, так как двигательную активность пациента в промежуточном периоде не лимитирует, как правило, тяжелое общее состояние пациента. Но в идеальном варианте основные двигательные функции восстанавливаются в раннем периоде, в промежуточном происходит закрепление полученных навыков.
ПОЗДНИЙ ПЕРИОД. Данный период характеризуется стабильной неврологической картиной представленной патологии и, как правило, отсутствием активного регресса неврологического дефекта. Основным препятствием для восстановления или улучшения функций являются контрактуры суставов и спастический синдром.
При наличии твердого отека и триггерных узлов, провоцирующих спастику, показан структурирующий массаж, в ином случае – успокаивающий. Хороший эффект оказывает постизометрическая релаксация (ПИР) укороченных мышц, сочетание ЛФК с тепловыми процедурами и медикаментозным лечением (препараты, снижающие спастику и улучшающие кровообращение).
Незаслуженно забыты этапные гипсовые повязки: достигнутое положение конечности в суставе фиксируется гипсовой лонгетой; актуально, что на следующий день занятие начинается не с нуля, а с достигнутого ранее положения. В случае необходимости, назначаются препараты, снижающие тонус мышц паретичных конечностей (баклофен, сирдалуд, мелликтин, мидокалм).
При наличии неустранимых деформаций конечностей необходимо вовремя решить вопрос об ортопедической коррекции тех или иных деформаций: туторы, ортопедическая обувь, либо оперативное лечение. Критерием для оперативного лечения контрактур является отсутствие малейшего эффекта от комплексного консервативного лечения в течение одной-двух недель.
ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ, ПРИВОДЯЩИЕ К НЕГАТИВНЫМ РЕЗУЛЬТАТАМ ДВИГАТЕЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Любой метод лечения или процедура, в том числе и лечебная физультура, с равным успехом может помочь больному или нанести вред. Поэтому в основе назначения тех или иных факторов должна стоять конкретная лечебная задача.
Необходимо предостеречь от наиболее типичных ошибок, которые могут приводить к негативным результатам реабилитации, а также к снижению реабилитационного потенциала пациента:
1. Излишне ранняя и интенсивная лечебная гимнастика. Польза раннего начала двигательной реабилитации несомненна, однако физическая нагрузка, неадекватная соматическому статусу пациента, может повлечь негативные последствия. В связи с чем, начало и объем мероприятий двигательной реабилитации необходимо согласовывать с лечащим врачом, поскольку именно на нем лежит вся полнота юридической и моральной ответственности.
2. Недостаточный контроль за толерантностью к физической нагрузке. Необязательно использовать сложные приборы. Существуют простые варианты контроля, основанные на измерении частоты пульса, артериального давления.
3. «Ритуальные» процедуры. Имеются в виду назначения по какой-либо стандартной схеме, без учета индивидуальных особенностей пациента. Положительный эффект, в данном случае, может проявиться только случайно. Так, массаж при инсульте, назначенный по принципу «еще никому не повредил», может вызывать активацию спастики с последующим ухудшением движений.
4. Лечение положением, по традиционным схемам, проводится 1 – 2 раза в день, продолжительностью до 1,5 – 2 часов. Однако профилактику контрактур необходимо осуществлять круглосуточно: эффективность двухчасовых укладок будет нулевая, если остальные 22 часа в сутки конечности будут находиться в неправильном положении.
6. Идеомоторная гимнастика. Представление о движении без движения не только бесполезно, но и вредно. Пациент учится только представлять образ движения без непосредственного силового участия в реконструкции двигательного процесса, формируется так называемый «центральный спрутинг».
7. Активные движения. Поскольку при спастических параличах атрофий нет, упражнения, направленные на увеличение мышечной массы, как правило, не показаны. При атлетической нагрузке на здоровые конечности будет обкрадываться больная сторона. Силовая гимнастика для спастичных мышц будет увеличивать и спастику. Например, при инсульте катерогически противопоказано накачивать бицепс и четырехглавые мышцы бедра.
8. Массаж. Необходимо конкретное назначение, преследующее строго определенные цели: важно указывать не только область массажа, но характер и вид воздествия (массаж структурирующий, гидродинамический, успокаивающий, точечный, рассасывающий и пр.), а также задачу (устранение мягкого отека, триггерных зон, мобилизация сухожилий и мышц и пр.).
9. Механотерапия. Работа на тренажерах предусматривает правильность выполнения упражнения, однако пациент может адаптироваться к выполнению упражнения за счет здоровой стороны или сильных мышц. Например, работа на велотренажере может осуществляться только одной конечностью, или только за счет мышц-сгибателей, или исключительно мышцами-разгибателями – при наблюдении со стороны не всегда возможно понять, каким именно образом осуществляет движение конкретный пациент. Таким образмо, внешне правильное упражнение может приносить больше вреда, чем пользы.
10. Комплексный подход. Помимо вышеизложенного, важную составляющую часть реабилитационного комплекса для данного контингента больных, является рациональное сочетание с другими методами лечения: разработка контрактур после целенаправленных физиопроцедур, на фоне адекватной медикаментозной коррекции.
11. Психическое и психологическое состояние пациента. Безусловно, что отсутствие контакта с пациентом по причине тяжелого психического заболевания является противопоказанием к рациональным методам лечения. Однако практически все пациенты, после тяжелых травм и заболеваний, погружаются в депрессивное состояние и пребывают в нем длительное время, до двух и более лет. Депрессия приводит к снижению физической работоспособности, а также мотивации. Попытки доказать депрессивному пациенту необходимость лечебной гимнастики малопродуктивны, однако конечный результат реабилитационных мероприятий полностью зависит от настойчивости пациента, сохранности воли и мыслительных способностей. Поэтому наиважнейшей задачей реабилитолога является формирование мотивации к восстановлению и развитию своих способностей в целом и двигательного навыка в частности.