Лозап плюс или лизиноприл что лучше
Эффективность и безопасность лизиноприла в клинической практике
ИБС, достоверно уменьшилась частота эпизодов. На фоне лечения наблюдалась положительная тенденция динамики показателей реологических свойств крови. Выявлено уменьшение степени агрегации эритроцитов, спонтанной агрегации тромбоцитов, вязкости крови.
Несмотря на успехи, достигнутые в лечении артериальной гипертонии (АГ) в последнее время, это заболевание остается одним из наиболее распространенных и социально значимых во многих странах мира. В настоящее время в России АГ страдает 39% мужчин и 41% женщин, и с возрастом этот показатель увеличивается до 80%. Между тем АГ, являясь весьма серьезным заболеванием, представляет один из факторов риска других заболеваний сердечно-сосудистой системы. Результаты эпидемиологических исследований показали значимую связь между АГ и ишемической болезнью сердца (ИБС), мозговым инсультом, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и хронической почечной недостаточностью (ХПН). Необходимость длительной терапии АГ не вызывает сомнений и направлена на снижение распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и ассоциируемой с ними смертности. Однако, несмотря на множество эффективных антигипертензивных препаратов, лечение артериальной гипертензии по ряду причин остается очень сложной проблемой [8]. Опыт клинических исследований очень медленно переносится в реальную практику, несмотря на большую значимость полученных результатов.
В ряде крупных международных исследований, в которых принимали участие больные АГ, показано, что снижение АД приводит к уменьшению частоты сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. В ставшем уже «классическим» исследовании НОТ определили так называемые целевые уровни артериального давления, которые позднее были положены в основу европейских и отечественных рекомендаций по лечению АГ (ВНОК, 2007). Согласно этим рекомендациям, у больных с АГ и сахарным диабетом (СД) и/или нарушением функции почек артериальное давление (АД) следует снижать ниже уровня 130/80 мм рт. ст., у всех остальных больных АГ (независимо от возраста, пола, длительности заболевания, исходных цифр АД и др.) — ниже 140/90 мм рт. ст. Такие низкие целевые уровни АД сводят риск развития сердечно-сосудистых осложнений к минимуму, но предъявляют особые требования к эффективности антигипертензивных препаратов.
АГ представляет собой гетерогенный клинический синдром. Существует множество механизмов подъема и поддержания артериального давления: активация нейрогуморальных систем (ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой), гиперволемия, а также дисфункция эндотелия. Доказано, что эндотелий не только является барьером между кровью и тканями, но прежде всего активный орган, дисфункция которого является обязательным компонентом таких сердечно-сосудистых заболеваний, как АГ, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, ХСН. Для того чтобы определить ведущие звенья патогенеза АГ в каждом конкретном случае, требуется использование сложных и дорогостоящих биохимических и инструментальных методов. Поэтому в повседневной клинической практике антигипертензивные препараты для длительной терапии приходится выбирать эмпирическим путем без учета этиопатогенетических механизмов заболевания, но учитывая известные данные об особенностях течения АГ у разных категорий больных. Также при выборе антигипертензивной терапии следует принимать во внимание сопутствующие заболевания. На современном этапе развития медицины определяющим фактором выбора лекарственного средства является эффективность и безопасность по результатам длительных рандомизированных исследований. В настоящее время для лечения АГ используют тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты кальция, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, агонисты I1-имидазолиновых рецепторов, агонисты центральных альфа2-адренергических рецепторов.
В таблице представлены рекомендации по выбору антигипертензивного препарата в зависимости от различных клинических ситуаций, согласно которым препаратами выбора являются ингибиторы АПФ.
Многочисленные клинические и экспериментальные исследования показали, что ингибиторы АПФ не только эффективно снижают и контролируют уровень АД, но и оказывают благоприятное воздействие на состояние органов-мишеней при АГ — миокард, сосуды, почки (подавляя активность как плазменных, так и тканевых звеньев ренин-ангиотензиновой системы (РАС), ингибиторы АПФ могут предотвращать и даже вызывать обратное развитие изменений, происходящих в органах-мишенях при АГ). Состояние органов-мишеней при АГ имеет важное прогностическое значение и определяет тактику ведения пациентов с АГ. Согласно рекомендациям ВОЗ и Международного общества АГ, должна проводиться стратификация больных АГ по степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений [7]. Наличие признаков поражения органов-мишеней определяет принадлежность пациентов к группе высокого риска, частота развития сердечно-сосудистых осложнений в которой составляет 20–30% в течение ближайших 10 лет. Это определяет лидирующее положение ингибиторов АПФ среди всех известных на сегодняшний день групп гипотензивных препаратов [4, 5].
Наиболее ранним эхокардиографическим признаком формирования гипертонического сердца является нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка. Под действием ангиотензина II и альдостерона увеличивается синтетическая функция фибробластов, что приводит к накоплению в миокарде волокон коллагена, увеличению его жесткости и снижению податливости стенок сердца. В дальнейшем происходит увеличение массы миокарда левого желудочка. Развитие гипертрофии миокарда у больных АГ имеет неблагоприятное прогностическое значение, так как ассоциируется с увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений в 2–6 раз [6]. Кроме того, дальнейшее прогрессирование гипетрофических и фиброзных изменений в миокарде может приводить к снижению сократительной способности миокарда и развитию систолической сердечной недостаточности. Получены данные, свидетельствующие о регрессе гипертрофии миокарда левого желудочка на фоне лечения лизиноприлом, а также улучшении функции эндотелия. Механизм регрессии гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) при применении лизиноприла обусловлен как гемодинамическими, так и метаболическими эффектами препарата: ингибированием образования ангиотензина (AII), оказывающим отрицательное действие на давление в ЛЖ и коронарный кровоток, и предупреждением распада брадикинина, который, напротив, повышает давление в ЛЖ, способствует усилению коронарного кровотока и сократимости миокарда. Таким образом, на фоне длительной терапии ингибиторами АПФ, в частности лизиноприлом, наблюдается обратное развитие гипертрофии миокарда и улучшение функционального состояния ЛЖ [2].
АГ является важнейшим фактором риска развития коронарного атеросклероза. Морфологической основой снижения коронарного резерва при АГ являются структурные изменения сосудов микроциркуляторного русла, в которых происходят процессы эутрофического ремоделирования. Отмечается увеличение толщины мышечного слоя артериол: в первую очередь за счет перегруппировки гладкомышечных клеток вокруг просвета сосуда и в меньшей степени вследствие их гипертрофии, в результате чего уменьшается просвет и внешний диаметр сосуда. Кроме того, вследствие увеличения количества фибриллярных структур снижается податливость их стенок [1]. Гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) является непременным условием эндотелиальной дисфункции [11]. По данным иммуногистохимии, основная часть АПФ находится непосредственно на мембране эндотелиальных клеток. По данным V. Dzau, 90% всего объема РААС приходится на органы и ткани (10% — на плазму), среди которых сосудистый эндотелий занимает первое место.
Повышение активности АПФ, расположенного на поверхности эндотелиальных клеток, катализирует распад брадикинина. Уменьшение стимуляции брадикининовых рецепторов эндотелия приводит, в свою очередь, к уменьшению продукции эндотелий-зависимого фактора релаксации — оксида азота. В результате возникающих структурных и функциональных изменений повышается склонность сосудов к вазоконстрикции и нарушается их способность адекватно реагировать на сосудорасширяющие стимулы.
Результаты клинического исследования «Клиническая эффективность применения Диротона (лизиноприла) и эналаприла больными с мягкой и умеренной артериальной гипертензией (АГ), ассоциированной с хроническим вирусным гепатитом» подтверждают положительное влияние ингибиторов АПФ на коронарную микроциркуляцию у больных АГ. Так, у больных АГ с признаками ишемии миокарда и интактными коронарными артериями после длительной, в течение 1 года, терапии ингибитором АПФ эналаприлом наряду с увеличением коронарного резерва отмечено уменьшение ЭКГ-критериев ишемии миокарда по данным нагрузочных тестов. Данный эффект сохранялся и спустя неделю после отмены лизиноприла и, следовательно, не может быть объяснен только гемодинамическими факторами (снижением АД и уменьшением потребности миокарда в кислороде) [9].
АГ является причиной развития 24% случаев терминальной почечной недостаточности. При системной АГ повышается тонус приносящих (афферентных) артериол почечных клубочков, что защищает почечные клубочки от развития внутриклубочковой гипертензии. При срыве механизмов ауторегуляции происходит повышение гидростатического давления в почечных клубочках, развиваются протеинурия и гломерулосклероз [12, 14]. В нескольких клинических исследованиях отмечены преимущества терапии ингибиторами АПФ (лизиноприлом) по сравнению с бета-блокаторами и нифедипином по влиянию на скорость снижения клубочковой фильтрации у больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типов [10]. Кроме того, ингибиторы АПФ уменьшают проницаемость стенки клубочковых капилляров, что наряду со снижением гидростатического давления в клубочках почек способствует уменьшению суточной экскреции альбуминов с мочой (на 30–86%). Учитывая наличие отчетливых нефропротективных свойств ингибиторов АПФ, их назначение рекомендуется всем больным с явной или скрытой диабетической нефропатией независимо от типа сахарного диабета и уровня системного АД.
В настоящее время большое внимание уделяют метаболической нейтральности гипотензивных препаратов. Поэтому важным преимуществом лизиноприла является высокая эффективность у больных с метаболическими факторами риска. Наличие тесной взаимосвязи между метаболическими нарушениями и кардиоваскулярными заболеваниями не вызывает сомнения. У больных АГ часто выявляются нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к углеводам, сахарный диабет 2-го типа), липидного профиля (гипертриглицеридемия, снижение холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), повышение ХС липопротеидов низкой плотнисти (ЛПНП) и жирового (абдоминальное ожирение) обмена, гиперурикемия, изменения в системе фибринолиза. Данный симптомокомплекс в настоящее время объединяется в кластер факторов риска и входит в понятие «метаболический синдром». В основе метаболического синдрома лежит снижение чувствительности тканей к инсулину — инсулинорезистентность с формированием компенсаторной гиперинсулинемии. Инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и гипергликемия рассматриваются как факторы, способствующие патогенезу АГ и атеросклероза. Метаболический синдром в наши дни привлекает пристальное внимание клиницистов различных специальностей. Это обусловлено накоплением данных о действии инсулина на органы-мишени. Существует множество исследований, рассматривающих тонкие механизмы влияния инсулинорезистентности и гиперинсулинемии на уровень АД. Полагают, что нарушения функции эндотелия играют важную роль в патогенезе АГ, связанной с метаболическими нарушениями. На фоне терапии ингибиторами АПФ не происходит неблагоприятных изменений в углеводном, липидном обменах, уровне мочевой кислоты. Известно благоприятное воздействие на инсулинорезистентность, некоторые показатели гемостаза (снижение уровня ингибитора тканевого активатора плазминогена, увеличение тканевого активатора плазминогена). Вазодилататорные эффекты, антипролиферативные, вазопротективные, антисклеротические свойства ингибиторов АПФ можно объяснить эндотелий-зависимыми реакциями, связанными с предотвращением расщепления брадикинина, который является мощным стимулятором высвобождения эндотелий-зависимых расслабляющих факторов, таких как оксид азота, фактор гиперполяризации и простациклин.
В исследовании TROPHY лизиноприл (Диротон) продемонстрировал преимущества в гипотензивной эффективности и безопасности перед гидрохлортиазидом. Кардио- и вазопротективные эффекты препарата были подтверждены на экспериментальных моделях и в клинических группах: регресс ремоделирования левого желудочка (снижение массы миокарда, уменьшение периваскулярного фиброза), антиоксидантные свойства, антитромботическая активность, коррекция эндотелиальной дисфункции.
В открытом исследовании приняли участие 27 пациентов мягкой и умеренной АГ (17 женщин и 10 мужчин) в возрасте от 46 до 75 лет с сочетанием метаболических факторов риска. У 88,9% больных регистрировались различные нарушения липидного спектра (повышение ХС ЛПНП, гипертриглицеридемия, снижение ХС ЛПВП), 74,7% больных имели абдоминальное ожирение, в 25,9% случаев наблюдалась гиперурикемия, у 58,3% больных были диагностированы нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к углеводам, гипергликемия натощак). Длительность лечения составила 12 недель. На первом этапе исследования из-за развития побочных эффектов выбыло 2 человека (7,4%). Монотерапию Диротоном начинали с дозы 10 мг/сут. Если через 4 недели уровень офисного диастолического АД (ДАД) был 90 мм рт. ст. и выше, происходило увеличение дозы Диротона до 20 мг [1]. На фоне терапии отмечался положительный клинический эффект в виде улучшения самочувствия больных, уменьшения слабости, головных болей, сердцебиений. Жалобы на головную боль после окончания терапии сохранились только у 4% пациентов (до лечения 60%). Отмечалось также уменьшение болей в области сердца, эпизодов головокружений, улучшение качества жизни. Улучшение характеристики исходно измененного суточного профиля АД, не нарушая нормального двухфазного ритма, не оказывает воздействия на нормальную вариабельность АД и снижает повышенную вариабельность, обеспечивает адекватный контроль АД в ранние утренние часы, то есть отвечает всем основным требованиям, предъявляемым к антигипертензивному препарату пролонгированного действия. Препарат не оказывал отрицательного влияния на показатели углеводного, липидного и пуринового обмена. На фоне терапии не отмечалось достоверных колебаний показателей утренней и постпрандиальной гликемии, липидного спектра и мочевой кислоты. Полученные данные продемонстрировали безопасность и эффективность монотерапии Диротоном у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией с метаболическими факторами риска.
В рамках программы DESIRE (Diroton Efficiency and Safety Investigation: Russian Estimate) изучалась эффективность и безопасность длительного лечения лизиноприлом у больных артериальной гипертензией в сочетании с патологией бронхолегочной системы. В открытом исследовании приняли участие 31 больной в возрасте от 18 до 59 лет, при этом у 17 больных, составивших основную группу, в течение трех и более лет отмечались обострения хронического бронхита или бронхиальной астмы. Одним из критериев включения была возможность отмены предыдущей антигипертензивной терапии не менее чем за 14 дней до исследования. Диротон назначался в таблетках первоначально в дозе 10 мг однократно утром или вечером. При недостаточном снижении АД при контрольном исследовании на 4-й неделе доза повышалась до 20 мг/сут однократно с сохранением времени приема. Продолжительность лечения составила 12 недель. На фоне терапии Диротоном у больных с брохолегочной патологией отмечено достоверное снижение среднесуточных показателей САД/ДАД (с 150,04 ± 8,29/88,98 ± 4,3 до 130,65 ± 6,13/77,65 ± 3,6 мм рт. ст., р
Г. Н. Гороховская, доктор медицинских наук, профессор
М. М. Петина
А. И. Завьялова, кандидат медицинских наук, доцент
Ю. О. Зимаева
МГМСУ, Москва
Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов
Стенограмма лекции
Общая продолжительность: 20:10
Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН: – Я с большим удовольствием передаю слово профессору Глезер Марии Генриховне. «Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов»
Глезер Мария Генриховна, доктор медицинских наук:
– Глубокоуважаемые коллеги. Артериальная гипертония на сегодняшний день является фактором риска № 1. В 2010-м году она признана Всемирной организацией здравоохранения убийцей № 1. Именно повышенное артериальное давление определяет больше 50% всех случаев ишемической болезни сердца, инсультов.
Сами по себе или в комбинации это препараты для того, чтобы снизить риск осложнений.
Какие основные патофизиологические механизмы участвуют в повышении давления.
Это активация ренин-ангиотензиновой системы. Активация симпатической нервной системы. Увеличение объемов циркулирующей крови (изменения водно-электролитного баланса).
В конечном итоге, эти системы приведут к изменению внутриклеточного транспорта кальция. Те препараты, которые у нас есть, влияют на разные звенья патогенеза.
Бета-блокаторы, симпатолитики, агонисты имидазолиновых рецепторов – на повышенную активность симпатической нервной системы. Диуретики – на увеличенный объем циркулирующей крови, нарушения липидного обмена. Антагонисты кальция – на изменение внутриклеточного транспорта кальция. 3 группы лекарственных препаратов (ингибиторы, сартаны и прямые ингибиторы ренина) – на активированную ринин-ангиотензиновую систему.
Мы хорошо знаем из клинической практики, что все больные с артериальной гипертонией разные. Вклад каждого патогенетического механизма у разных людей может быть разным. У кого-то превалирует увеличение объема циркулирующей крови. У кого-то преимущественно увеличена активность ренин-ангиотензиновой системы. У кого-то (особенно у лиц молодого возраста) идет увеличение активности симпатической нервной системы.
Ясно, что одним классом лекарственных препаратов решить проблему чаще всего невозможно.
Анализировалось больше 2.000 женщин в Российской Федерации. Там, где была контролируемая гипертония, чаще использовали 2-хкомпонентное, 3-хкомпонентное и более количество препаратов для лечения повышенного артериального давления.
Там, где контроля не было (таких, было на самом деле большинство), либо совсем эти больные не лечились, либо была использована монотерапия. Это еще одно доказательство того, что нужно комбинировать разные классы лекарственных препаратов для того, чтобы достичь целевых значений артериального давления.
Комбинированная терапия является залогом успеха в достижении цели (исходя из тех патогенетических механизмов, о которых я уже говорила, и тех осложнений, которые часто встречаются у пациентов).
Что мы называем целью. Наиболее доказано на сегодняшний день, что цель – это достижение целевых значений артериального давления.
В сентябре 2010-го года произошли некоторые изменения в целевых значениях. Сейчас вне зависимости от степени риска стараются придерживаться давления менее 140 и 130. До 140 мм рт. ст. по систолическому и 90 – 80 мм рт. ст. по диастолическому.
Ни в одном крупном исследовании (наверное, так они были построены) не было доказано, что снижение менее 130-ти и 80-ти мм рт. ст. дает дополнительное снижение заболеваемости и смертности. В то же время снижение от 130-ти – это очень сложный момент, требующий очень больших усилий и финансовых затрат.
У лиц старше 80-ти лет на основании данных исследования HYVET установлено по целевым значениям по систолическому давлению менее 150 мм рт. ст. Низкие цифры остаются при значительной протеинурии.
Мета-анализ 147-ми исследований у пожилых людей 60-ти – 69-ти лет показал, что если один лекарственный препарат стандартной дозы снижает риск ишемической болезни сердца на 25%, а инсульта на 35%, то комбинация трех препаратов в половинных дозировках снижает практически вдвое больше риск развития и ишемической болезни сердца, и инсульта.
Очень интересный анализ опубликован в 2009-м году. Было показано, что комбинация 2-х препаратов в 5 раз более эффективна в снижении систолического артериального давления (САД), чем удвоение дозы любого класса лекарственных препаратов. Будь-то бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы, антагонисты кальция. Это доказательство того, что именно комбинированная терапия позволяет достичь желаемых значений.
Кроме того, комбинированная терапия несомненно может привести к более быстрому, более выраженному снижению артериального давления.
В исследовании «VALUE» было четко показано: если в течение первого месяца от начала лечения давление снижается больше чем на 10 мм рт. ст., то количество смертельных/несмертельных сердечно-сосудистых событий, инсультов и смерти от всех причин становится достоверно меньше, чем у тех людей, у которых снижение в течение первого месяца достигнуто не было.
Вторая точка, на которую следует обратить внимание: следует все-таки стремиться в течение 6-ти месяцев достичь целевых цифр. Это меньше 140 мм рт. ст. Тогда все исходы, включая и смертельные события, и инфаркты, и инсульты, и смерти от всех причин, и госпитализация будут достоверно ниже.
На мой взгляд, как должен идти процесс принятия решения при лечении пациентов с артериальной гипертонией.
Конечно. Мы можем начинать с монотерапии. Это обеспечивает безопасность лечения наших больных. Если вы видите впервые человека, вы не знаете, какая будет реакция на назначение антигипертензивной терапии, можно начать с монотерапии.
Но дальше не нужно идти по этому порочному кругу: достигли максимального увеличения дозы, убедились, что неэффективно, сменили препарат и так далее. Больные прекращают это лечение, они уходят от врача.
Правильный процесс принятия решения: попробовали монотерапию. Поняли, что она достаточно эффективна и безопасна, перешли на комбинированную терапию. Идем дальше по пути увеличения доз из числа комбинированных препаратов. Это я такой принцип проповедую.
Плюс один: пришел больной – недостаточно эффективное лечение – добавляется следующий класс лекарственных препаратов. Еще что-то вас не устраивает – добавляется следующий класс. Тогда вы скорее достигните успеха.
Когда идет речь о комбинированной терапии, всегда говорят: «Это полипрагмазия, это плохо для больных и так далее». Правильно, потому что комбинированная терапия, несомненно, должна быть рациональной.
Что такое рациональная терапия. Это когда увеличивается эффективность лечения, при этом снижается частота побочных эффектов.
За счет чего может идти увеличение эффективности. Мы используем разные классы препаратов, влияем на разные звенья патогенеза заболевания и устраняем активации контррегуляторных систем. Если вы используете препараты в меньших дозировках, то дозозависимые побочные эффекты, конечно, могут снижаться.
Могут устраняться побочные эффекты одного из компонентов за счет применения другого компонента.
Рекомендуемые комбинации лекарственных средств при АГ.
Диуретики плюс ингибиторы или сартаны. Когда лучше использовать: там, где высокий риск сердечной недостаточности.
Бета-блокаторы и дигидропиридиновые антагонисты кальция. Когда лучше использовать: при ИБС.
Метаболически нейтральный класс препаратов, ингибиторы сартана, антагонисты кальция. У лиц с высоким метаболическим риском.
На сегодняшний день, наверное, так можно себе представить рациональные комбинации. Это диуретик плюс что-нибудь. Что-нибудь – это ингибиторы либо сартаны.
Другой тип комбинации. Антагонисты кальция плюс ингибитор АПФ либо антагонисты кальция плюс сартаны. Дигидропиридиновые антагонисты кальция используются с бета-блокаторами у больных с ИБС.
В настоящее время комбинация «диуретики плюс антагонисты кальция» считается нерациональной, потому что эта комбинация увеличивает риск развития инфаркта миокарда почти вдвое. Диуретики плюс бета-блокаторы оказывали в этом случае лучший эффект.
Окончательная картина выглядит так: 1) антагонисты кальция плюс ингибиторы или сартаны и 2) диуретики, ингибиторы и сартаны.
На слайде показаны рекомендуемые комбинации антигипертензивных препаратов в виде трапеции.
Такая трапеция на сегодняшний день считается наиболее рациональной.
Я позволила себе немного видоизменить картинку, которая приведена в Европейских рекомендациях. Нарисовала треугольник. Вверху поставила группу препаратов, ингибирующих активность ренин-ангиотензиновой системы (РАС) плюс диуретики либо плюс антагонисты кальция. Либо втроем вместе в центре класса. Будет эффективное лечение.
Каковы обоснования для того, чтобы говорить, что комбинация из диуретиков, ингибиторов или сартанов – это эффективная и рациональная комбинация. Известно, что диуретики, ингибиторы (сартаны) являются мощными гипотензивными препаратами с выраженными органопротективными свойствами, способными снижать частоту заболеваемости и смертности при артериальной гипертонии (АГ).
Усиление гипотензивного действия обусловлено тем, что создаются условия для наиболее выраженного действия обоих компонентов. Устраняется активация контррегуляторных механизмов: диуретики снижают уровень натрия, тем самым стимулируют выработку ренина. Это приводит к более выраженному антигипертензивному действию препаратов, ингибирующих активность применения ангиотензиновой системы.
Комбинация с диуретиками позволяет на 4 недели раньше достичь одинакового снижения артериального давления по сравнению с монотерапией каким-либо из препаратов. Это приводит к тому, что можно достичь лучших результатов лечения.
Ингибиторы АПФ (в общем-то, наверное, и сартаны тоже самое) – это препараты с выраженными органопротензивными свойствами. Они влияют на ремоделирование сосудов, уменьшая или нормализуя соотношение между просветом сосудов и комплексом интима-медиа. Это очень важно для стойкого поддержания артериального давления на нормальных цифрах и отсутствия кризов. Данные приведены по одному из ингибиторов АПФ длительного действия – препарату «Лизиноприл» («Lisinopril»). В нашей стране часто используется в виде препарата «Диротон» («Diroton»). Нормализация соотношения сосудов при артериальной гипертонии.
Улучшаются показатели, связанные с функцией сердца. В частности, улучшение диастолической функции сердца. Соотношения пика Е к пику А возвращается практически к нормальной величине. Улучшается время изоволюмической релаксации, диаметр кардиомиоцитов снижается. Очень важно – уменьшается фиброз миокарда у больных с артериальной гипертонией. Это один из первых шагов для развития особой формы сердечной недостаточности. Сердечной недостаточности, которая вызывается при гипертонии с сохраненной фракцией выброса.
Ингибиторы АПФ, как известно, действуют очень хорошо при ожирении, потому что при ожирении активность ренин-ангиотензиновой системы повышена. Каждая жировая клеточка вырабатывает ангиотензиновый ген в количестве, равном 70-ти печеночных клеток.
Одно из первых исследований, которое было проведено, продемонстрировало, что «Лизиноприл» эффективен примерно у 60-ти пациентов. «Гидрохлортиазид» («Hydrochlorothiazide») (ГТХ) имеет меньшую эффективность. Самое главное, что этот эффект выявляется при дозах «Лизиноприла» 10 мг, а «Гидрохлортиазида» – 50 мг. Побочные эффекты «Гидрохлортиазида» могут быть уже достаточно выраженными.
В России было проведено очень интересное исследование – исследование «Desire». В этом исследовании было показано, что применение «Лизиноприла» может нормализовывать неправильный суточный профиль артериального давления. В частности, «Лизиноприл» у женщин вдвое снижал тип night-picker тогда, когда в ночные часы идет резкое повышение артериального давления.
Еще одно достижение, которое было показано в этом исследовании. Применение препарата в вечерние часы позволяет в большей степени нормализовать артериальное давление и уменьшить нарушенный профиль. Это важно, потому что у night-picker выше частота инсультов, неблагоприятных событий и так далее.
Сочетание с диуретиками. Диуретики – один из самых важных классов препаратов для лечения артериальной гипертонии. Возвращаясь к исследованию «Афина», хочу сказать, что разница в назначении препаратов там, где было неэффективно: реже использовали диуретики. Все остальные классы использовались примерно одинаково. Если диуретики не назначаются, то даже трудно говорить о том, что что-то эффективно или неэффективно.
Два исследования «UKPDS» и «LIFE». В исследовании «UKPDS» целевые цифры давления были 160/90 мм рт. ст. Уже на диуретиках было 60% больных. В исследовании «LIFE», где целевые цифры были 140/90 мм рт. ст. 90% больных нуждались в диуретических препаратах.
Еще раз повторю. Мы можем говорить о том, что гипертония резистентна к лечению, если на комбинации из трех антигипертензивных препаратов, назначенных в адекватных дозировках, нет снижения давления, но один из этих препаратов является диуретиком. Таким образом, это очень важный путь к достижению целевых значений артериального давления.
Использование готовых комбинированных форм – это более легкий путь к успеху в лечении пациентов с артериальной гипертонией.
Там, где была контролируемая гипертония, в большем проценте случаев использовали готовые комбинированные лекарственные формы, чем в группах, где не было достаточного эффекта.
Я вам хочу показать еще одно исследование. Там, где использовали комбинацию «Лизиноприла» с «Гидрохлортиазидом» (в нашей стране препарат «Ко-Диротон» («Co-Diroton»), приверженность больных к лечению была выше, чем когда «Лизиноприл» и «Гидрохлотиазид» использовали в 2-х разных таблеточках.
Создание готовых лекарственных форм идет по пути рациональных комбинаций, то есть диуретик плюс ингибитор АПФ, либо диуретик плюс сартан. Либо комбинация, основанная на антагонистах кальция, к которым добавляются ингибиторы, сартаны или бета-блокаторы при лечении больных с ишемической болезнью сердца.
Сейчас вышел препарат, который содержит комбинацию из 3-х групп. Это «Амлодипин» («Amlodipine») плюс «Валсартан» («Valsartan») плюс «Гидрохлортиазид» («Hydrochlorothiazide»). Это правильное направление: когда вы подобрали некие дозировки, тогда уже можно использовать готовые комбинированные формы.
В двух словах по поводу комбинации антагонистов кальция с ингибиторами или сартанами. Антагонисты кальция хорошо снижают риск инсульта, ингибиторы хорошо снижают риск инфаркта миокарда. Это обеспечивает снижение риска главных сердечно-сосудистых событий.
Преимущества и недостатки моно- и комбинированной терапии артериальной гипертонии.
Конечно, если вы используете комбинированную терапию, это всегда более высокая частота положительного ответа. Это очень высокая возможность титрования доз, потому что из одной упаковки можно взять четверть таблетки, из другой полную таблетку и так далее. Ниже частота побочных эффектов, если мы используем рациональные комбинации.
Но возникает сложность для приема. Больным с гипертоний все, что сложно, то они не будут использовать. Как только были подобраны необходимые дозировки, нужно переходить на фиксированные комбинации, что имеет преимущество абсолютно по всем позициям.
Заканчивая, я хочу сказать, что такое рациональная комбинированная антигипертензивная терапия. Это воздействие на разные звенья патогенеза гипертонии и устранения активации контррегуляторных механизмов. Исходя из этого – увеличение эффективности лечения. Когда эффективно – люди будут больше привержены (идет увеличение приверженности).
Хорошая комбинация – это уменьшение частоты побочных эффектов – значит, увеличение приверженности. Увеличение приверженности – это увеличение эффективности лечения.
Рассмотрим вторую часть этого круга. Увеличение эффективности, увеличение приверженности – это уменьшение стоимости. Любое изменение терапии влечет за собой, конечно, повышение стоимости лечения. А когда это и не так дорого, то люди будут более привержены. Будут лучше исполнять назначение врача. Об этом всегда следует думать.
Благодарю вас за внимание.
Оксана Драпкина: Спасибо большое, Мария Генриховна.