Маргинальный край десны что это
Маргинальный край десны что это
Периодонт. Периодонтом называют ткани, непосредственно окружающие зубы со всех сторон. Он включает в себя костную ткань альвеол, надкостницу, периодонтальную связку, десневую борозду и десну. Альвеолы состоят из губчатой кости, которая ограничена пластинками компактной кости и содержит кровеносные сосуды и костный мозг. Надкостница представлена плотной соединительной тканью, прикрепляющейся к наружной поверхности альвеол. Зубы фиксируются в альвеолах периодонтальной связкой, которая прикрепляется к цементу зуба и к надкостнице. Периодонтальная связка охватывает корень зуба и достигает основания десневой борозды. Десневая борозда изнутри выстлана тонким эпителием (зубодесневой эпителий), который служит барьером, препятствующим проникновению микроорганизмов в периодонтальную щель. В норме глубина десневой борозды не превышает 3 мм. Бактерии, населяющие эту борозду, могут вызвать воспалительный процесс и нарушить целостность эпителия. При увеличении глубины десневой борозды (более 3 мм), например в результате повторных эпизодов воспаления или при недостаточном уходе за полостью рта, образуется периодонтальный карман. Хотя основным фактором, вызывающим поражение периодонта, служит зубной налёт, содержащий многочисленные бактерии, определённую роль в этом играют также аномалии расположения зубов, аномалии прикуса, вредные привычки, лечение некоторыми препаратами, аномалии прикрепления уздечки губ и языка.
Альвеолярная слизистая оболочка и уздечки.
Альвеолярная слизистая оболочка, или подвижная часть десны, граничит с апикальным краем периодонта. Подвижность её объясняют тем, что она не связана с надкостницей альвеолярного отростка челюсти. В альвеолярной слизистой оболочке содержится много сосудов, что придаёт ей розовато-красный, красный или ярко-красный цвет. При внимательном осмотре в ней можно заметить мелкие артерии и капилляры. Через эти сосуды поступают питательные вещества, кислород и выполняющие защитную функцию лейкоциты. Альвеолярная слизистая оболочка в заднем отделе альвеолярной дуги переходит на щёки, в переднем — на губы.
Уздечки представляют собой эластичные соединительнотканные тяжи, связывающие мышцы с альвеолярной слизистой оболочкой. Уздечки можно отчётливо увидеть, если оттянуть губу. Описано 6 уздечек. Уздечка верхней губы расположена по срединной линии между верхними медиальными резцами на 4—7 мм выше границы межзубного промежутка. Уздечка нижней губы расположена по срединной линии между нижними медиальными резцами под альвеолярной слизистой оболочкой. Верхние и нижние щёчные уздечки расположены под альвеолярной слизистой оболочкой на уровне первых премоляров. Несмотря на то что уздечки, прикрепляясь на протяжении 3 мм на уровне эмалево-цементной границы, не выполняют опорной функции по отношению к периодонту, они могут оттягивать ткани периодонта, способствуя рецессии дёсен.
Переходная складка десны.
Переходная складка десны — граница между альвеолярной слизистой оболочкой (подвижная часть десны) и неподвижной частью десны. Она располагается на щёчной и губной поверхности слизистой оболочки альвеолярного отростка и имеет изогнутую форму, копируя его кривизну. Её легко можно разглядеть из-за различий в степени васкуляризации обеих частей десны: альвеолярная слизистая оболочка обычно имеет красный цвет, неподвижная часть десны — розовый.
Неподвижная часть десны и десневой край.
Неподвижная часть десны и десневой край непосредственно примыкают к зубу. Они образуют наружную стенку десневой борозды. Неподвижная часть десны расположена между альвеолярной слизистой оболочкой (подвижная часть десны) и десневым краем и имеет ширину от 2 до 7 мм. Неподвижная часть десны покрыта эпителием с выраженными признаками ороговения, имеет розовый цвет, слегка выпуклую зернистую поверхность, напоминающую апельсиновую корку. Она сращена с подлежащей надкостницей и потому неподвижна. На неподвижной части десны можно видеть вертикальные бороздки или узкие вдавления, соответствующие пространству между корнями зубов. Они носят название межзубных желобков.
Десневой край закруглён и охватывает шейку зуба в виде десневого воротничка. Он также имеет розовый цвет и покрыт ороговевающим эпителием. В отличие от неподвижной части десны, десневой край не связан с надкостницей и имеет гладкую поверхность. Это придаёт ему подвижность и позволяет легко ввести в десневую борозду периодонтальный зонд для определения её глубины. Границу между неподвижной частью десны и десневым краем называют десневым желобком.
Десневой край образует треугольные возвышения, выполняющие часть межзубных промежутков и называющиеся межзубными, или десневыми, сосочками. Основание этих сосочков находятся вблизи неподвижной части десны, а верхушки — в проксимальной части межзубных промежутков. Сосочки имеют щёчную и язычную поверхность. В норме межзубные сосочки заострены, имеют розовый цвет и почти не смещаются при ощупывании зондом. При воспалительных процессах и других заболеваниях (например, при гингивите) происходит изменение цвета, конфигурации и консистенции десневого края и межзубных сосочков, которые становятся красными, болезненными, отекают и размягчаются. Между щёчной и язычной поверхностью на межзубных сосочках имеется седловидное углубление.
Строение пародонта
Автор: Joseph P. Fiorellini
Автор: Joseph P. Fiorellini
В слизистой оболочке полости рта выделяют три зоны:
1. Десна и твердое небо, покрытые жевательной слизистой оболочкой.
2. Спинка языка, покрытая специализированной слизистой оболочкой.
3. Слизистая оболочка, выстилающая остальную часть полости рта. Десна представляет собой часть слизистой оболочки полости рта, которая покрывает альвеолярные отростки челюстей и окружает шейки зубов.
Клинические особенности
В норме у взрослых десна покрывает альвеолярную кость и корень до цементно-эмалевого соединения. Десна анатомически разделяется на маргинальную, прикрепленную и межзубную. Хотя каждый тип десны имеет значительные различия в дифференцировке, гистологии и толщине в зависимости от их функционального предназначения, все типы предназначены для предотвращения механического и микробного повреждения. То есть, специфическая структура различных типов десны отражает ее эффективность в качестве барьера для проникновения микроорганизмов и токсических веществ в глубоколежащие ткани.
Маргинальная десна
Десневая борозда
Десневая борозда представляет собой неглубокую щель или пространство вокруг зуба, ограниченное поверхностью зуба с одной стороны и эпителием, выстилающим свободный край десны, с другой стороны. Она имеет V-образную форму и едва позволяет вводить пародонтальный зонд. Клиническое определение глубины десневой борозды является важным диагностическим показателем. При абсолютно нормальных или идеальных условиях глубина десневой борозды составляет 0 мм или приближается к этому значению. Этого можно достичь экспериментально только у животных, полностью лишенных микроорганизмов, или после интенсивного длительного предупреждения образования бляшек.
Рисунок 2-1 Нормальная десна у молодого взрослого человека. Обратите внимание на разграничение (мукогингивальная линия) (стрелки) между прикрепленной десной и более темной альвеолярной слизистой оболочкой.
Рисунок 2-2 Схема анатомических образований десны.
Прикрепленная десна
Прикрепленная десна является продолжением маргинальной десны. Она твердая, упругая и плотно связана с подлежащей надкостницей альвеолярной кости. С вестибулярной стороны прикрепленная десна распространяется до относительно рыхлой и подвижной альвеол
Доступ ко всем статьям по подписке
Доступ к 1524 статьям
Новые статьи почти каждый день
Без автоматического продления
Подробнее о подписке
Строение десны
Здоровье полости рта – фактор, определяющий как функциональность челюстного отдела, так и привлекательность улыбки. Одним из показателей, учитываемых при диагностике, является состояние десенной структуры, требующей аккуратного и заботливого ухода. Десна защищает участки челюсти вокруг элементов зубного ряда, способствует их фиксации в альвеолярном ложе, и препятствует проникновению внутрь структуры патогенных инфекций.
Гистологическое строение
В соответствии с гистологической характеристикой, в структуре десны выделяют два компонента. К их числу относятся многослойный эпителий и соединительнотканная основа.
В случае с эпителием основой базального слоя выступают клетки в форме куба или цилиндра, поверх которых последовательно расположены шиповидные клетки, белковые зерна (кератогиалин), а также внешний роговой слой. Структура последнего состоит из плоских клеточных элементов, не содержащих ядер и подверженных ороговению, что приводит к его периодическому обновлению – за счет более глубоких слоев.
Отсутствие в эпителии нервных окончаний или кровеносных сосудов обуславливается функциональной задачей слоя. Цель – исключение попадания в пародонтальную ткань патогенных бактерий и микробов. При этом между базальным слоем и соединительнотканной основой присутствует естественный барьер, формирующийся в виде мембранной перегородки.
Собственная пластина десны является двухслойной:
Соединительным веществом, объединяющим и укрепляющим клетки соединительной ткани, выступает матрикс – продукт протеогликановых и гликопротеиновых молекул. Поступление крови обеспечивается десенными ветвями – расположение капилляров близко к краю ткани обуславливает повышенную чувствительность данных участков.
Анатомическое строение
В соответствии с классификацией, принятой в анатомии, в структуре десен выделяют альвеолярные и свободные участки. В первом случае речь идет о прикрепленной ткани, во втором – о маргинальных и межзубных структурах:
Патологии
К числу факторов, способных спровоцировать болезни десен, относятся механические повреждения, недостаточная гигиена, инфицирование, а также развитие язвенных или онкологических образований. Характерными признаками отклонения от нормы считаются потеря чувствительности, образование отеков, кровотечение и обильное скопление налета на поверхности. Среди распространенных заболеваний отмечают:
При первых признаках отклонений рекомендуется пройти диагностику в стоматологической клинике. Вовремя установленная причина развития заболеваний десен позволяет начать комплексное лечение, и помогает избежать серьезных последствий.
Изготовление эстетических коронок требует обязательного учета особенностей биологии окружающих мягких тканей для достижения максимально эффективных результатов реставрации. Такая задача, однако, является не совсем простой, как может показаться на первый взгляд, и требует тесной кооперации врача-стоматолога и зубного техника.
Свободный десневой край представляет собой участок мягких тканей, который имеет ножеподобную параболическую форму и покрывает терминальную область альвеолярного гребня с вестибулярной и язычной стороны, доходя вплоть до эмалево-цементной границы зуба. Наиболее апикальная граница маргинального края десен, именуемая зенитом, имеет важное значение в восстановлении гармонии белой и розовой эстетики при выполнении разного рода реставраций.
В норме точка зенита находится на 1 мм дистальнее середины зуба, что наиболее четко визуализируется в области центральных резцов верхней челюсти, при этом такое соотношении несколько уменьшается от области боковых резцов по направлению к молярам. Проксимальные поверхности цементно-эмалевой границы зубов имеют параболическую форму, а их контур является слегка вогнутым. Межзубный сосочек, занимая проксимальный участок апикальнее точки межзубного контакта, в свою очередь, является весьма чувствительной структурой, коррекция параметров которого зависит от объема межзубного пространства, позиции межальвеолярной костной перегородки, состояния пародонтальных или периимплантатных тканей вокруг зуба или установленного дентального имплантата.
В клинических случаях, проиллюстрированных ниже, описан алгоритм менеджмента тканей зубного сосочка, благодаря которому врач может корректировать вестибулярный и проксимальный его контуры посредством коррекции профиля эстетической реставрации. Само по себе понимание особенностей биологии мягких тканей десны может значительно помочь в достижении наиболее эффективного результата комплексной реабилитации пациентов с использованием разных ортопедических конструкций, в том числе и с опорой на титановые имплантаты.
Возможности корональной миграции свободного десневого края
Рецессия десен, похожа на ту, которая проиллюстрирована в первом клиническом случае, может быть спровоцирована результатом ятрогенного вмешательства с нарушением биологической ширины. Пример поражения области соединительнотканного прикрепления краем зафиксированной коронки продемонстрирован на фото 1.
Фото 1. Край коронки выходит в область соединительнотканного прикрепления. Глубина зондирования не превышала 1 мм и благодаря интактным параметрам пародонта существует возможность обеспечить корональную миграцию десен посредством «постепенно наползающего прикрепления».
Клиническое состояние подлежащей костной ткани было проверено в ходе зондирования, и, учитывая ее интактность, можно было предположить, что вестибулярные десна еще способны мигрировать в корональном направлении при коррекции коронки. Для изготовления провизорных коронок были получены гипсовые модели. После удаления старой металлической коронки выяснилось, что край коронки находится слишком апикально, а область препарирования необоснованно расширена в аксиальном направлении (фото 2).
Фото 2. После удаления коронки обнаружено чрезмерную редукцию твердых тканей в аксиальном направлении.
Лечение начали с зачистки остатков старого цемента из поверхности культи с использованием 16-гранного твердосплавного бора, после чего провели коррекцию области препарирования, сформировав десневую границу корональнее цементно-эмалевого соединения соседнего центрального резца (фото 3).
Фото 3. Коррекция прежнего дизайна культи: десневая граница препарирования перенесена корональнее цементно-эмалевого соединения соседнего центрального резца.
Провизорную коронку преднамеренно изготовили недостаточно отконтурированной в области десневого края, чтобы обеспечить реализацию феномена «постепенно наползающего прикрепления», который обеспечивает корональную миграцию десны. Подобный подход уже доказал свои стабильные долгосрочные результаты, а сформировавшееся таким образом прикрепление является резистентным к бактериальной контаминации.
Через 6 недель был сформирован оптимальный уровень вестибулярного профиля десен, подходящий для фиксации окончательной реставрации (фото 4). После снятия оттисков и проведения ряда лабораторных этапов была изготовлена и зафиксирована окончательная металлокерамическая коронка. В ходе контрольного клинического осмотра через 1 год после первичного вмешательства было зарегистрировано стабильное здоровое состояние мягких тканей и оптимальный эстетический контур десневого сосочка с вестибулярной и проксимальной сторон (фото 5).
Фото 4. Вид с провизорными коронками.
Фото 5. Вид с постоянной коронкой через год после лечения: полная стабильность и симметрия мягких тканей в области центральных резцов.
Контур коронки и профиль мягких тканей десны
Свободный десневой край можно переместить более апикально только посредством выпуклости коронки без каких-либо дополнительных хирургических манипуляций при условии, что расстояние от края низлежащего костного гребня до неприкреплённых десен превышает 2 мм.
Такой параметр позволяет откорректировать позицию краевой области десны, не нарушая при этом пространства биологической ширины. Важным критерием для достижения эффективных результатов менеджмента мягких тканей является состояние и позиция костной ткани относительно поверхлежащего контура десны.
У пациента, обратившегося за стоматологической помощью, наблюдалась асимметрия позиции десен в области фронтальных зубов (фото 6) в результате нарушенного пассивного прорезывания правого резца. Для коррекции эстетических параметров было показано изготовление керамической коронки, которая помогла бы сформировать адекватный эстетический профиль улыбки. При зондировании зубодесневой борозды, ее параметры в области левого резца соответствовали 1 мм, а в области правого – 2,5 мм (в результате нарушенного пассивного прорезывания). Следовательно, маргинальный край десен можно переместить на 1,5 мм апикальнее, не нарушив при этом эпителиального прикрепления связочного аппарата зуба. Перед коррекцией уровня десен в область зубодесневой борозды поместили не импрегнированную ретракционную нить (фото 7), с помощью которой удалось сымитировать позицию десен в области проблемного зуба аналогично таковой у соседнего резца.
Фото 6. Неадекватная реставрация в области правого резца и наличие кариеса на палатинальной поверхности аргументируют необходимость изготовления полной коронки для эстетической реабилитации.
Фото 7. Установка неимпрегнированной ретракционной нити в зубодесневую борозду.
На модели аналогичную процедуру провели посредством удаления определенного уровня гипса до достижения идентичной позиции десен в области обеих фронтальных резцов (фото 8). Выпуклый контур сымитированной цементно-эмалевой границы, сформированный на керамической коронке, помог откорректировать позицию десен к наиболее оптимальному эстетически приемлемому уровню. Контрольное клиническое обследование данного пациента через один год подтвердило стабильность и эффективность первично полученных результатов лечения (фото 9).
Фото 8. Имитация десневого края на гипсовой модели: форма выпуклости лицевого края коронки определяет контур мягких тканей десен.
Фото 9. Вид через 1 год после фиксации окончательной коронки: стабильность десневого контура и отсутствие признаков воспаления.
Восстановление межзубного сосочка
Хотя клиницисты утверждают о просто великолепной эффективности большинства техник восстановления межзубного сосочка, результаты систематического обзора литературы, проведенного Blatz и Hurzeler, свидетельствуют о непредсказуемости большинства из предложенных клинических подходов. Но, по правде говоря, потенциал корональной миграции межзубного сосочка является довольно огромным при адекватной поддержке низлежащей костной ткани.
В одной из недавних презентаций клинических случаев относительно проблемы восстановления мягких тканей в области межзубного контакта сообщалось, что увеличение высоты сосочка посредством мягкотканной аугментации практически невозможно без дополнительного поражения смежных десен вокруг области хирургического вмешательства.
На фото 10 изображен клинический случай, в котором у пациента наблюдался дефицит параметров высоты межзубного сосочка в области фронтальных резцов, что компрометировало общий эстетический вид улыбки. Замена дефектного правого резца металлокерамической коронкой позволила достичь оптимальных параметров высоты межзубного сосочка, благодаря соответствующим контурам коронки. При анализе диагностической восковой репродукции было установлено, что разница в мезио-дистальных размерах зубов может быть вызвана присутствующей полевошпатной реставрацией в области мезиальной стороны левого резца. Витальное состояние низлежащей кости обеспечило условия для адекватной миграции мягких тканей.
Фото 10. Дефицит тканей сосочка между центральными резцами и несоответствие мезио-дистальных размеров зубов при улыбке.
Зубной техник изготовил керамическую коронку на правый резец и адекватную реставрацию для левого фронтального зуба. Контур препарирования имитировал естественные неровности коронки резца, для того чтобы замаскировать область вестибулярного края (фото 11), а проксимальный контур реставрации, в свою очередь, определял форму межзубного сосочка (фото 12). Через 1 год после вмешательства у пациента был зарегистрирован оптимальный эстетический профиль улыбки со стабильной откорректированной позицией межзубного сосочка (фото 13).
Фото 11. Восстановление дефектной коронки и керамической реставрации новыми конструкциями с восстановлением адекватных мезио-дистальных размеров.
Фото 12. Контур окончательных реставраций: заполнение апроксимальной области мягкими тканями сосочка.
Фото 13. Вид улыбки через 1 год после лечения.
Контур коронок с опорой на дентальных имплантатах
Хотя коронки с опорой на имплантаты могут весьма успешно имитировать естественные ткани зубов, но при неадекватных параметрах «розовой» составляющей даже такие конструкции не являются достаточно эстетическими (фото 14). Ввиду того, что платформа имплантата является полностью плоской, а не параболической, как контур эмалево-цементной границы, достичь оптимальных параметров мягких и твердых тканей в перииплантатной области клинически довольно сложно. При установке имплантата по соседству с естественным зубом параметры высоты межзубного сосочка зависят от вертикальной позиции периодонтального прикрепления в области собственного зуба (фото 15). Если высоты мягких тканей с проксимальной стороны зуба все-таки недостаточно, то 5 мм мягких тканей относительно основы костной ткани альвеолярного гребня будет как раз в меру, чтобы спрогнозировать и скорректировать позицию межзубного сосочка. Для достижения успешных результатов лечения важно, чтобы вмешательство проводилось в условиях интактного состояния крестального гребня, дентогингивальных и дентопериостальных волокон смежных собственных зубов.
Фото 14. Дефицит высоты сосочка в периимплантатной области перед фиксацией коронки.
Фото 15. Рентгенограмма области имплантации: интактность костной ткани обеспечивает условия для восстановления мягких тканей сосочка.
В данном клиническом случае на гипсовой модели была продублирована позиция цементно-эмалевой границы правого центрального резца верхней челюсти. Контур цементно-эмалевого соединения керамической коронки определяет позицию вестибулярного и проксимального профиля десневого сосочка, для восстановления позиции которого в некоторых случаях требуется несколько месяцев времени. Через 1 год после установки циркониевого абатмента и керамической коронки (фото 16) была достигнута оптимальная позиция десневого сосочка, которая оставалась стабильной на протяжении длительного периода времени.
Фото 16. Профиль мягких тканей через 1 год после лечения.
Другой клинический случай демонстрирует проблему асимметрии свободного края десен относительно коронки с опорой на имплантате, замещающей правый центральный резец, и цельнокерамической коронки в области левого центрального резца (фото 17). Линейный наклон коронки с опорой на титановой инфраструктуре (фото 18, слева) спровоцировал апикальную миграцию свободного контура десен. Контур окончательной супраконструкции с соответствующей вогнутостью корня и выпуклостью коронки определяет формирование оптимального профиля мягких тканей (фото 18, справа). Окончательные реставрации смогли не только максимально сымитировать контур, цвет, оттенок и общий внешний вид естественных зубов, но также обеспечили адекватную позицию свободного края десен и окружающих тканей, что было зафиксировано посредством клинической фотографии (фото 19) и результатов рентгенографии (фото 20).
Фото 17. Вид профиля мягких тканей в области коронки на имплантате (справа) и естественного зуба.
Фото 18. Лицевой контур коронки определяет позицию мягких тканей: линейный переход с платформы имплантата на коронку обеспечивает корональную миграцию десен, а более вертикальный контур и выпуклость в области эмалево-цементной границы обеспечивают профиль десен с вестибулярной и проксимальной сторон.
Фото 19. Вид окончательных реставраций с оптимальным профилем десен.
Фото 20. Рентгенограмма в период фиксации окончательной коронки.
Обсуждение и выводы
Выполнение адекватных эстетических реставраций во фронтальном участке является весьма затруднительной клинической задачей, для реализации которой требуется тесная кооперация врача-стоматолога и зубного техника. Благодаря совместной работе специалистов, оптимальных параметров мягких тканей можно добиться даже без каких-либо хирургических вмешательств.
Тем не менее, глубокое понимание особенностей поведения мягких и твердых тканей, смежных с областью ортопедической конструкции, является обязательным и для избежания возможного воспаления как реакции на ятрогенное вмешательства, и для профилактики чрезмерной апикальной миграции свободного края десен.
Оценка состояния костной ткани, как и витальности структур пародонта, является обязательной для адекватного прогноза исхода терапевтического вмешательства. Изменения вестибулярных десен в области фронтальных зубов верхней челюсти могут быть весьма вариабельными: параметры сосочков могут изменять от 2 до 5 мм. Выпуклость шейки зуба тоже играет важную роль в формировании оптимального десневого профиля. Поэтому имитация выпуклости эмалево-цементной границы объемом керамики ортопедической супраконструкции также является обязательной для достижения успешных результатов эстетической реабилитации и наиболее приемлемых соотношений между элементами розовой и белой эстетики.
Авторы: Richard P. Kinsel, DDS; Bryan I. Pope, DMD, MSD; Daniele Capoferri