Мацерация что это значит в медицине

Мацерация

* В медицине и патологии — пропитывание тканей (обычно кожи) жидкостью и их набухание.

* В акушерстве — естественное разложение умершего плода внутри матки.

* В фармакологии — процесс настаивания растительных или животных тканей (обычно растений, целиком или частично) в жидких растворителях — например, воде, маслах, спирте — с целью отдачи своих свойств растворителю и таким образом его обогащения.

* Мацерация в виноделии — настаивание виноградного сусла на твёрдых компонентах винограда для извлечения из них танинов, антоцианов и других красящих, дубильных веществ и ароматических соединений.

Связанные понятия

Упоминания в литературе

Связанные понятия (продолжение)

Порошки (лат. Pulvis) — твёрдая лекарственная форма для внутреннего или наружного применения, состоящая из одного или нескольких измельченных веществ и обладающая свойством сыпучести. Это всесторонне свободные дисперсные системы без дисперсионной среды с дисперсионной фазой в виде мелких твёрдых частиц различной формы.

Плотно фиксированное на поверхности зуба образование, способное при определённых условиях создать кислую среду, достаточную для деминерализации эмали. Является зубным отложением. На 10 % состоит из микробов и на 90 % из продуктов их жизнедеятельности — биоплёнки. Отмечено, что на дне такого образования располагаются анаэробы, ответственные за закисление среды в результате своей жизнедеятельности (анаэробный гликолиз заканчивается образованием кислот: молочная кислота, ПВК и др.). Особенностью является.

Источник

Трахеостомия в практике врача-реаниматолога

На сегодняшний день, одним из эффективных методов в арсенале средств борьбы с нарушениями функции внешнего дыхания является трахеостомия. Указанная методика широко применяется в реаниматологической практике, трахеостомию выполняют приблизительно у 10% пациентов, находящихся на ИВЛ.

Показаниями к выполнению трахеостомии и трахеотомии являются:

1.Стенозирующий ларинготрахеобронхит III и IV степени через 1—2 дня безуспешного лечения при назотрахеальной интубации,

2. Инородные тела трахеи при невозможности их удаления во время прямой ларингоскопии или верхней трахеобронхоскопии.

3. При дренировании дыхательных путей у больных с нарушением акта откашливания.
4. В случаях заведомо длительной (более 5 сут) искусственной вентиляции легких.
5. При рубцовых стенозах и опухолях гортани при невозможности выполнения радикальных операций.

6. При травмах гортани и трахеи с нарушениями внешнего дыхания.
7. При черепно-мозговой травме с необходимостью систематического дренирования трахеобронхиального дерева или длительной искусственной вентиляции легких.

8. Обширные ранения с повреждением лицевого скелета.

Преимущества трахеотомии перед интубацией трахеи:

По данным современных литературных обзоров, среди общеизвестных преимуществ трахеостомии — меньшая потребность в глубокой седации, более быстрое отлучение от респиратора и уменьшение длительности пребывания в ОРИТ и лечебном учреждении. Прежде всего, от ранней трахеостомии выиграют больные с тяжелой сочетанной травмой, особенно с черепно-мозговой травмой и(или) с нарушениями сознания. За исключением нескольких сообщений, не отмечалось различий в уровне смертности между больными с трахеостомой или продленной трансгортанной интубацией. Зачастую, пациенты с трахеостомой могут быть раньше переведены из ОРИТ в профильное отделение, поэтому вопрос раннего наложения трахеостомы должен рассматриваться, как только складываются подходящие условия. У больных с трахеостомой инциденты, связанные с трахеостомической трубкой, могут быть более частыми и с более тяжелыми последствиями, поэтому при решении о переводе больного из ОРИТ прежде всего должна учитываться безопасность пациента.

Безусловно, трахеостомия не лишена и серьезных недостатков, связанных с повышением риска инфекционных осложнений, необходимостью постоянного тщательного ухода за трахеостомой и вероятностью возникновения осложнений во время выполнения этой операции (травма пищевода, кровотечение, острый стеноз трахеи и др.). Поэтому принципиально важным является вопрос уход за трахеостомой, так помимо постоянного удаления трахеобронхиального секрета, необходима активная профилактика гнойного трахеобронхита, мацерации кожи, вторичного инфицирования мягких тканей вокруг послеоперационной раны и т. п.

Это достигается регулярным проведением следующего комплекса мероприятий:
1. Больных с трахеостомой необходимо содержать в помещении с повышенной влажностью воздуха. Для этой цели устанавливается специальный увлажнитель. Повышенная влажность воздуха в летнее время может быть достигнута развешиванием мокрых простыней, а зимой — сушкой их на радиаторах парового или водяного отопления;

2. Помимо регулярного промывания дыхательных путей растворами фурацилина, новокаина, использования протеолитических ферментов, необходимо периодически проводить ингаляции с антибиотиками и щелочно-масляными смесями;

3. Кожу вокруг трахеостомы следует систематически тщательно осушивать и смазывать цинковой мазью либо пастой Лассара;

4. К трахеостоме нужно относиться как к абсолютно стерильной ране — производить манипуляции только тщательно обработанными руками, прокипяченными инструментами, дренажными трубками и растворами. При перевязках пользоваться только стерильным перевязочным материалом и запретить работу без марлевых масок и специальных халатов;

5. В палате, где находится больной с трахеостомой, целесообразно периодически проводить санацию воздуха ультрафиолетовым облучением;

6. С такими больными необходимо регулярно заниматься активной дыхательной гимнастикой и по возможности обеспечивать им двигательный режим.

Следует помнить, что и сама операция и трахеостомическая канюля далеко не безразличны для дыхательных путей. Уже через 2—3 ч после наложения трахеостомы на слизистой оболочке вокруг трахеостомического отверстия появляется пояс рыхлого фибринозного налета. В некоторых случаях этот налет распространяется на слизистую гортани, надгортанник и вниз вплоть до бифуркации трахеи и даже главных бронхов. Непосредственно вокруг канюли очень быстро (через несколько часов) развивается некротическая зона, отек тканей, гиперемия, лейкоцитарная инфильтрация.

В более поздние сроки обнаруживаются эрозии или (значительно реже) глубокие язвы. На 5—7-е сутки наступает метаплазия призматического эпителия в многослойный плоский.
Все это свидетельствует о том, что содержание канюли в просвете трахеи для больного далеко не безразлично. Поэтому возникает вопрос не только о строгих показаниях к трахеостомии, но и о наиболее рациональных сроках удаления канюли (деканулирования).

Существуют следующие правила: если в течение 1—2 суток после операции дыхание пострадавшего остается в пределах нормы, и нет угрозы рецидива дыхательной недостаточности, канюлю следует удалять.

Серьезные изменения в тканях, окружающих трахеостому, свидетельствуют также о том, что в случаях, когда искусственная вентиляция легких предположительно необходима на сравнительно короткий срок (до 24 ч), трахеостомия должна и может быть заменена интубацией.

При ожидаемой длительности ИВЛ больше 14-и дней следует рассмотреть вопрос о наложении трахеостомы. Однако, к сожалению, возможности клиницистов в плане предсказания продолжительности ИВЛ на раннем этапе заболевания ограничены. Однако следует ожидать, что более тяжелое течение болезни в течение продолжительного периода времени — предиктор более длительного нахождения на ИВЛ. В одном из исследовании (Rumbak ) было также отмечено, что больным с большим количеством баллов (>25) по шкале APACHE II требуется более длительная интубация.

Методики трахеостомии постоянно развиваются и совершенствуются. Все больше трахеостомии выполняется в условиях ОРИТ «у постели больного» с применением техники чрескожной дилятационной трахеостомии (ЧДТ).

В нашей клинике операция ЧДТ выполняется выполняются достаточно регулярно. Опыт выполнения чрескожной дилятационной трахеостомии позволил нам убедиться в преимуществах этой методике (в частности трахеостомии по Griggs под эндоскопическим контролем), как наиболее простой, менее затратной экономически, с наименьшим количеством осложнений.

Источник

Мацерация что это значит в медицине

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ, Москва

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия; ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Патолого-анатомическая оценка давности внутриутробной гибели плода

Журнал: Архив патологии. 2017;79(6): 60-65

Щеголев А. И., Туманова У. Н., Ляпин В. М. Патолого-анатомическая оценка давности внутриутробной гибели плода. Архив патологии. 2017;79(6):60-65.
Shchegolev A I, Tumanova U N, Lyapin V M. Pathological estimation of the time of fetal death. Arkhiv Patologii. 2017;79(6):60-65.
https://doi.org/10.17116/patol201779660-65

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Представлен анализ данных литературы о возможности определения давности внутриутробной гибели плода при проведении аутопсийного исследования. Приведены макроскопические изменения внешнего вида и внутренних органов плода, а также гистологические изменения органов и плаценты, развивающиеся при мацерации. Дана микроскопическая характеристика развития ткани легких и почек в зависимости от срока гестации плода. Указаны особенности изменения массы внутренних органов в процессе мацерации, а также их нормативные показатели в зависимости от срока гестации и выраженности мацерации.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ, Москва

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия; ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

В Российской Федерации мертворождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 нед и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при отсутствии у новорожденного признаков живорождения.

По данным Росстата за 2015 г., по Российской Федерации зарегистрированы 11 453 мертворожденных, соответственно чему показатель мертворождаемости составил 5,87‰ [2]. Для сравнения в 2010 г., когда статистическому учету подлежали новорожденные на сроке беременности 28 нед и более, родились мертвыми 8300, а показатель мертворождаемости составил 4,62‰ [3]. Более высокие значения показателей в 2015 г. связаны в основном с внедрением новых критериев рождения, расширяющих границы для учета новорожденных с 22-й недели гестации.

Согласно Федеральному закону № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», все мертворожденные подлежат патологоанатомическому вскрытию. Однако в ряде случаев проведение такого полноценного аутопсийного исследования может быть затруднено, в частности развитием процессов мацерации.

Мацерация — это размягчение и разрыхление плотных тканей вследствие длительного воздействия на них жидкости. В патологической анатомии термин «мацерация» используется для описания изменений тканей плода после его антенатальной гибели, обусловленных действием околоплодных вод. Поэтому в случае аутопсийного исследования тела мертворожденного перед патологоанатомом встает дополнительная задача: определение давности внутриутробной гибели плода.

Цель настоящей работы — анализ имеющихся данных литературы по морфологическим критериям оценки выраженности мацерации и определению давности внутриутробной гибели плода.

Прежде всего следует отметить, что проявления мацерации отмечаются как при внешнем визуальном осмотре тела плода, так и при микроскопическом изучении гистологических препаратов тканей и органов.

Считается, что мацерация начинается практически сразу после гибели плода, находящегося в неповрежденном околоплодном пузыре. Наиболее общими макроскопическими признаками гибели плода и последующей мацерации считаются исчезновение сыровидной смазки, отслоение эпидермиса, появление отеков, потемнение цвета органов и тканей, а также скопление красноватой жидкости в серозных полостях. Аналогичным образом изменяется и цвет амниотической жидкости, она приобретает вид «табачного сока», при этом количество амниотической жидкости уменьшается.

Характеризуя морфологические проявления процесса мацерации, необходимо отметить, что в литературе отсутствуют четкие однозначные показатели давности внутриутробной гибели плода. В связи с этим имеющиеся данные литературы о макроскопических характеристиках мацерации и давности гибели плода [4—8] представлены в виде сводной табл. 1. Таблица 1. Макроскопические изменения тела плода после его внутриутробной гибели Примечание. * — область тела: волосистая часть головы, лицо, шея, грудь, живот, спина, рука (плечо, предплечье), кисть, нога (бедро, голень), стопа, мошонка.

Через 24 ч после гибели плода на коже определяются буллы, заполненные жидкостью. Примечательно, что выраженные процессы мацерации могут быть диагностированы и при ультразвуковом исследовании (УЗИ) погибшего плода у беременной, что требует от специалистов по УЗ-диагностике соответствующих знаний. Например, выявление признака Гало (отек мягких тканей свода черепа плода с формированием двойного контура) свидетельствует о давности внутриутробной гибели не менее 3—4 сут. В то же время обусловленное мацерацией увеличение толщины подкожной клетчатки необходимо дифференцировать от водянки плода.

Вместе с тем необходимо констатировать, что развитие мацерации, несомненно, сказывается на возможностях и качестве патолого-анатомического вскрытия и соответственно объективности заключения. Так, выраженные процессы мацерации отражаются на размере и массе как отдельных органов, так и тела плода в целом.

Действительно, смещение и захождение костей черепа сопровождается уменьшением окружности головы, размягчение соединительной ткани приводит, наоборот, к увеличению теменно-пяточного и теменно-копчикового размеров. Тем не менее во время аутопсии должны быть проведены все необходимые измерения (длина тела, теменно-пяточный и теменно-копчиковый размеры, длина стоп, окружность головы, плеч, грудной клетки). Наиболее независимой от выраженности мацерации считается длина стопы, поэтому размеры стоп обязательно должны быть отмечены в протоколе вскрытия.

Для определения нормативных показателей массы тела и внутренних органов плода рекомендуется использовать данные L. Maroun и N. Graem [10], полученные при анализе 408 мацерированных плодов (табл. 2). Таблица 2. Масса тела и внутренних органов плода (г) в зависимости от степени выраженности мацерации (M±SD) Примечание. Выраженность мацерации: 0 — отсутствие, 1 — слабая, 2 — умеренная, 3 — мацерация; в числителе среднее значение (M), в знаменателе — стандартное отклонение (SD). При этом степень выраженности мацерации оценивали только по макроскопическим признакам: слабая степень характеризовалась наличием булл на коже или небольшими участками десквамации эпителия на лице и/или туловище, умеренная — обширными участками десквамации эпителия и красным цветом кожных покровов, выраженная — коричневатым цветом кожи, перекрытием костей черепа и подвижностью суставов. В процессе исследования авторы установили, что при прогрессировании процессов мацерации отмечается значительное уменьшение массы печени и селезенки и незначительное снижение массы легких и почек (см. табл. 2). Масса сердца и головного мозга практически не зависела от выраженности мацерации.

По мнению ряда исследователей [11, 12], наиболее независимым от мацерации показателем гестационного возраста и задержки роста плода считается расчет соотношений массы органов и массы тела к теменно-пяточному размеру:

— задержка роста плода (в 30—36 нед) — масса тела (в г)∙100/теменно-пяточный размер (в см 3 ) менее 2;

— задержка роста плода (в 37—43 нед) — масса тела (в г)∙100/теменно-пяточный размер (в см 3 ) менее 2,3;

— асимметричная форма задержки роста плода (20—43 нед) — соотношение массы головного мозга и печени более 3.

Справедливости ради следует уточнить, что на основании внешних макроскопических признаков относительно корректная оценка давности гибели плода была установлена в 69% наблюдений [7].

Внутренние органы и ткани также видоизменяются вследствие процессов мацерации. Цвет органов становится темно-синюшным, а жидкость в полостях тела приобретает красноватый (геморрагический) оттенок (см. табл. 1). Подобные изменения обусловлены посмертным гемолизом, но, к сожалению, могут быть ошибочно приняты за проявление прижизненных кровоизлияний. Через 7 дней после гибели внутренние органы становятся коричневатыми, а в брюшной полости может определяться меконий.

Необходимо отметить, что даже в случаях выраженной мацерации микроскопическое исследования органов и тканей, а также плаценты позволяет определить давность внутриутробной гибели (табл. 3) Таблица 3. Гистологические изменения органов плода и плаценты после его внутриутробной гибели [13]. В связи с этим патолого-анатомическое вскрытие мацерированного плода всегда должно проводиться в полном объеме, включая взятие образцов тканей и органов для гистологического исследования.

Прогрессирующие процессы мацерации внутренних органов лежат в основе весьма специфичных их изменений, которые можно выявить при проведении так называемой виртуальной аутопсии. Действительно весьма перспективным методом посмертного исследования тела мертворожденного, является, на наш взгляд, проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) [14, 15]. По данным литературы [16], интенсивность МРТ-сигнала в ткани печени и легких при посмертной МРТ в Т2-режиме коррелировала с морфологическими показателями выраженности мацерации. Нами также были изучены возможности посмертной МРТ для оценки выраженности мацерации и времени наступления внутриутробной гибели плода, в результате чего выявлены прямые положительные корреляции рассчитанного МРТ-показателя мацерированности и данных аутопсии. Наиболее высокие значения показателей корреляции установлены для ткани легких (r=0,99, p=0,004), бедренной мышцы (r=0,95, p=0,003) и головного мозга (r=0,94, p=0,015) [17]. На основании проведенных исследований наиболее точно время смерти можно определить путем расчета MРТ-показателя мацерированности в ткани почки у мертворожденных с давностью смерти до 7 дней [18, 19].

Наиболее изученным и рекомендуемым микроскопическим критерием давности внутриутробной гибели плода является исчезновение базофильной окраски ядер клеток внутренних органов. Под исчезновением базофилии на препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, понимается изменение цвета окраски ядер с синеватого на розоватый [13]. Раньше всего (через 4 ч после гибели плода) потеря базофилии отмечается в нефроцитах канальцев почек, затем (через 8 ч) — в клетках эпителия кишечника и через сутки — в гепатоцитах и кардиомиоцитах внутреннего слоя миокарда. Увеличение времени после гибели плода сопровождается уменьшением количества клеток с базофильными ядрами: через 36 ч базофилия отсутствует во всех ядрах клеток поджелудочной железы, через 4 сут — во всех гепатоцитах и через 7 дней — во всех эпителиоцитах кишечника и надпочечников (см. табл. 3).

Проводя микроскопическое исследование органов и тканей мертворожденного на традиционных препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, необходимо проводить оценку степени зрелости или соответствия строения внутренних органов сроку гестации, что может использоваться для определения времени внутриутробной гибели плода.

В основе оценки степени зрелости легких лежит определение стадии развития легочной ткани:

— эмбриональная стадия (первые 7 нед гестации): примитивные бронхиальные почки, представляющие собой маленькие трубочки, расположенные в рыхлой строме и выстланные эндодермальным эпителием;

— псевдожелезистая (5—17 нед): большее количество простых трубочек, выстланных псевдомногорядным призматическим эндодермальным эпителием (в конце стадии с признаками вакуолизации);

— каналикулярная (17—26 нед): увеличение ветвления трубочек, окруженных рыхлой стромой, исчезновение вакуолизации клеток;

— мешотчатая (саккулярная) (24—37 нед): волнообразные контуры воздушных пространств, уменьшение количества стромы, увеличение сети капилляров;

— альвеолярная (с 32-й недели): зрелые альвеолы, выстланные плотно расположенными (спинка к спинке) эпителиальными клетками.

Аналогичным образом срок гестации оценивают по степени развития ткани почек:

— менее 23 нед: наличие 3 рядов клубочков, нефрогенной зоны и выраженной бластемы;

— 24 нед: наличие 5—7 рядов клубочков, нефрогенной зоны и выраженной бластемы;

— 28 нед: наличие 8—9 рядов клубочков и нефрогенной зоны, уменьшение бластемы;

— 32 нед: наличие 9—10 рядов клубочков и нефрогенной зоны;

— 36 нед: наличие 10—14 рядов клубочков, прерывистой нефрогенной зоны и отдельных фокусов незрелых нефронов.

Помимо традиционной окраски гематоксилином и эозином, применение которой может быть ограничено выраженными процессами мацерации, рекомендуется использовать трехцветную окраску или ретикулин. При помощи последних определяется строма органов и тканей, что существенным образом облегчает оценку стадии их развития. Кроме того, иммуногистохимическое исследование позволяет выявить вирусные включения [20], что способствует определению первоначальной причины смерти, в частности при неиммунной водянке.

Неотъемлемой частью патолого-анатомического вскрытия тела мертворожденного является макро- и микроскопическое изучение всех элементов последа, который должен доставляться на аутопсию без отделения пуповины. При этом выявленные патологические изменения плаценты и пуповины могут явиться причиной внутриутробной гибели плода [21]. С другой стороны, изменения плаценты после гибели плода зависят от длительности и выраженности процессов мацерации, что следует использовать для определения давности внутриутробной гибели (см. табл. 3) [13].

Считается, что после внутриутробной гибели плода плацента остается сохранной в течение первых 24 ч, после чего в ней начинают развиваться прогрессирующие морфологические изменения, достигающие максимума через 5—6 дней [13, 22]. К наиболее ранним изменениям плаценты относят увеличение количества клеток цитотрофобласта и синцитиальных почек, что необходимо дифференцировать от аналогичных проявлений преплацентарной гипоксии вообще и преэклампсии в частности [23]. Увеличение времени после гибели плода сопровождается спадением капилляров и более выраженным фиброзом стромы ворсин плаценты. Примерно через 5 дней после внутриутробной гибели плода в базальной мембране трофобласта отмечаются признаки обызвествления. Следует помнить, что дегенеративные изменения гладкомышечных клеток сосудов пуповины могут имитировать наличие нейтрофилов и соответственно вести к ошибочному заключению о васкулите сосудов пуповины [24].

Как мы уже отмечали, развитие мацерации может приводить к таким изменениям органов, которые могут быть ошибочно интерпретированы как патологические процессы. Так, размягчение ткани головного мозга может сопровождаться его перемещением в спинно-мозговой канал и выходом через межпозвонковое пространство, имитируя картину спинномозговой грыжи или нейрогенной опухоли. Снижение плотности передней брюшной стенки может сопровождаться выбуханием аутолизированной ткани печени, напоминая омфалоцеле [25].

Неспецифические изменения внутренних органов и тканей, обусловленные мацерацией, необходимо дифференцировать и при гистологическом исследовании. Микроскопические изменения в виде уменьшения и исчезновения базофилии ядер клеток внутренних органов не следует путать с некрозом. Выявление шелковицеподобных телец (тутовых ягод) в виде мелких округлых базофильных образований в просвете кровеносных сосудов отражает аномальную реакцию (окраску) эритроцитов в условиях мацерации [8]. Такие тельца наблюдаются, как правило, в течение первых 2—3 дней после внутриутробной гибели плода. Подтверждением процессов мацерации, а не циркулирующих микроорганизмов служит в таких случаях отсутствие морфологических признаков воспаления.

Таким образом, знание процессов мацерации и обусловленных ею макро- и микроскопических изменений органов и тканей погибшего плода позволяет с достаточно большой достоверностью определить момент внутриутробной гибели плода, а в ряде случаев и установить ее причину.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник