Местное лечение что это
Кандидоз: симптомы и схема лечения
Кандидоз – инфекционное заболевание, вызванное дрожжеподобными грибами, принадлежащими к роду Candida. Кандида входит в нормальную микробную флору организма даже у совершенно здоровых людей и размножается, не причиняя никакого вреда. При появлении благоприятных условий грибок начинает размножаться и провоцирует развитие различных нарушений.
Кандидоз включает в себя различные типы инфекций, начиная от самого поверхностного и заканчивая системным уровнем. Поверхностные инфекции, вызванные Candida, ответственны за местное воспаление, которое часто связано с сильным дискомфортом. Редкие, но более опасные системные инфекции, которые могут стать причиной таких осложнений, как абсцессы легких, эндокардит или менингит.
Виды кандидоза
Защитные функции организма, естественная микрофлора кишечника и влагалища в норме ингибируют рост Candida albicans. Как правило, при этом не возникает неприятных симптомов, которые указывают на его присутствие в организме. Грибок активизируется, когда сопротивление организма снижается.
Таблица – Виды кандидоза, причины и симптомы
незащищенные половые акты;
использование полотенец или белья инфицированного человека;
дисбаланс вагинальной или кишечной бактериальной флоры;
мытье интимных мест агрессивными средствами;
использование слишком плотного или нейлонового нижнего белья;
Признаки вагинального кандидоза заключаются в появлении сильного зуда на слизистой оболочке половых органов, раздражения и отека, жжения при мочеиспускании. Также появляется дискомфорт при половых актах.
Возникает как острое или хроническое воспаление и приводит к частым рецидивам. Причинные факторы заключаются в нерациональном применении антибактериальных препаратов и патологическое течение новорожденного периода. Симптомы молочницы во рту у ребенка могут появиться на фоне кишечных инфекций, снижения иммунитета и травмы слизистой оболочки.
Симптомы орального кандидоза заключаются в появлении налета на слизистой оболочке ротовой полости, а также в покраснении и отеке задней части языка. В запущенных случаях наблюдается покраснение и инфильтрация губ, наличие эрозий и сильная боль. Мелкие трещины покрываются серо-белой пленкой.
признаки тяжелой интоксикации;
повышение температуры тела;
сильные боли в животе;
жидкий стул с примесями крови.
Диагностика кандидоза
Молочница во рту у взрослых и детей диагностируется только при сочетании характерных клинических проявлений и положительных дополнительных результатов обследования. При поражении гениталий проводятся соответствующие исследования в кабинете уролога и гинеколога.
Лечение кандидоза
Предлагаем список эффективных препаратов для лечения кандидоза. Рейтинг составлен на основе безопасности лекарственных средств и соотношения цена-качество. Предварительная консультация с врачом – залог скорейшего выздоровления.
№1 – «Флуконазол» (Озон ООО и Оболенское ФП, Россия).
Противогрибковый препарат, которое является селективным ингибитором образования стеролов в клеточных структурах возбудителя. Назначается для проведения системного лечения кандидоза у мужчин и женщин при тяжелых формах микозов.
Производитель: Оболенское ФП, Россия
№2 – «Мирамистин» (Инфамед, Россия).
Антисептический раствор для местного применения. Обладает широким спектром действия, подавляя госпитальные штаммы, устойчивые к антибиотикам. Выпускается во флаконах по 50, 150 и 500 мл.
Производитель: Инфамед ООО, Россия
№3 – «Пимафуцин» (Astellas Pharma Inc., Нидерланды).
Вагинальные суппозитории (макролидный антибиотик), обладающие противогрибковым действием. Назначается в гинекологии для местного применения.
Производитель: Astellas Pharma Inc. [Астеллас Фарма], Нидерланды
№4 – «Флюкостат» (Фармстандарт-Лексредства, Россия).
Противогрибковый препарат на основе флуконазола. Назначается при осложненных или генерализованных формах заболевания, преимущественно для лечения кандидоза кишечника. Выпускается в упаковке по 1, 2 и 7 (производитель: Вертекс, Россия) капсул.
Производитель: Фармстандарт-Лексредства, Россия
№5 – «Экзодерил» (Sandoz, Австрия).
Раствор для наружного применения на основе нафтифина гидрохлорида. Эффективен против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих бактериальные инфекции.
Производитель: Sandoz [Сандоз], Австрия
№6 – «Дифлюкан» (Pfizer, Франция).
Противогрибковые капсулы, разработанные на основе флуконазола. Триазольное средство обладает высокой активностью против большинства возбудителей грибковых инфекций.
Производитель: Pfizer [Пфайзер], Франция
№7 – «Микодерил» (ФармЛек, Россия).
Противогрибковый раствор, содержащий нафтифина гидрохлорид. Используется для лечения кандидоза кожи, слизистых и ротовой полости
Производитель: Фармстандарт-Лексредства, Россия
№8 – «Ламизил» (Novartis Pharma, Швейцария).
Крем для наружного применения на основе тербинафина гидрохлорида. Назначается при дрожжевых инфекциях кожи, паховых складок и разноцветного лишая.
Производитель: Novartis Pharma [Новартис Фарма], Швейцария
Профилактика развития кандидоза
Местное введение лекарственных препаратов при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей
При лечении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей местному введению лекарственных препаратов придается большое значение. Дело в том, что препараты, во-первых, воздействуют непосредственно на очаг воспаления, во-вторых, создается оптимальна
При лечении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей местному введению лекарственных препаратов придается большое значение. Дело в том, что препараты, во-первых, воздействуют непосредственно на очаг воспаления, во-вторых, создается оптимальная концентрация необходимого лекарственного средства в очаге воспаления и, в-третьих, отсутствует системное поражение.
Необходимо учитывать, что высокая эффективность местного лечения зависит от широты спектра антибактериальной активности используемого препарата. При этом должен отсутствовать риск прямой или перекрестной резистенции и побочных реакций организма на данное лекарство.
В тех случаях, когда речь идет об общем инфекционном заболевании, местное лечение не должно исключать проведение комплексных процедур.
На слизистую оболочку верхних дыхательных путей прекрасно воздействуют различные лекарственные препараты, которые, кроме того, после всасывания в кровь действуют на весь организм. Также при использовании порошков, капель, растворов и ингаляций необходимо помнить, что слизистая оболочка имеет богатейший рецепторный аппарат, и его раздражение оказывает влияние как на организм в целом, так и на отдельные его органы.
Выбор лекарственного препарата и способ его местного введения зависят от того, по какой причине и на какой именно отдел верхних дыхательных путей необходимо оказать лечебное воздействие. Например, вдувание порошка обычно производят на определенный участок слизистой полости носа или ротоглотки.
Местное воздействие лекарственного препарата на слизистую оболочку полости носа не должно подавлять ее физиологические функции (выделительную, мукоциллиарный клиренс) и раздражать слизистую. Чтобы этого избежать, необходимо контролировать концентрацию препарата и его дозировки.
Воздействие на слизистую оболочку верхних дыхательных путей различными лекарственными препаратами призвано уничтожить (нейтрализовать) патогенную флору, попавшую в верхние дыхательные пути, восстановить двигательную функцию мерцательного эпителия, восстановить или, наоборот, подавить выделительную функцию железистых клеток слизистой оболочки, ликвидировать отек слизистой оболочки, а самое главное — восстановить нормальное функционирование слизистой оболочки верхних дыхательных путей. При этом необходимо учитывать длительность действия препарата на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и частоту его использования.
Исходя из этого, необходимо подбирать лекарственные препараты таким образом, чтобы они нормализовали одни функции и не оказывали отрицательного влияния на другие.
Поэтому нужно учитывать, что порошок обычно «сушит» слизистую оболочку полости носа, блокирует серозные клетки и подавляет двигательную функцию мерцательного эпителия.
Промывание полости носа лекарственными растворами очищает слизистую оболочку полости носа от образовавшихся на ней гнойных корочек и тем самым создает условия для лучшего всасывания оболочкой лекарственных веществ.
Используя капли для носа, следует учитывать, что препарат эффективен только тогда, когда действует на большой участок оболочки полости носа. Этого можно достигнуть только при наклоне головы сначала в одну, а затем в другую сторону, а не при запрокидывании головы назад, когда капли стекают по нижнему носовому ходу в носоглотку.
Капли могут быть водорастворимыми или масляными. Самой природой слизистая оболочка носа не предназначена для воздействия на нее каплями и порошками. Более физиологичным является использование аэрозолей во время ингаляции.
Эффективность применения ингаляционной терапии не вызывает никакого сомнения. Она оказывает непосредственное воздействие лекарственными веществами на слизистую оболочку верхних дыхательных путей. При всасывании слизистой оболочкой лекарственных веществ во время ингаляции оказывается воздействие на весь организм. Ингаляции проводятся для того, чтобы воздействовать на саму оболочку верхних дыхательных путей, ввести в организм (кровь) лекарственные вещества через слизистую оболочку дыхательных путей.
Для достижения этих целей сами ингаляторы должны быть, во-первых, такими, чтобы ингалируемое лекарственное вещество попадало именно в те отделы дыхательных путей, на которые необходимо оказать воздействие (полость носа, околоносовые пазухи, глотка, гортань, трахея, бронхи, альвеолы). Во-вторых, необходимо, чтобы лекарство повлияло непосредственно на слизистую оболочку дыхательных путей (увлажняло ее, улучшало функцию мерцательного эпителия и очищало слизистую оболочку от пылевых частиц, сухих корочек, слизи, устраняло или хотя бы уменьшало отек слизистой оболочки, устраняло ее воспаление и т. д.).
В-третьих, лекарственный препарат через слизистую оболочку дыхательных путей и через альвеолы должен проникать непосредственно в кровь и оказывать общий лечебный эффект на организм.
При этом ингалируемое лекарственное вещество должно быть в виде аэрозоля. Чем меньше будут аэрозольные частицы лекарственного вещества, тем глубже они проникнут в дыхательные пути и тем больший оздоровительный эффект окажут (табл.).
 |
| Таблица. Величина аэрозольных частиц, оседающих в различных отделах дыхательных путей |
Получить такие мельчайшие частицы можно при воздействии высокочастотным ультразвуковым генератором на водорастворимые лекарственные вещества.
Учитывая все вышесказанное, прибор, ингалирующий лекарственные вещества, должен быть универсальным. Добиться этого довольно сложно. Решением могут стать ультразвуковой и компрессорный ингаляторы. Они позволяют нам воздействовать на необходимый отдел дыхательных путей, а также использовать различные препараты для лечения (воздействуя только на слизистую оболочку или на весь организм через кровь).
Эти приборы предназначены для индивидуального пользования. Они могут применяться не только в больнице, но и дома, а также в дорожных условиях, так как работают в том числе и от аккумулятора автомобиля.
Подобные ингаляторы удобны в использовании, потому что не требуют специального обучения и посторонней помощи при проведении ингаляции. Еще одно преимущество этих ингаляторов в том, что они позволяют экономно, дозировано расходовать лекарственные препараты.
Непосредственно в оториноларингологии при лечении заболеваний носа и околоносовых пазух (риниты, синуситы) используются индивидуальные ингаляторы. Для этого применяется насадка к ингалятору для носа. Вдох осуществляется через нос. Аэрозольные частицы лекарственного вещества при этом вступают в контакт не только со слизистой оболочкой полости носа, но и через функционирующие естественные отверстия проникают в околоносовые пазухи (верхнечелюстные, лобные и клиновидные) и также воздействуют на слизистую оболочку указанных пазух.
Для воздействия на слизистую оболочку ротоглотки (при фарингитах, тонзиллитах), гортани (при ларингитах) вдыхание аэрозолей осуществляется через загубник.
Когда необходимо воздействовать на слизистую оболочку полости носа и ротоглотки одновременно, используется специальная маска.
При проведении ингаляции каждый оториноларинголог должен четко представлять себе цель, которую он преследует, проводя данное лечение. Воздействует ли он только на слизистую оболочку дыхательных путей (смягчение слизистой оболочки, улучшение отхождения слизи, улучшение функции мерцательного эпителия, снятие воспалительного отека) или вводит в кровь через слизистую оболочку дыхательных путей различные лекарственные препараты. В зависимости от целей, это могут быть ингаляции со щелочными растворами, масляными растворами, растворами лекарственных трав, антибиотиков, антибактериальных препаратов, протеолитических ферментов, муколитиков, кровоостанавливающих средств.
В США, Великобритании, Франции, Германии, Индии препараты на растительной основе применяются чаще, чем лекарственные средства на химической основе. В этих странах крупные фармацевтические фирмы выращивают лекарственные травы в экологически чистых зонах, собирают их в определенное время года и суток, перерабатывают их специальным способом. Самые популярные и эффективные препараты этих фирм теперь можно купить и в российских аптеках.
Препараты на растительной основе являются прекрасной альтернативой синтетическим лекарственным препаратам, которые способны вызывать побочные действия.
Очевидно, что во время ингаляций лекарственными препаратами предпочтение должно отдаваться препаратам на растительной основе. Среди них следует выделить эфирные масла, которые обладают ярко выраженными антисептическими, антивирусными, бактерицидными и противовоспалительными свойствами. Они способны выводить из организма токсины. Среди множества эфирных масел, применяемых в медицине при лечении простудных заболеваний, наиболее часто используются мятное, эвкалиптовое, можжевеловое, пихтовое и гвоздичное масла.
Применение эфирных масел для ингаляций более эффективно, так как их мельчайшие частицы равномерно распределяются по всей слизистой оболочке дыхательных путей (полости носа, гортани, трахеи и бронхов), через естественные отверстия они также проникают в околоносовые пазухи (верхнечелюстные, лобные), оказывая там свое лечебное воздействие.
Необходимо учитывать, что вдыхаемые эфирные масла раздражают рецепторы обонятельного анализатора и, в зависимости от состава, могут влиять на самочувствие, настроение, работу сердечно-сосудистой системы.
Кроме того, следует иметь в виду, что эфирные масла можно использовать самостоятельно, без специального ингалятора, путем вдыхания их непосредственно из флакона или при нанесении нескольких капель масла на носовой платок.
Наиболее эффективно действует комбинация нескольких эфирных масел, обладающих различными взаимодополняющими свойствами, которые одновременно воздействуют на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, оказывая на нее бактерицидное и противовоспалительное действие, а через нервные рецепторы влияют на различные органы и системы организма.
Итак, при местном введении лекарственных препаратов для лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей предпочтение следует отдавать ингаляционной терапии (желательно с использованием ультразвуковых ингаляторов) и вдыханию ароматических эфирных масел.
Р. Г. Анютин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва
Местное лечение что это
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития России, Москва
Местное медикаментозное лечение ран
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(4): 51-59
Блатун Л. А. Местное медикаментозное лечение ран. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(4):51-59.
Blatun L A. Local medicamentous treatment of wounds. Khirurgiya. 2011;(4):51-59.
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития России, Москва
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития России, Москва
Проблема раневой инфекции в последние годы стала чрезвычайно актуальной. Резко возросло число инфекционных осложнений со стороны операционных ран с исходом в тяжелый сепсис, вызванный грамотрицательными микроорганизмами, а также микроорганизмами, устойчивыми практически ко всем современным антимикробным препаратам.
Среди всех хирургических больных раневая инфекция встречается у 35-45%. Число послеоперационных гнойно-септических инфекций в 1998 г. увеличилось до 39% [14].
Одновременно с увеличением бактериальных инфекций возрастает частота грибов кандидаc и аспергилл, обусловленных чаще всего широким, нерациональным использованием антибактериальных, кортикостероидных, цитостатических препаратов, а также отсутствием концепции одновременного назначения с антибиотиками противогрибковых препаратов с профилактической целью. Не утрачивает свою актуальность проблема внутригоспитального распространения как аэробной, так и анаэробной (клостридиальной и неклостридиальной) инфекции.
Причины увеличения частоты и тяжести гнойной инфекции в хирургии многообразны и включают в себя следующие факторы:
— увеличение объема оперативных вмешательств, особенно у больных высокого риска;
— широкое использование методов инструментального обследования и лечения, сопровождающихся инфицированием больного (внутрисосудистые и мочевые катетеры, интубационные и трахеостомические трубки, эндоскопические манипуляции и др.);
— традиционные многолетние схемы назначения определенных групп антибиотиков с лечебной и профилактической целью без регулярного контроля динамики резистентности госпитальных штаммов к этим препаратам.
В зависимости от внедрившихся возбудителей и возникающих в ране изменений различают неспецифические (гнойная, анаэробная, гнилостная) и специфические (дифтерия раны, раневая скарлатина) раневые инфекции. Кроме того, через рану в организм проникает ряд инфекционных болезней, не носящих характера раневой инфекции, т.е. не сопровождающихся заметными нарушениями раневого процесса. Некоторые из этих общих инфекционных болезней обязательно связаны с инвазией возбудителя в рану (столбняк, бешенство, болезнь крысиного укуса), при других рана является лишь одним из возможных путей проникновения микробов (сифилис, сибирская язва). На практике целесообразно ориентироваться на распределение больных с раневой инфекцией по группам с учетом этиологических и клинико-патологических особенностей:
— острые гнойные заболевания кожи и мягких тканей (абсцедирующий фурункул, карбункул, гидраденит, мастит и др.);
— гнойные посттравматические раны мягких тканей (с повреждением или без повреждения костей, с синдромом длительного раздавливания мягких тканей);
— послеоперационные гнойные раны мягких тканей;
— хронические гнойные заболевания мягких тканей (трофические язвы различного происхождения, пролежни и пр.);
— гематогенный, послеоперационный или посттравматический остеомиелит;
Независимо от происхождения раневого процесса, видового состава микрофлоры ран основными методами лечения являются хирургическое и активное комплексное воздействие на гнойный процесс, направленное на устранение дефекта тканей, подавление роста вегетирующей в ране микрофлоры или предупреждение нагноения.
Наряду со своевременно выполненным хирургическим вмешательством на гнойном очаге исход заболевания во многом предопределяется адекватной системной и местной антибактериальной терапией, строго ориентированной на данные бактериологических исследований.
Обоснованно можно считать только такое местное медикаментозное лечение, которое проводится строго в соответствии с патогенезом раневого процесса, т.е. с учетом фазы его течения [15].
Этиология раневых инфекций
За последние годы под влиянием различных факторов, в первую очередь мощного селективного действия антибиотиков, произошли значительные изменения этиологии раневых инфекций. В настоящее время ведущими возбудителями являются:
— стафилококки (S. aureus, S. epidermidis);
— £, B, Y-гемолитические и негемолитические стрептококки;
— представители семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Citrobacters spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp., Providencia spp.);
— неферментирующие грамотрицательные бактерии (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Moraxella spp., Flavobacterium, Achromobacter).
Отчетливо прослеживается зависимость видового состава ран от их происхождения. Так, например, если в группе с острыми гнойными заболеваниями стафилококк в монокультуре выявляется в 69,5% случаев, то у больных с посттравматическими гнойными ранами, хроническими гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей, а также у больных с гнойными ранами и развившимся сепсисом выявляются сразу несколько патогенных микроорганизмов в 31,5, 48,8, 55,6% случаев соответственно. Остальную часть составляют представители семейства Enterobacteriaceae в монокультуре.
Существенную роль в этиологии раневой инфекции играют также облигатные неспорообразующие анаэробные микроорганизмы, среди которых чаще всего встречаются Bacteroides spp., Fusobacterium, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., F. nucleatum,P. melaninogenicus. Удельный вес чистой неклостридиальной и смешанной аэробно-анаэробной микрофлоры также зависит от локализации и происхождения гнойной раны.
В настоящее время имеется возможность значительно сократить длительность системной антибактериальной терапии за счет активного внедрения в практику лечения ран под повязками с современными препаратами, ориентированными не только на фазу раневого процесса, но и на видовой состав микроорганизмов ран.
Такая тактика при своевременном адекватном хирургическом вмешательстве и лечении правильно подобранными препаратами для местной терапии позволяет локализовать гнойный процесс, избежать генерализации инфекционного процесса.
Использование современных препаратов для местного лечения ран на всех этапах комплексного лечения позволяет сократить сроки системной антимикробной терапии, избежать развития побочных явлений, значительно уменьшить расходы на дорогостоящие антибактериальные препараты, избежать формирования резистентности микрофлоры к используемым системным антибиотикам.
В настоящее время разработано несколько групп препаратов для местного лечения ран в I и II фазах раневого процесса (табл. 2). 
Основными группами препаратов являются антисептики, мази на полиэтиленгликолевой (ПЭГ) основе, современные биологически активные перевязочные средства, ферментные препараты, новые антисептики.
Антисептики
При выборе антисептиков, используемых как с профилактической, так и с лечебной целью предпочтение отдается препаратам с универсальным, широким спектром действия, активным против смешанной микрофлоры, обладающим микробоцидным или микробостатическим действием.
Йодофоры
В практике лечения ран достаточно широко используются новые комплексные соединения йода с поливинилпирролидоном (повидон-йод, бетадин, йодопирон, йодовидон и др.), обладающие микробоцидным и микробостатическим действием.
Препараты этой группы подавляют:
— грамположительные бактерии, включая энтерококки и микобактерии;
— грамотрицательные бактерии, в том числе псевдомонады, ацинетобактерии, клебсиеллы, протей;
Все возбудители раневой инфекции не обладают к йодофорам ни естественной, ни приобретенной резистентностью.
На активность комплекса с поливинил-пирролидоном не влияет присутствие крови, гнойного отделяемого или некротических тканей [4].
Мази (1% йодопироновая мазь, мазь повидон-йод) применяются для лечения гнойных ран при обильной эксcудации. Растворы (йодопирон, повидон-йод) применяются как антисептики с профилактической целью для обработки операционного поля, кожи при выполнении пункций, закрытия операционных швов, а также с целью лечения ран, трофических язв, пролежней, при синдроме диабетической стопы в условии отсутствия большого количества раневого отделяемого.
Диоксидин
За рубежом был разработан ряд препаратов этого класса веществ с высокой антимикробной активностью и широким антимикробным спектром (квиндоксин, меквидокс, карбадокс, темадокс, олахиндокс).
Следует отметить, что штаммы синегнойной палочки, так же как и грамположительные бактерии (стафилококки, стрептококки), более устойчивы к препарату. Именно поэтому, если позволяет клиническая ситуация, для местного лечения используется 1% раствор диоксидина без разведения.
В 70-90-е годы раствор диоксидина в монотерапии и комбинации с другими антибактериальными препаратами рассматривался как препарат выбора для лечения больных с сепсисом, разлитым и местным перитонитом, для профилактики и лечения гнойно-воспалительных процессов в печени и желчных путях, легких, желудке, аллотрансплантации почки, протезировании сосудов сердца и аортокоронарном шунтировании, в условиях искусственного кровообращения 11.
В настоящее время в клиниках России более 25 лет для лечения различных форм гнойной инфекции применяются различные лекарственные формы диоксидина:
Диоксидин хорошо совместим с другими антимикробными препаратами. Клинические возможности диоксидина расширяются за счет его способности проникать через гематоэнцефалический барьер, что дает возможность его применения при лечении больных с менингитом, абсцессами мозга и гнойными черепно-мозговыми ранами.
Мирамистин
В клиническую практику мирамистин был внедрен с начала 90-х годов прошлого столетия. В настоящее время препарат широко используется в комплексном лечении гнойных ран и сопутствующих воспалительных осложнений в бронхолегочной системе в виде ультразвуковых ингаляций и мочеполовой системе в виде инстилляций мочевого пузыря [5].
Лавасепт
Антисептический препарат, основным действующим веществом которого является полигексанид, рассматриваемый экспертами как препарат выбора для лечения контаминированных и инфицированных ран [16]. Полигексанид относится к группе положительно заряженных (катионные) полимеров, содержит ПАВ, благодаря которым снижается поверхностное натяжение, что обеспечивает более легкое удаление микробных биопленок.
Лавасепт обладает бактерицидным эффектом широкого спектра действия, активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (в том числе Pseudomonas aeruginosa), грибов, а также MRSA.
Пронтосан
Особую опасность для больного представляет «дремлющая» инфекция, агрессивность которой обусловливается изменчивостью микрофлоры, реактивностью организма, утратой активности традиционных системных антибиотиков и препаратов для местного медикаментозного лечения ран. Эта угроза сохраняется в особой степени при наличии у больного инородных тел, имплантируемых устройств, у больных с длительно не заживающими ранами, трофическими язвами, синдромом диабетической стопы, с посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом, хроническими посттравматическими и послеоперационными ранами.
Сорбенты и мази на основе ПЭГ
Направленное применение биологически активных перевязочных средств с дифференцированным действием на раневой процесс с учетом его фазы и особенностей течения, предусматривающий проведение в I фазе раневого процесса сорбционно-аппликационной терапии с помощью биологически активных сорбентов или гелевых повязок с антимикробным, обезболивающим и протеолитическим действием с последующим лечением ран во II и III фазах раневого процесса биологически активными стимулирующими покрытиями со специфическим воздействием на процессы регенерации и эпителизации.
Препарат Банеоцин выпускается в двух лекарственных формах, ориентированных на фазы раневого процесса. Так, например, для лечения гнойных ран в I фазе раневого процесса используется порошок Банеоцина, который в течение 5 ч активно впитывает раневое отделяемое.
Для лечения ран во II фазе раневого процесса используется мазь Банеоцин, проявляющая локальное бактерицидное действие, необходимое для предупреждения реинфицирования госпитальными штаммами гранулирующих ран. Образующаяся при этом тонкая пленка препарата защищает тонкий слой молодого эпителия от повреждающих факторов.
— с очаговыми инфекциями кожи (гнойный гидраденит, паронихия, фурункул, карбункул);
— с ожогами, обморожениями;
— с трофическими язвами;
— для профилактики нагноения бытовых, спортивных и производственных ран, ссадин (нарушений целостности кожных покровов);
— для профилактики развития инфекционного процесса в области донорских ран при выполнении забора кожных трансплантатов в травматологии, хирургии, косметологии.
Безболезненность и атравматичность нанесения, глубокое проникновение в ткани, хорошая переносимость Банеоцина позволяют с успехом лечить больных с трофическими язвами даже в случаях отягощенного аллергологического анамнеза (непереносимость традиционных местных препаратов) или выявления высокорезистентных штаммов Ps. аeruginosa [6].
Для лечения обширных и глубоких ран с гнойным процессом в первой фазе на протяжении последних 25-30 лет с успехом применяются мази на основе ПЭГ (левосин, левомеколь, 5% диоксидиновая мазь, диоксиколь, 1% йодопироновая мазь, 1% мазь повидон-йод, 0,5% мирамистиновая мазь, йодметриксилен, нитацид, стрептонитол, 10% мазь мафенида ацетата, стрептолавен, сталланин-ПЭГ 3%, офломелид, и др.). Перечисленные препараты обладают различной осмотической активностью для дифференцированного лечения ран в I фазе раневого процесса с обильным или умеренным количеством раневого отделяемого (фурункулы, карбункулы, гидрадениты, маститы, абсцессы, флегмоны, нагноившиеся липомы, атеромы, гнойные послеоперационные и посттравматические гнойные раны, венозные трофические язвы, «диабетическая стопа» с локальным гнойно-некротическим процессом и др.
Указанные препараты обладают достаточно широким спектром активности в отношении как аэробных, так и неспорообразующих анаэробных микроорганизмов.
Несмотря на многолетнее интенсивное применение мазей, содержащих левомицетин или диоксидин, сохраняется их высокая антимикробная активность в отношении основных возбудителей хирургической инфекции.
При наличии в ране грамотрицательных бактерий, в частности синегнойной палочки, рекомендуется применять 10% мазь мафенида ацетата, 5% диоксидиновую мазь, мазь диоксиколь, мазь нитацид.
Для лечения неспорогенной анаэробной инфекции в сочетании с аэробной целесообразно использовать следующие препараты:
— с нитазолом (мази Стрептонитол и Нитацид);
— пенообразующий аэрозоль Нитазол;
— 5% диоксидиновую мазь, мазь диоксиколь.
Из новых мазей заслуживает особого внимания отечественный препарат стрептолавен, в состав которого входит энзим микробного происхождения (стрептолизин), антимикробный препарат мирамистин и сбалансированная по осмотическому действию основа, не вызывающая пересушивания тканей ран. Эта единственная в стране мазь с некролитическим действием в настоящее время успешно применяется при лечении больных с синдромом диабетической стопы, обширными ожогами, трофическими язвами, пролежнями [9].
Значительно расширились возможности успешного лечения больных с гнойными ранами, трофическими язвами, пролежнями, инфицированными ожогами с появлением новой мази Стелланин-ПЭГ 3%, содержащей 1,3-диэтилбензимидазолия трийодид, поливинилпирролидония низкомолекулярный, димексид, полиэтиленоксид 400 и 1500. Бактерицидный эффект препарата обусловлен входящим в его состав активного йода [9].
Как видно из табл. 3, 
мазь стелланин-ПЭГ 3% по антимикробной активности не уступает известным препаратам (левомеколь, 5% диоксидиновая мазь).
Стелланин-ПЭГ обладает высокой антимикробной активностью в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе метициллин-резистентных стафилококков (MRSA), E. faecalis, E. faecium, а также E. coli и Klebsiella spp., продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра, а также способен подавлять жизнедеятельность и грибов (C. albicans).
Для лечения ран с умеренным количеством раневого отделяемого и замедленным процессом регенерации (длительно не заживающие раны, трофические язвы, синдром диабетической стопы, пролежни и др.) показано применение оригинального отечественного препарата 15% Димефосфона, обладающего мембраностабилизирующей, антиацидотической, антимикробной, противовоспалительной активностью [10].
Лечение ран во II фазе раневого процесса
Для лечения умеренно или мало экссудирующих гнойных ран в стадии перехода во II фазу раневого процесса, а также при лечении донорских ран во время свободной кожной пластики аутодермотрансплантатом показано применение биологически активных гелевых повязок Апполо ПАК и Апполо ПАА, в состав которых включены йодовидон или мирамистин, а также местный анестетик анилокаин. Основу гидрогеля составляют сополимер акриламида и акриловой кислоты.
При выявлении признаков регенераторного процесса на фоне отсутствия обильного гноетечения и остающихся нерезко выраженных симптомах воспаления возможно лечение ран под повязками с использованием содержащих йод растворов: 10% Йодопирон, 1% Йодовидон, 1% повидон-йод, Сульйодопирон.
После купирования клиники острого гнойного процесса, исчезновения симптомов интоксикации, подтвержденного как клиническими, так и лабораторными тестами, возможна отмена общей антибактериальной терапии. В этих случаях местное лечение ран на этапе подготовки к окончательному закрытию швами или методом пластики проводятся под повязками с препаратами:
— биологически активные стимулирующие раневые покрытия с антимикробным и местно-анестезирующим действием (Дигиспон-А, Альгикол-ФА, Коллахит-ФА, Анишиспон);
— коллагенсодержащие раневые покрытия (Гентацикол);
— раневые покрытия на основе альгинатов (Альгипор, Альгимаф);
— раневое покрытие с серебром на основе коллагена и регенерированной целлюлозы (Промогран- Prisma);
— пенообразующие аэрозоли (диоксизоль, гентазоль, нитазол);
— мази с незначительной осмотической активностью (Метилдиоксилин, Аргосульфан, Фузимет, Стрептонитол, Биопин 5%, 10%; Банеоцин);
— масла (Милиацил, масло облепихи, масло шиповника).
Появление в стационарах новой мази Фузимет (комбинация фузидина натрия с метилурацилом) позволяет успешно лечить больных с выявленными в ранах метициллинрезистентных S. aureus (MRSA), без включения в комплексную терапию ванкомицина или линезолида [7, 8].
Профилактика и лечение грибковых инфекций при системной и местной антимикробной терапии раневой инфекции
Чрезмерное увлечение различными антибактериальными препаратами при лечении инфекционных процессов без обязательной одновременно назначаемой противогрибковой терапии привело к тому, что проблема глубоких микозов в последние годы становится чрезвычайно актуальной, трудно решаемой. Так, например, смертность при кандидозной пневмонии составляет 65-70%.
На долю диссеминированного кандидоза приходится до 10-15% от всех внутрибольничных кровяных инфекций. При диссеминированном кандидозе возможно поражение грибами кожи с формированием подкожных абсцессов, целлюлита или отдельных групп мышц (кандидозный миозит). Чрезвычайно трудно поддается лечению поражение грибами почек и легких, нервной системы, сердца, позвоночника, реберных и грудино-ключичных хрящей, желудка, кишечника и желчевыводящих путей.
Кандидемия может быть непосредственной причиной смерти в 75% случаев, а кандидозный сепсис как причина смерти может достигать 88%.
К колонизации грибковой инфекции предрасполагают сахарный диабет, лечение антибиотиками, наличие постоянных катетеров, тяжелая нейтропения. Диссеминированный кандидоз возможен в результате заражения при хирургических операциях, инвазивных диагностических манипуляциях (пункции, биопсии, эндоскопии), гемодиализе и перитонеальном диализе. До 40,2% медицинского персонала могут быть носителями грибов рода Candida spp., при этом 31,3% из них в ассоциации с S. aureus, 43,7% с коагулазонегативными стафилококками, а 25% в монокультуре. Распространенность орофарингеального носительства грибов рода Candida spp. среди медицинского персонала отделения общей хирургии составляет 61,5%.
Традиционно для предупреждения грибковой инфекции наряду с антибактериальными препаратами в подобных случаях назначаются кетоконазол или (при генерализации инфекции) флуконазол, флуцитозин или амфотерицин В. При генерализации грибковой инфекции длительность этиотропной терапии, как правило, составляет от нескольких недель до года.
Своевременный отказ от длительной системной антибактериальной терапии, отказ от традиционных антисептиков (раствор фурацилина), традиционных абсолютно неэффективных мазей на жировой основе и активное использование таких препаратов, как 1% раствор повидон-йода, растворы пронтосана, лавасепта (0,1%, 0,2%) или 0,5% мазь мирамистина, позволяет не только избежать серьезных осложнений течения раневого процесса, но и успешно бороться с грибковой инвазией, не прибегая к системной противогрибковой терапии.
Таким образом, в настоящее время фармацевтическая индустрия располагает возможностью выпускать в достаточно полном ассортименте современные, высокоэффективные препараты для успешного местного медикаментозного лечения ран, трофических язв, пролежней различной локализации и происхождения. Своевременное активное внедрение этих препаратов в повседневную практику практического здравоохранения позволяет значительно сократить расходы на приобретение системных дорогостоящих зарубежных препаратов (отечественных препаратов не существует).
Однако хотелось бы обратить внимание ведущих фармацевтических производств на недопустимое прекращение выпуска таких препаратов, как 5% диоксидиновая мазь, диоксиколь, нитацид, стрептонитол, 1% йодопироновая мазь, 0,5% мазь хинифурила, пенообразующих аэрозолей (диоксизоля, гентазоля, нитазоля, отечественных гидроколлоидов галаграна и галактона, коллагенового покрытия с гентамицином гентацикола, раневых покрытий, содержащих альгинат натрия (альгипор, альгимаф).
Сложившаяся ситуация требует активной позиции всех специалистов, занимающихся проблемой лечения хирургической инфекции. Чрезвычайно важен пересмотр стандартов лечения ран с использованием современных препаратов, так как с позиции доказательной медицины такие стандарты позволяют снизить летальность у больных сепсисом в среднем до 26,5%, что имеет чрезвычайную социальную значимость.
Своевременное оснащение бригад скорой медицинской помощи, бригад, оказывающих помощь пострадавшим в природных, техногенных катастрофах, военных конфликтах, врачей амбулаторного поликлинического звена, травматологических пунктов и стационаров, специализированных отделений гнойной хирургии современными препаратами для местного лечения ран, несомненно, будет способствовать уменьшению развития тяжелых гнойных осложнений и заболеваний, позволит в 2-3 раза сократить расходы на антибактериальные препараты.