Мезотелиома легкого что это

Мезотелиома легкого что это

Считается, что наиболее канцерогенным является минерал крокидолит. При мезотелиомах часто обнаруживается вирус SV 40 (полиомавирус). Однако его роль в возникновении и развитии опухоли остается невыясненной.

Патогенез мезотелиомы

Мезотелиома представляет собой опухоль саркоматозного типа, причем фиброзные и эпителиоидные элементы в ней могут быть настолько анапластичны, что часто новообразование невозможно отличить от плохо дифференцированной карциномы. Выраженность анапластических изменений не совпадает с клинической симптоматикой, наблюдающейся при развитии опухоли. При дифференциальной диагностике очень трудно отличить мезотелиому от аденокарциномы. Для мезотелиом характерен локальный рост, и обычно опухоли поражают ребра и грудную стенку. Раннее распространение опухоли в межреберные связки является причиной развития тяжелых характерных болей.

Опухоль также прорастает диафрагму, инвазирует регионарные лимфатические узлы и обычно метастазирует гематогенным путем. В настоящее время установлено, что важнейшими аутокринными факторами роста опухоли являются ростовой фактор эндотелия сосудов (VEGF), а также тромбоцитарный ростовой фактор (PDGF); отмечена гиперэкспрессия эпидермального ростового фактоpa. Поэтому химиотерапевтические препараты, контролирующие выработку этих факторов, например талидомид, беваку-зимаб (авастин) и гефитиниб, проявляют лечебный эффект.

Разработана система определения стадии развития мезотелиомы, которая позволяет прогнозировать течение заболевания и планировать лечебные мероприятия.

Клиническая картина мезотелиомы

Больные жалуются на усиливающиеся боли в груди, иногда очень мучительные, и на наступление одышки при физической нагрузке. Одышка принимает непрерывный прогрессирующий характер, и часто больные начинают задыхаться, даже находясь в состоянии покоя. При обследовании у них обнаруживаются признаки снижения подвижности грудной клетки и плевральная эффузия. Типичная картина поражения асбестовой пылью на рентгенограмме выглядит как множественные высыпания на плевре, обычно связанные с плевральной эффузией. Для мезотелиомы характерна инвазия плевры и распространение опухоли в средостение. При этом наблюдается «стиснутость» ребер, происходящая за счет сдавления их растущей опухолью.

Диагностика мезотелиомы

Первоначальный диагноз обычно подтверждается после проведения биопсии плевры. В случаях обширного распространения опухоли и невозможности резекции следует избегать диагностической торактомии.

Обычно при этом опухоль распространяется на операционный шов, что причиняет больному дополнительную боль. Для оценки распространения опухоли необходимо провести КТ, особенно близлежащей области плевры и перикарда.

Лечение мезотелиомы

Мезотелиома с трудом поддается лечению. Хирургическое вмешательство возможно лишь в небольшом числе случаев локализованной опухоли, хотя при этом достигается лечебный эффект. Поскольку часто возникают рецидивы, большинство хирургов предпочитают проводить, по возможности, обширную резекцию, с удалением части грудной стенки, диафрагмы, перикарда и, при необходимости, примыкающей доли легкого.

Лучевая терапия, в общем, малоэффективна, хотя в отдельных случаях после облучения рост опухоли замедляется. Облучение всей поверхности плевры затруднительно из-за близости легких, однако появление новых методов тангенциального облучения позволяет надеяться на дальнейшую разработку техники лучевой терапии. Для лечения больных с мезотелиомой использовали разнообразные препараты, однако до недавних пор достигался лишь кратковременный эффект. К числу наиболее эффективных препаратов относятся (в скобках указана примерная эффективность): метотрексат (30%), винорелбин (20%), митомицин (20%), цисплатин (15%), доксорубицин (15%), доцетаксел (10%), гемцитабин (10%).

Гораздо более высокую эффективность (40-50%), хотя на небольших группах больных, проявили новые аналоги фолиевой кислоты — пеметрексед и ралтитрексед. Эти препараты можно считать наиболее эффективными в лечении мезотелиом. Пеметрексед представляет собой аналог фолиевой кислоты, который ингибирует, по крайней мере, три фермента, принимающих участие в синтезе нуклеиновых кислот. На третьей фазе клинических испытаний препарат показал более чем 40%-ю эффективность, и недавно он был разрешен для клинического применения в сочетании с цисплатином при лечении злокачественной мезотелиомы плевры. Это выдающийся результат, полученный при лечении такой трудной опухоли, как мезотелиома, и новый препарат является самым эффективным из известных на сегодняшний день.

В настоящее время больным с мезотелиомой можно назначать сочетание пеметрекседа с цисплатином. Сочетание гемцитабина с цисплатином оказалось эффективным примерно у 35% больных, однако по результатам рандомизированных исследований оно не превышало цисплатин по эффективности. Имеются сообщения об эффективности а-интерферона. Примерно у 20% больных был получен эффект при сочетанном применении интерферона с цисплатином, и у некоторых больных он проявлялся в течение многих месяцев.

Для оценки эффективности других комбинаций химиотерапевтических препаратов, требуются дополнительные исследования. Тем не менее в настоящее время химиотерапия завоевывает место среди средств лечения такой сложной опухоли, как мезотелиома. В ряде случаев, для контроля над распространением опухоли, пытались использовать интраплевральную химиотерапию, однако результаты оказались разочаровывающими. Медиана общей выживаемости больных составляет немногим больше 1 года; к числу неблагоприятных прогностических факторов относятся: наличие опухоли саркоматозного типа, плохое общее состояние больного и лимфоцитоз. Для мужчин характерен менее благоприятный прогноз.

Менее 15% больных живут в течение пяти лет. Медиана выживаемости для неоперабельных больных, получающих поддерживающую терапию, составляет около 6 месяцев. Такие печальные результаты свидетельствуют о необходимости введения жесткого контроля над использованием изделий, содержащих асбест. Больные с опухолью, в прошлом работавшие в асбестовой промышленности, обычно рассматриваются как наиболее вероятные кандидаты на получение соответствующей компенсации в судебном порядке. Недавно в британском законодательстве в данном направлении были приняты новые правовые нормы. Благодаря этому, удовлетворяются иски больных, у которых поражение плевры развилось в результате постоянной стирки рабочей одежды, загрязненной асбестом, или даже вследствие однократного контакта с асбестом на рабочем месте.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Злокачественные новообразования плевры

Что такое злокачественная мезотелиома плевры?

Злокачественные новообразования плевры (ЗНП) подразделяются на первичные и вторичные (метастатические). Первичной опухолью является злокачественная мезотелиома плевры (ЗМП).

Злокачественная мезотелиома плевры – относительно редкая злокачественная опухоль, развивающаяся из мультипотентных мезотелиальных клеток и характеризующаяся поражением листков плевры. На настоящий момент описаны случаи мезотелиомы плевры, брюшины, перикарда, оболочек яичка, области маточных труб и яичника, большого и малого сальника, т.е. возможно поражение опухолью любой серозной оболочки с распространением на прилежащие органы и ткани, причем, выделяют доброкачественный и злокачественный вариант течения мезотелиом.

Причины заболевания

В 1960 г. J. Wagner и соавт. опубликовали данные об эпидемии злокачественной мезотелиомы среди шахтеров асбестовых шахт и впервые продемонстрировали взаимосвязь между временем контакта с асбестом и развитием этого заболевания. В среднем латентный период от момента контакта с асбестом и до постановки диагноза составляет 30 лет. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины, в соотношении 6:1.

Во многих странах мира ожидался неуклонный рост заболеваемости мезотелиомой плевры. Однако с сокращением производства асбеста критического роста заболеваемости не произошло. Кроме асбеста, в развитии злокачественной мезотелиомы плевры также имеют значение другие химические канцерогены (силикаты, бериллий, жидкий парафин), ионизирующее излучение (описаны случаи развития мезотелиомы через 20-30 лет после лучевой терапии лимфогранулематоза); генетическая предрасположенность, а также активно изучается роль вируса SV-40. SV-40 является высокоонкогенным, ДНК-содержащим вирусом. Этим вирусом в начале борьбы с полиомиелитом оказались заражены вакцины, которыми во всем мире в детстве были привиты миллионы людей.

Мезатилиоама справа. Компьютерная томография

Диагностика

Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения служат трудности диагностики ранних форм, так как симптомы заболевания обычно неспецифичны. Пациенты зачастую длительное время обращаются к врачам по месту жительства с жалобами на кашель, одышку, боль в груди, рецидивирующиее скопление жидкости в плевральной полости (плеврит). В таких случаях пациентам, как правило, выполняется пункция и дренирование плевральной полости, приносящие лишь временное облегчение.

В настоящее время для диагностики мезотелиомы, кроме традиционной флюорографии и рентгенографии, широко применяются компьютерная томография (КТ) и магнито-резонансная томография органов грудной клетки и брюшной полости (МРТ). Для морфологической верификации процесса выполняются тонкоигольная биопсия с последующим цитологическим исследованием или трепан-биописия опухоли.

Мезатилиома. Компьютерная томография

TNM классификация

Лечение

Общепринятым на сегодняшний день является следующий алгоритм лечения пациентов с локализованной, гистологически подтвержденной формой мезотелиомы: проведение двух курсов индукционной полихимиотерапии цисплатином или пеметрекседом с последующей оценкой эффекта. При стабилизации опухолевого процесса или при частичном регрессе – выполнение оперативного вмешательства.

Мезатилиома плевры. Торакоскопия

В хирургическом торакальном отделении НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, которое является одним из наиболее компетентных в России центров по лечению больных злокачественной мезотелиомой плевры, разработана методика мультимодального лечения этого заболевания. Пациентам с подозрением на мезотелиому выполняется видеоторакоскопия, биопсия париетальной и висцеральной плевры, лимфатических узлов. При гистологическом подтверждении диагноза и локализованной форме заболевания – проводится предоперационная полихимиотерапия, целью которой служит уменьшение распространенности опухолевого процесса и злокачественного потенциала опухолевых клеток. После предоперационной подготовки выполняется оперативное вмешательство в объеме расширенного удаления легкого вместе с листками плевры или радикальной плеврэктомии (полное удаление париетальной и висцеральной плевры с сохранением легочной ткани). Затем на операционном столе проводится фотодинамическая терапия (фотохимическое уничтожение невидимых глазу микроочагов опухолевого роста) и длительная внутриплевральная гипертермическая перфузия плевральной полости химиотерапевтическими препаратами (цислпатин или пеметрексед) с помощью аппарата искусственного кровообращения. Эти новейшие медицинские технологии способствуют повышению радикальности хирургического вмешательства и доводят отдаленные результаты лечения до уровня мировых. Лечение мезотелиомы плевры в отделении торакальной онкологии проводится в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи по квотам, т.е. бесплатно для пациентов.

В отделении также проводятся международные клинические исследования, направленные на улучшение результатов лечения пациентов с распространенными формами мезотелиомы, а также при неэффективности стандартной химиотерапии.

Список литературы:

Автор:
Бриш Н.А.
Врач-онколог отделения краткосрочной химиотерапии
ФГБУ «НМИЦ онкологии им.Н.Н. Петрова»

Источник

Мезотелиома плевры, брюшины, легких и перикарда

Мезотелиома плевры представляет собой злокачественное или доброкачественное новообразование, которое произрастает из мезотелия. Это соединительная ткань, которой покрыты все внутренние органы. В большинстве случаев опухоль появляется на плевре, но может быть также мезотелиома легкого, перикарда, брюшины, яичка. Это достаточно редкая болезнь, которая появляется из-за частого контакта с канцерогенными соединениями (особенно это касается асбеста). Может протекать бессимптомно или с выраженной кинической картиной в виде кашля, боли, дискомфорта, жара.

Классификация

Выделяют несколько классификацией мезотелиомы по различным характеристикам. В зависимости от патогенеза выделяют 2 основные формы – доброкачественную и злокачественную. Первая еще называется фиброзной. Она отличается тем, что не распространяет по всему организму метастазы. Что касается злокачественной опухоли, то она еще называется целомической или эндотелиомой саркоматозной. Это инфильтрирующее образование, которое быстро распространяет метастазы.

В зависимости от морфологического признака выделяют локализованные и диффузные мезотелиомы. Первая образуется в виде узлов, которые имеют узкое или широкое основание. Имеет размеры от 6 до 20 см. Может быть как доброкачественной, так и злокачественной. Что касается диффузной мезотелиомы, то она выглядит как серозное утолщение размером от 3 см. Четких контуров не имеет. Может давать метастазы в рядом расположенные лимфатические узлы. Иногда имеет сосочковые разрастания. Характерная особенность – выделяет мукоидное вещество.

Причины заболевания

Главный фактор появления и увеличения мезотелиомы – контакт с канцерогенными минералами, особенно с асбестом. Это происходит на рудниках, в производственных цехах по выпуску строительных материалов и изготовлению стекла. Асбест скапливается в серозных прослойках еще в молодом возрасте у человека, а вот вызвать образование опухоли может спустя несколько десятилетий.

На это могут повлиять на факторы:

Из-за этого у мужчин заболевание встречается в 8 раз чаще, чем у женщин. Это объясняется тяжелыми условиями труда.

Симптомы мезотелиомы

Симптомы мезотелиомы не проявляются на первых стадиях. Могут пройти годы, пока опухоль не достигнет больших размеров, после чего и начнут возникать характерные признаки:

Симптомы могут отличаться в зависимости от места расположения опухоли.

Когда следует обратиться к врачу

Симптомы мезотелиомы обычно не проявляются на ранних стадиях. Из-за этого человек не обращается в больницу. Когда уже появляются выраженные осложнения, то это указывает на то, что процесс запущен. Вот почему необходимо как можно раньше обратиться к онкологу. Стоит обращать внимание на такие тревожные признаки: постоянная слабость, быстрая утомляемость, апатия, колики, повышенная температура тела, тошнота, рвота, дисбактериоз, накопление жидкости в животе.

Мезотелиома брюшной полости

Мезотелиома брюшины вызывает дискомфорт в животе и боли неясного характера. Также мучает метеоризм, икота, отрыжка, проблемы с пищеварением (диарея или понос). Из-за опухоли накапливается жидкость в брюшной полости, что называется асцитом. Его можно определить по тому, как быстро увеличивается живот. Крупные новообразования можно найти при пальпации.

Мезотелиома перикарда

Мезотелиома перикарда провоцирует появление болей в сердце, геморрагический перикардит. Из-за него увеличивается в размерах сердце, появляются нарушения в функционировании. Также не исключается тахикардия, стенокардия, гипотония. Со временем развивается сердечная недостаточность, которая является крайне опасной. Характерными признаками являются усиление выделения пота, отечность нога, бледность кожных покровов, потери сознания, удушье. Болезнь может привести к инфаркту или тампонаде перикарда.

Мезотелиома яичка

Мезотелиома яичка протекает незаметно. Среди всех признаков выделяют только незначительную боль, увеличение органа и гидроцеле. Во время пальпации чувствуется характерная шероховатость. Боль может отдавать в пах, бедро, поясницу. Опухоль быстро переходит на мошонку через кровеносные и лимфатические сосуды. Также возможно развитие мезотелиомы брюшины из-за этого.

Диагностика мезотелиомы

Диагностика мезотелиомы включает осмотр пациента и пальпацию проблемной области. После этого его отправляют на обследование:

Лечение мезотелиомы

Лечение мезотелиомы легкого, плевры, яичка, брюшной полости проводится несколькими методами:

Эффективное лечение мезотелиомы проводится в онкологическом центре «София». Врачи подбирают терапию индивидуально для каждого пациента. Она должна быть комплексной и проводится с учетом стадии болезни, общего состояния больного.

Прогноз заболевания – сколько живут

Прогнозы при мезотелиоме зависят от множества факторов. Особенно это касается стадии болезни, места расположения опухоли, возможности ее удалить хирургическим путем. Сколько живут при мезотелиоме? Чем раньше диагностирована патология и начато лечение, тем благоприятнее прогнозы. Если игнорировать новообразование, то продолжительность жизни на 4 стадии не более полугода. Поддерживания терапия помогает продлить на 2 года максимум.

Профилактика мезотелиомы

Чтобы предотвратить появление мезотелиомы, необходимо избегать контакта с канцерогенными веществами. Особенно это касается асбеста и другим вредных минералов. Тем людям, у которых работа связана с добычей этих веществ, работой на производстве, необходимо минимум раз в год проходить медицинский осмотр, сдавать анализы. То же самое касается и тех, кто проживает в промышленных районах.

Как записаться к врачу-онкологу

Записаться к врачу онкоцентра «София» можно по телефону +7(495)995-00-34 или с помощью формы на сайте. Онкоцентр находится в центре Москвы по адресу: 2-й Тверской-Ямской переулок 10 (м. Маяковская).

Источник

Мезотелиома плевры

Общая информация

Краткое описание

Мезотелиома плевры – опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся из мезотелия плевры.

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи онкологи, химиотерапевты, хирурги, лучевые терапевты, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕЗОТЕЛИОМЫ ПЛЕВРЫ ПО TNM: определение распространения первичной опухоли (Т:
Tх – первичная опухоль не может быть оценена
Tо – отсутствие данных о первичной опухоли
Т1 – опухоль прорастает в париетальную плевру на стороне поражения с очаговым поражением висцеральной плевры или без него
T1а – опухоль прорастает париетальную (медиастинальную, диафрагмальную) плевру на стороне поражения без вовлечения висцеральной плевры
T1b – опухоль прорастает париетальную (медиастинальную, диафрагмальную) плевру на стороне поражения с очаговым поражением висцеральной плевры
T2 – опухоль прорастает в любую поверхность париетальной плевры на стороне поражения. Присутствует одна из следующих характеристик:
· сливающаяся опухоль висцеральной плевры (включая борозду);
· инвазия в мышцу диафрагмы;
· инвазия в паренхиму легкого
T3*– опухоль прорастает в любую поверхность париетальной плевры на стороне поражения. Присутствует одна из следующих характеристик:
· инвазия во внутригрудную фасцию;
· инвазия в жировую клетчатку средостения;
· единичный опухолевый узел, прорастающий мягкие ткани грудной клетки;
· поражение перикарда не на всю толщу
T4** – опухоль прорастает в любую поверхность париетальной плевры на стороне поражения. Присутствует одна из следующих характеристик:
· диффузная или многоочаговая инвазия в мягкие ткани грудной клетки;
· любое поражение ребер;
· прорастание через диафрагму в брюшину;
· прорастание в любой орган (органы) средостения;
· непосредственное распространение на плевру противоположной стороны;
· прорастание в позвоночник;
· распространение на внутреннюю поверхность перикарда;
· выпот в перикарде с положительной цитологией;
· прорастание в миокард;
· прорастание в плечевое сплетение
NB! * Характеризует очагово прогрессирующую, но потенциально резектабельную опухоль.
** Характеризует очагово прогрессирующую, технически нерезектабельную опухоль.

Региональные лимфатические узлы: региональными лимфатическими узлами являются внутригрудные узлы, внутренние грудные узлы, узлы лестничной мышцы и надключичные узлы.
Поражение региональных лимфатических узлов (N):
· Nх – региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
· N0 – нет метастазов в региональных лимфатических узлах
· N1 – метастазы в бронхопульмональных лимфатических узлах (узле) и/или лимфатических узлах (узле) корня легкого на стороне поражения
· N2 – метастазы в лимфатических узлах (узле) под килем и/или медиастинальных лимфатических узлах (узле) на стороне поражения
· N3 – метастазы на стороне поражения в медиастинальных, внутренних грудных лимфатических узлах (узле) ворот легкого и/или на стороне поражения либо на противоположной стороне надключичных лимфатических узлов (узле) или лимфатических узлах (узле) лестничной мышцы
· Отдаленные метастазы (М):
· М0 – нет отдаленных метастазов
· М1 – есть отдаленные метастазы

Отдаленные метастазы
Категории M1 и pM1 могут быть далее определены согласно следующим обозначениям:

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: на кашель с мокротой или без, наличие или отсутствие прожилок крови в мокроте (кровохарканье), одышка при физической нагрузке, слабость, потливость по ночам, субфебрильная температура, похудание, локальные боли на стороне поражения опухолью. В анамнезе характерно – постепенное нарастание жалоб по мере прогрессирования болезни.

Физикальное обследование: осмотр, пальпация, перкуссия грудной клетки, аускультация легких.

Лабораторные исследования: по показаниям.
Изменения со стороны крови не являюся патогномоничными, однако на них следует отметить внимание при выраженном клиническом проявлении болезни. Наиболее часто при мезотелиоме отмечается анемия, увеличение СОЭ, при наличии плеврита может быть лейкоцитоз (особенно если больному производилась в общей лечебной сети трансторакальная пункция и эвакуация плевральной жидкости).
· ОАК – норма или незначительные не патогномоничные изменения такие, как повышение СОЭ, анемия, лейкоцитоз;
· биохимического анализа крови – гипопротеинемия, гиперглюкоземия;
· коагулограммы крови – склонность к гиперкоагуляции.

Инструментальные исследования:
· стандартное рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография в прямой и боковой проекции) – для уточнения диагноза и локализации опухоли;
· компьютерная томография органов грудной клетки – для уточнения диагноза и локализации опухоли;
· прицельная биопсия опухоли (с целью забора материала для цитологического или/и гистологического исследования) путем трансторакальной пункции или же видеоторакоскопии (открытая биопсия путем торакотомии) – для верификации диагноза;
· УЗИ надключичных лимфатических узлов – для уточнения распространенности процесса и исключения Мтс лимфатических л/узлов;
· электрокардиография – для оценки сердечной функции (по показаниям);
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – для оценки состояния органов брюшной полости и исключения Мтс поражения печени, забрюшинных л/узлов и др. органов брюшной полости (по показаниям);
· видеобронхоскопия – для оценки состояния трахео-бронхиального дерева.

Дополнительные исследования по показаниям:
· срединная рентгентомография через корень легкого – для уточнения локализации опухоли.
· фиброгастродуаденоскопия – оценка функционального состояния желудка;
· ангиографическое исследование – оценка связи с магистральными сосудами и определение ангиоархитектоники опухоли;
· сцинтиграфия легких, печени – оценка функции легких и печени, уточнение объема поражения органа;
· компьютерная томография головного мозга, органов брюшной полости – исключение Мтс процесса;
· магнитно-резонансная томография – оценка размеров опухоли, распространенности процесса;
· ПЭТ КТ – оценка первичного очага, распространенности процесса и стадирования по TNM;
· МРТ всего тела (WHOLE BODY MRI) – оценка первичного очага, распространенности процесса и стадирования по TNM;
· спирография – для определение функции внешнего дыхания.

Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Лечение мезотелиомы плевры является чрезвычайно сложным, так как на постановку правильного диагноза зачастую уходит 6-12 месяцев. Богатый опыт, накопленный врачами-онкологами, позволяет с уверенностью сказать, что лечение мезотелиомы плевры должно быть комбинированным, только в этом случае можно рассчитывать на относительно удовлетворительный исход заболевания. Своевременный комбинированный подход (операция, химиотерапия и лучевая терапия) позволяет уменьшить боли и увеличить продолжительность жизни пациента.
Наиболее распространенной схемой лечения мезотелиомы плевры является следующая:
· выполнение экстраплевральной плевропневмонэктомии;
· через 1-1,5 месяца проведение химиотерапии с препаратами платины (до 6 курсов);
· лучевая терапия области удаленного легкого и средостения.

Хирургическое вмешательство является основным, но оно может быть проведено не каждому пациенту, а объем его чаще ограничивается паллиативными целями. Радикальные операции подразумевают удаление легкого и плевры, возможно иссечение опухолевой ткани с сохранением легкого, а паллиативное лечение заключается в наложении шунтов или плевродезе, препятствующем образованию избытка выпота.
Цель паллиативных операций – уменьшить болевой синдром и избавить пациента от накопления жидкости в плевральной полости со сдавлением тканей легкого.
Тяжелым проявлением опухоли является скопление плеврального выпота в грудной полости. Жидкости образуется довольно много, она ограничивает подвижность легкого и приводит к расстройствам дыхания и сердечной деятельности.
В качестве паллиативного метода может быть проведен плевродез с распылением талькапри диагностической торакоскопии. Тальк вызывает образование спаек в пораженной плевральной полости, листки плевры срастаются между собой, а возможность постоянного выделения жидкости устраняется. Эффективность операции достигает 80-100%, но если имеет место тотальное поражение опухолью серозной оболочки и спадение легкого, то процедура не принесет желаемого результата. В таком случае предпочтительно наложение плевро-перитонеального шунта для отведения излишков экссудата в брюшную полость.

Удаление пораженной плевры
Другим вариантом паллиативного лечения считается плеврэктомия – удаление плевры для предотвращения продукции жидкости, а при невозможности и этого метода больному проводят торакоцентез – прокол и эвакуацию содержимого грудной полости. Плеврэктомия подразумевает удаление всей париетальной и частично – висцеральной плевры, а также при необходимости – фрагментов перикарда и диафрагмы. Операция обязательно дополняется химиотерапией и показывает неплохие результаты даже при значительном опухолевом поражении. Плеврэктомия позволяет не только устранить некоторые тяжелые проявления мезотелиомы, но и продлить жизнь пациентов с 4 до 14 месяцев.

Лечение мезотелиомы плевры в зависимости от стадии

Немедикаментозное лечение:
· Режим общий;
· Диета стол №15.

Медикаментозное лечение

Наиболее эффективные схемы полихимиотерапии:
РР: Повторение цикла каждые 3 нед.

В качестве второй линии лечения могут использоваться следующие варианты лекарственной терапии (цитостатики – антиметаболиты Гемцитабин, алькилирующие соедениения Цисплатин, винкоалколоиды Винорельбин):
· Гемцитабин 1200мг/м2 в/в капельно 1й и 8й день
+ Винорельбин 25мг/м2 в/в капельно-струйно 1й и 8й день;
Схему повторяют каждые 14-й день от начала 1-го дня.
· Гемцитабин 1200мг/м2 в/в капельно 1й и 8й день
+ Эпирубицин 60мг/м2 в/в капельно 1й день;
Схему повторяют каждые 21 день.
· Цисплатин 80мг/м2 в/в капельно 1й день
+ Винорельбин 25мг/м2 в/в капельно 1й и 5й день;
Схему повторяют каждые 21 день.
· Винорельбин 30мг/м2 капельно-струйно 1й и 8й день в монотерапии.
Схему повторяют каждые 21 день.

Таргетная терапия
В последние 10 лет при МП были изучены такие препараты как гефитиниб, эрлотиниб, иматиниб, сунитиниб, бевацизумаб и др. Однако, обладая различной активностью в монотерапии и комбинации с химиотерапией, они не показали возможности увеличения времени без прогрессирования и общей выживаемости.

Хирургическое вмешательство
Роль хирургии в лечении злокачественной мезотелиомы плевры (МП) еще до конца не определена. Полное удаление опухоли хирургическим путем является возможным вариантом лечения у небольшого числа пациентов с МП. Выполняются три основные хирургические процедуры: хирургический плевродез посредством видеоассистируемой торакоскопии, а также две циторедуктивные операции – плеврэктомия с декортикацией и экстраплевральная пневмонэктомия.

Экстраплевральная пневмонэктомия включает в себя удаление единым блоком легкого, прилегающих лимфатических узлов, перикарда и вовлеченных участков диафрагмы. Впервые операция была выполнена в 1980 г. с целью достижения локорегионарного контроля заболевания. Первые результаты указывали на увеличение выживаемости при хирургическом вмешательстве у пациентов с I стадией заболевания, преимущественно с эпителиальной формой опухоли, при этом уровень послеоперационной смертности и осложнений был достаточно высок и составлял 10–20%. В 1990-е гг. удалось значительно снизить уровень смертности – до 5–10%. D.J. Sugarbaker и соавт. сообщали об уровне послеоперационной смертности 3,4% у 328 пациентов, подвергшихся экстраплевральной пневмонэктомии за период с 1980 по 2000 г. Значительное уменьшение уровня операционной смертности было связано в первую очередь с накоплением опыта проведения хирургического вмешательства в данном объеме, более тщательным обследованием пациентов, интенсификацией лечения осложнений и привлечением высококвалифицированного персонала.

Хирургическое вмешательство при мезотелиоме плевры проводится при локальных формах опухоли без признаков диссеминации.
· Иссечение пораженного участка плевры и/или легкого.
Показание к оперативному вмегшательству: дооперационные критерии отбора включают в себя: хорошее физическое состояние пациентов, наличие достаточного кардиопульмонального резерва, а также отсутствие местнораспространенной или диссеминированной форм заболевания. Купирование симптомов, уменьшение объема опухоли или ее радикальное удаление.
· Критерии отбора пациентов на операцию при мезотелиоме: отсутствие противопоказаний для проведения общей анестезии и пульмонэктомии, стадия заболевания.
Противопоказания к оперативному вмешательству: сниженное физическое состояние пациентов ECOG 2-4, наличие сниженного кардиопульмонального резерва, наличие местнораспространенной или диссеминированной форм заболевания, ИБС, ХСН, тяжелые сопутствующие заболевания печени и почек.

· Укладка больного: на здоровом боку;

· Доступ при операциях на плевре – переднебоковая, или заднебоковая торакотомия (в зависимости от разработок и предпочтений клиники). Пневмонэктомию можно осуществлять из различных оперативных доступов: переднебокового в положении больного на спине или на здоровом боку, бокового в положении больного на здоровом боку, заднебокового в положении больного на животе. Чаще пользуются переднебоковым доступом в положении больного на спине и более широким боковым доступом в положении больного на здоровом боку. Заднебоковой доступ в положении больного на животе (положение по Оверхольту) применяют в основном при большом количестве мокроты и при П. на высоте легочного кровотечения, когда желательно как можно быстрее пережать главный бронх. Заднебоковой доступ имеет определенные преимущества при повторных операциях, если предыдущие были сделаны из других доступов.

· Выделение пораженного участка плевры с ее локальным электрохирургическим иссечением. При поражении висцеральной плевры возможно клинивидная резекция легкого в пределах здоровых тканей.

При массивных поражениях легких и плевры производится полное иссечение париетальной плевры с выполнением экстраплевральной пневмонэктомии. После полного иссечения париетальной плевры приступают к пневмонэктомии.

Методика выделения легкого зависит от выраженности и локализации плевральных сращений. При отсутствии сращений пересекают и лигируют легочную связку. При наличии прочных сращений висцеральной плевры с париетальной на большом протяжении часто целесообразнее не разделять сращения, а выделить легкое экстраплеврально и произвести плевропневмонэктомию. Можно сочетать интра- и экстраплевральное выделение легкого. Если выделение легкого сопровождается значительным кровотечением, лучше обработать все элементы корня, а уже затем выделить и удалить легкое. Особая осторожность необходима во время отделения легкого от купола плевры и верхнего средостения. Очень прочные и плотные сращения нередко бывают в области диафрагмальной плевры. В некоторых случаях допустима окончатая резекция диафрагмы с последующим ее ушиванием. Все манипуляции при выделении легкого необходимо производить в условиях достаточного освещения. В качестве дополнительных источников света можно, при необходимости, использовать лобную лампу, осветители для глубоких полостей, лампочку торакоскопа. Выделяют легкое острым и тупым путем — длинными ножницами, тугими марлевыми тупферами на длинных корнцангах, рукой. Для остановки кровотечения применяют электрокоагуляцию и марлевую тампонаду.

Как правило, при пневмонэктомии магистральные сосуды корня легкого и главный бронх должны быть выделены, обработаны и пересечены раздельно. Последовательность выделения сосудов и бронха зависит от оперативного доступа, анатомических условий, особенностей патологии, количества мокроты, оперативно-технических приемов. Рекомендуется вначале обработать легочную артерию для того, чтобы предупредить депонирование крови в удаляемом легком после перевязки легочных вен. Однако при необходимости допустима предварительная перевязка легочных вен. При пневмонэктомии по поводу рака легкого предпочтительнее раньше обрабатывать именно легочные вены. По мнению М. И. Кузина, О. С. Шкроба, этим можно предупредить выброс в кровяное русло раковых клеток, которые попадают в кровь во время манипуляций на легком. Иногда определенные преимущества дает предварительная (до сосудов) обработка главного бронха. После пересечения главного бронха и небольшой тракции за легкое сосудистая ножка удлиняется, что облегчает препарирование и обработку сосудов, а также позволяет в некоторых случаях наложить на блок сосудов танталовый шов аппаратами УО-40 или УО-60. При гнойных заболеваниях легких с большим количеством мокроты предварительная обработка главного бронха предотвращает возможность затекания мокроты в здоровое легкое. Если применяется раздельная интубация, бронх можно обработать и позже.

При подходе к сосудам с вентральной поверхности корня легкого рассекают покрывающую их плевру разрезом, параллельным диафрагмальному нерву. Ножницами и тупфером сдвигают с сосудов жировую клетчатку, рассекают соединительнотканные тяжи. Пинцетом захватывают адвентицию и рассекают ее вдоль сосуда. Образовавшиеся лоскуты адвентиции подтягивают, выделяют сосуд со всех сторон и обходят его диссектором. Перевязывают сосуд по обе стороны от линии пересечения обязательно двумя лигатурами, из которых одна должна быть наложена с прошиванием. Затем сосуд пересекают между лигатурами. Если легочные сосуды очень склерозированы, их можно прошивать танталовыми скобками с помощью аппарата УС. За линией скобок для полной безопасности целесообразно накладывать дополнительную круговую лигатуру. Метод прошивания сосудов аппаратом УС особенно удобен при коротких и глубоко расположенных сосудах. У некоторых больных воспалительный инфильтрат, рубцы, опухоль или патологически измененные лимф, узлы закрывают доступ к сосудам корня легкого, делают все манипуляции опасными из-за риска кровотечения. В таких случаях целесообразна внутрипери-кардиальная перевязка сосудов. Различают два варианта внутриперикардиальной перевязки сосудов: трансперикардиальный и интраперикардиальный. При трансперикардиальном варианте сосуд выделяют после разреза задней стенки перикарда, а при интраперикардиальном заднюю стенку перикарда рассекают вдоль краев сосуда, который перевязывают вместе с мостиком из задней стенки перикарда.

Главный бронх выделяют ножницами, марлевыми тупферами, диссектором. Возможно ближе к трахее на края бронха, освобожденного от окружающих тканей, накладывают два шва-держалки-У перепончатой стенки главного бронха обшивают и перевязывают бронхиальные ветви грудной части аорты. Пересекают главный бронх по межхрящевому промежутку и аспирируют его жидкое содержимое. Для ушивания культи бронха предложено св. 50 способов. Большинство хирургов ушивает бронхиальную культю через все слои тонкими синтетическими монофильными нитями на тонкой круглой игле (принцип Свита). Можно накладывать швы и без захватывания слизистой оболочки бронха (принцип Метра). Швы накладывают с таким расчетом, чтобы перепончатая стенка главного бронха равномерно подтягивалась к его хрящам. При этом удобно вначале наложить центральный шов, который как бы делит культю на две равные части. Число последующих швов должно быть небольшим (по 2-4), но достаточным для создания герметичной культи. Швы завязывают без сильного затягивания, до соприкосновения стенок бронха. Правильно ушитая культя приобретает серповидную (полулунную) форму. При пневмонэктомии когда нет специальных показаний к вскрытию бронха (инородное тело, опухоль), а его стенка представляется нормальной, не утолщенной, не склерозированной и не воспаленной, бронх можно предварительно не пересекать, а прошить танталовыми скобками аппаратом У0-40 затем бронх пересекают. Этот способ отличается асептичностью и быстротой. Герметичность культи бронха проверяют после заполнения плевральной полости теплым р-ром фурацилина (1:5000) путем повышения давления в системе наркозного аппарата. В случаях просачивания газа, хорошо определяемого в жидкости, на культю накладывают дополнительные швы. Затем культю по возможности укрывают клетчаткой средостения или, лучше, медиастинальной плеврой, которую фиксируют швами.
С анатомическими различиями между корнями легких связаны некоторые особенности пневмонэктомии справа и слева.

При необходимости внутриперикардиальной обработки сосудов перикард вскрывают на протяжении 6-8 см дорсальнее и вдоль диафрагмального нерва. Лоскуты перикарда прошивают нитями-держалками и разводят в стороны. На дорсальной стенке перикарда, у места впадения верхней полой вены в правое предсердие, обнаруживают лежащую мезоперикардиально нижнюю легочную вену. Покрывающий ее листок перикарда рассекают в поперечном направлении. Вену выделяют и обрабатывают. Далее выделяют и обрабатывают расположенную более краниально верхнюю легочную вену. После пересечения обеих легочных вен открывается доступ к правой легочной артерии. Дефект в перикарде после удаления легкого суживают редкими швами.

При пневмонэктомии слева после рассечения плеврального листка обрабатывают относительно длинную левую легочную артерию, а затем обе легочные вены и длинный левый главный бронх. Плевризировать культю главного бронха обычно нет необходимости, т. к. она уходит глубоко под дугу аорты.

При необходимости внутриперикардиальной обработки сосудов после вскрытия перикарда первой обрабатывают нижнюю легочную вену, которая лежит тотчас кзади и ниже ушка левого предсердия. Верхняя легочная вена лежит выше. Препарирование левой легочной артерии может оказаться весьма сложным из-за короткой внутриперикардиальной части и близости ствола легочной артерии. Поэтому обработку артерии легче делать после пересечения левого главного бронха.

После пневмонэктомии большинство хирургов предпочитают на короткое время дренировать грудную полость. Обычно через восьмое межреберье по задней подмышечной линии вводят клапанный (подводный) дренаж (дренирование по Бюлау). Рану грудной стенки зашивают наглухо.

Дальнейшее ведение: смотреть Амбулаторный уровень.

NB! Изучение эффективности комбинации Цисплатина и Пеметрекседа в сравнении монотерапией Цисплатином у ранее не леченных пациентов (n = 456) показало, что больные из группы «цисплатин + пеметрексед» получили в среднем 6 курсов ХТ. Наиболее частыми проявлениями гематологической токсичности были нейтропения 3-й и 4-й степени (28%) и лейкопения (18%). Негематологическая токсичность 3-й степени включала тошноту (15%), повышенную утомляемость (10%) и рвоту (13%). Токсические проявления чаще регистрировались в группе ПХТ. Эффективность также была выше в этой группе и составила 42% против 17% в группе монотерапии цисплатином (р

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· госпитализация для верификации диагноза при отрицательном результате трансторакальной биопсии или/и при не возможности верификации диагноза в амбулаторном этапе (сложная локализация, высокий риск осложнений), путем видеоторакоскопии или открытой биопсии (торакотомии);
· наличие опухолевого процесса, верифицированного гистологически или/и цитологически. Мезотелиома плевры (I-III стадии).

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Карасаев Махсот Исмагулович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра торакальной онкологии.
2) Баймухаметов Эмиль Таргынович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра торакальной онкологии.
3) Абдрахманов Рамиль Зуфарович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующий дневным стационаром химиотерапии.
4) Арыбжанов Дауранбек Турсункулович – кандидат медицинских наук, заведеющий отделением химиотерапии и эндоваскулярной онкологии, ГКП на ПХВ «Областной онкологический диспансер» УЗ ЮКО»
5) Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента РК».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1) Ганцев Шамиль Ханафиевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии с курсами ИПО онкологии и патологической анатомии ГОУ ВПО Башкирский медицинский университет, г. Уфа.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник