Миелопролиферативная болезнь что это такое
Миелопролиферативная болезнь что это такое
Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ) – миелопролиферативное заболевание, при котором из-за болезни стволовой (материнской) клетки крови появляется опухоль из ее потомков. При ХММЛ потомками заболевшей стволовой клетки являются больные клетки-моноциты.
Здоровые моноциты – одна из основных сил иммунной системы организма. Моноциты, и особенно их производные – макрофаги, являются долгоживущими клетками. Моноциты поглощают попавшие в кровь бактерии и грибки, а потомки моноцитов, макрофаги, оседают в тканях, в стенках сосудов, селезенке и очищают кровь от больных, старых, отработавших клеток крови, и передают информацию Т-клеткам-солдатам о виде и свойствах проникших в организм инфекций.
ХММЛ чаще заболевают пожилые люди. Как правило, на начальном этапе пациенты чувствуют себя неплохо. Недомогание, слабость, тяжесть в подреберьях, сильная потливость, температура могут появиться позже. У больных увеличиваются печень и селезенка, где оседают опухолевые клетки. В анализе крови возрастает количество моноцитов.
Диагноз
Диагноз ХMMЛ ставят на основании длительного и значительного повышения моноцитов крови (более 1х10 9 \л). Очень важно при постановке диагноза исключить другие причины, которые могут привести к похожим изменениям крови (туберкулез, аутоиммунные заболевания, воспалительные процессы в кишечнике, более частые миелопролиферативные заболевания и другие). Поэтому пациента всесторонне обследуют: делают гистологическое, цитологическое и цитогенетическое исследования костного мозга и другие специальные анализы. Может потребоваться и компьютерная томография. Иногда находят разнообразные поломки тех или иных генов, что очень важно, так как это влияет на выбор лечения.
Лечение
В настоящее время общепринятым методом лечения ХММЛ является назначение препаратов, постоянный прием которых уменьшает количество опухолевых клеток и улучшает самочувствие больного. Такие препараты оказывают минимальное побочное действие на организм. Если со временем ХMMЛ перейдет в острый лейкоз, то его лечат по схемам острых лейкозов. Молодых пациентов врачи стремятся полностью излечить, выполнив донорскую пересадку материнских стволовых клеток крови.
Множественная миелома
Множественная миелома — это вид онкопатологии, локализованной в костном мозге и поражающей кровеносную систему. Заболевание приводит к увеличению количества кальция, который откладывается в органах. Опухоль костного мозга влияет на окружающие ткани и кости: позвоночник, череп, таз. Кровь становится гуще за счёт повышенного количества белка. Обычно выявляется у людей от 60 лет и старше.
Акции
Запись на консультацию со скидкой 10%.
Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.
«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!
Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!
Содержание статьи:
Множественная миелома (ММ) представляет собой злокачественное опухолевое поражение B-лимфоцитов – плазматических клеток, отвечающих за иммунные функции. Относится к группе хронических миелобластных лейкозов. Патология также именуется миеломной болезнью, плазмоцитомой, болезнью Рустицкого-Калера.
Среди всех злокачественных опухолей на долю множественной миеломы приходится около 1%, среди опухолей органов кроветворения и лимфоидной ткани – 10-15%.
В России, по данным на 2017 год, заболеваемость ММ составила 2,78 случаев на 100 тыс. населения.
Множественная миелома на сегодня считается неизлечимым заболеванием, терапия направлена на сдерживание роста опухоли, продление жизни больных и поддержание ее качества. Прогноз зависит от того, на какой стадии выявлено заболевание, возраста пациента, степени поражения и соответствующих лабораторных показателей. К сожалению, миеломная болезнь часто диагностируется только с появлением клинических симптомов, при этом с момента начала заболевания до явной симптоматики может пройти достаточно долгое время, в течение которого выявить патологию можно только по анализу крови.
Причины и факторы риска возникновения множественной миеломы
Болезнь развивается вследствие мутаций в клетках-предшественниках B-лимфоцитов. Причины возникновения мутаций неизвестны, но существуют факторы риска, их провоцирующие. Это:
Симптоматика заболевания
В период клинических симптомов, как правило, раньше других появляются боли практически во всех костях скелета – позвоночнике, ребрах, грудине, тазовых, бедренных, плечевых костях. Боли возникают самопроизвольно при движении или пальпации. Позднее развивается остеопороз, могут возникать переломы, в таких случаях боль носит постоянный локализованный характер. Вследствие компрессионных переломов позвонков появляются сопутствующие симптомы, характерные для сдавления корешков спинного мозга, изменение чувствительности, параплегии, нарушение моторики мочевого пузыря и кишечника.
При ММ поражаются различные органы с соответствующей симптоматикой.
Миеломная нефропатия
Поражение почек, развивающееся вследствие склерозирования почечных канальцев, вынужденных фильтровать большой объем миеломного белка. Кроме того, в поражении почек при множественной миеломе принимают участие дегидратация, повышение уровня кальция в крови, сопутствующие инфекции и прием высоких доз нестероидных противовоспалительных препаратов. Миеломная нефропатия имеет различные проявления, от бессимптомной протеинурии (наличие белка в моче) до тяжелой почечной недостаточности. К нефропатии могут присоединяться инфекционные поражения почек.
Анемия
Инфильтрация костного мозга миеломными клетками приводит к снижению количества эритроидных клеток-предшественников, из которых образуются эритроциты. Помимо снижения гемоглобина и цветового показателя, в анализах крови обнаруживается значительно ускоренная СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Больные с анемией испытывают слабость, беспричинную усталость, головокружения. У них отмечается сухость и бледность кожи, ломкость ногтей и волос.
Гиперкальциемия
Повышенное содержание кальция в крови приводит к появлению тошноты с приступами рвоты, учащенному мочеиспусканию, мышечной слабости, вялости, сонливости, потере сознания, вплоть до коматозного состояния в терминальной стадии болезни.
Инфекционные осложнения
При ММ в несколько раз повышается риск возникновения бактериальных и вирусных осложнений. Наиболее часто у пациентов развиваются инфекционные поражения почек и легких (пневмония). Присоединение инфекции – одна из ведущих причин смертности от множественной миеломы.
Нарушения свертываемости крови
Белки, вырабатываемые миеломными клетками, провоцируют повышенную вязкость крови, из-за чего появляются как местные симптомы – кровоизлияния в сетчатку глаза, носовые, маточные и другие кровотечения, так и общие – одышка, головокружение, инсультоподобные признаки.
Миеломный амилоидоз
Инфильтрация тканей миеломными клетками. Поражаются практически все органы и системы – сердечно-сосудистая, выделительная, нервная системы, желудочно-кишечный тракт, роговица глаз, суставы, кожа – с соответствующими поражениями.
Обращаться к врачу следует при появлении первых, даже неспецифических признаков заболевания, – слабости, вялости, болей в костях.
Классификация множественной миеломы
ММ классифицируют по характеру распространения новообразований, с учетом характеристик клеток, по секретированию парапротеинов.
По характеру распространения опухолевого инфильтрата:
По характеристикам клеток:
По секреции парапротеинов:
Стадии множественной миеломы
Стадирование множественной миеломы осуществляется на основании системы Дьюри-Салмона либо согласно международной системе ISS/R-ISS (международная система, пересмотренная в 2014 году).
По Дьюри-Салмону для определения стадии заболевания рассматривают следующие критерии:
В соответствии с этими критериями выделяют три стадии ММ.
| Стадия | Признаки | Клеточная масса (1012/м2) |
| I | Моноклональный глобулин – незначительное количество; Уровень кальция в крови – норма; Гемоглобин – норма или незначительно понижен (не менее 10 г/дл); Переломы или другие повреждения костей – отсутствуют либо единичный эпизод. | 1,2 |
Для каждой из стадий выделяют подстадию A или B, в зависимости от нарушения функции почек:
Для цитогенетического исследования опухолевых клеток показана биопсия костного мозга. Также проводится иммунофенотипирование клеток крови.
Для исключения поражения различных органов или при имеющейся симптоматике назначаются:
При метастазировании ММ малигнизированные клетки лимфогенным путем распространяются в костную ткань. Метастатические очаги определяются с помощью рентгенографии или компьютерной томографии костей.
Лечение множественной миеломы
Тактика лечения ММ зависит от того, на какой стадии выявлено заболевание, а также от особенностей его течения. В случаях бессимптомной (тлеющей) миеломы (около 10% больных) болезнь прогрессирует очень медленно и не требует противоопухолевого лечения. Поэтому иногда на первых стадиях заболевания врачи выбирают выжидательную тактику, чтобы оценить скорость развития патологии.
При имеющейся симптоматике больным показано специфическое противоопухолевое лечение. Его схема назначается врачом с учетом всех факторов: вида множественной миеломы, возраста больного, имеющихся сопутствующих заболеваний, данных лабораторных анализов. Пациенту могут быть назначены химиотерапия, лучевая терапия, трансплантация костного мозга. В сочетании с основными методами лечения могут использоваться иммунотерапия (биотерапия), плазмаферез крови, терапия глюкокортикостероидами.
Совместно с противоопухолевым лечением проводится симптоматическая терапия для поддержания нормального функционирования пораженных органов и систем.
При болевом синдроме рекомендуется проведение обезболивающей терапии, при сильных болях – с применением наркотических и психотропных лекарственных препаратов.
Прогноз и профилактика заболевания
На сегодняшний день ММ считается неизлечимым заболеванием с неизбежным возникновением рецидивов. Как правило, рецидивы развиваются в течение года после лечения миеломной болезни, каждая последующая ремиссия короче предыдущей.
Прогноз выживаемости зависит от стадии, на которой выявлена множественная миелома, и ее вида. При выявлении на I и II стадиях средняя продолжительность жизни составляет 4-4,5 лет, при IIIA стадии – около 2,5 лет.
Самый неблагоприятный прогноз при ММ, выявленной на IIIB стадии, продолжительность жизни больных около 15 месяцев. При первичной резистентности к химиотерапии выживаемость составляет менее года.
Профилактики множественной миеломы не существует, так как неизвестны факторы, приводящие к мутации клеток. Больным после прохождения лечения ММ в течение всей жизни необходимо наблюдение гематолога.
Источники:
Миелопролиферативные заболевания и COVID-19: часто задаваемые вопросы
Американское Гематологическое Сообщество опубликовало ряд ответов по поводу ведения пациентов с миелопролиферативными заболеваниями
Входят ли пациенты с МПЗ в группу с высоким риском заражения COVID-19?
На сегодняшний день о случаях заражения COVID-19 людей с МПЗ известно мало. Тем не менее предполагается, что пациенты с миелофиброзом промежуточного или высокого риска и пациенты с миелофиброзом на терапии ингибиторами янус-киназы (JAK-ингибиторы) имеют более высокий риск заражения COVID-19. Кроме того, некоторые методы лечения миелопролиферативных заболеваний (МПЗ) или сопутствующих сердечно-сосудистых, тромботических и гематологических нарушений могут подвергать пациентов более высокому риску заражения инфекционными заболеваниями или препятствовать выздоровлению.
Следует ли корректировать циторедукцию, чтобы снизить риск заражения COVID-19 у пациентов с МПЗ?
Нет. На данный момент мы не располагаем данными, свидетельствующими о том, что неиммуносупрессивные препараты (гидроксимочевина, ИФ (интерферон), анагрелид) увеличивают риск заражения COVID-19 или другими тяжелыми заболеваниями. Поэтому мы не рекомендуем вносить какие-либо корректировки в эти схемы лечения. Пациенты, находящиеся в стабильном состоянии, должны быть переведены на наблюдение под контролем телемедицины и обследование в локальной лаборатории. Пациентам с истинной полицитемией (ИП), которым показано продолжение выполнения флеботомий, частота проведения процедур может быть уменьшена на короткий период времени, если их состояние стабильно; в то же время им рекомендуется повышенное потребление жидкости для уменьшения вязкости крови, если это допустимо.
Следует ли корректировать или приостановить лечение JAK-ингибиторами (руксолитинибом, федратинибом и другими препаратами) пациентов с МПЗ, чтобы уменьшить риск заражения COVID-19?
Нет. Влияние JAK-ингибиторов) на развитие COVID-19 или ухудшение течения данного заболевания не известно. На самом деле JAK-ингибитор ) был предложен в качестве возможного метода терапии вторичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза и цитокинового шторма (гиперцитокинемии) у пациентов с COVID-19 в тяжелой форме. Резкое прекращение применения JAK-ингибиторов) у пациентов с хорошим контролем заболевания может привести к истощению, прогрессирующей спленомегалии или, в редких случаях, к цитокиновому шторму (гиперцитокинемии), которые потенциально могут ухудшить клиническое течение COVID-19. Поэтому в настоящее время мы рекомендуем отложить начало терапии JAK-ингибиторами ), если это позволяет клиническая картина, до тех пор, пока не спадет пик пандемии. Пациентов, у которых наблюдается ответ на терапию JAK-ингибиторами, мы рекомендуем продолжить их применение. Если необходимо прекратить лечение JAK-ингибитором руксолитинибом у пациентов, которые получали 5 мг препарата или более два раза в день, это следует делать постепенно.
Каким образом следует вести пациента с недавно диагностированным МПЗ в текущей ситуации пандемии?
Для пациентов с недавно диагностированной ИП и гематокритом > 48-50% мы проводим флеботомии и при необходимости назначаем аспирин. Риски и преимущества проведения циторедуктивной терапии у пациентов с недавно диагностированной ИП должны сопоставляться с проведением только флеботомии с точки зрения относительной частоты посещений лечебного учреждения и возможности забора крови для мониторинга показателей в лечебном учреждении или дома. Для пациентов с эссенциальной тромбоцитемией перед началом лечения мы аналогичным образом оцениваем риски и преимущества проведения циторедуктивной терапии, но продолжаем терапию пациентам с такими показаниями для назначения циторедуктивной терапии, как наличие предшествующих или имеющихся в данный момент тромбогеморрагических осложнений, в отличие от пациентов, имеющими только одно из показаний: возраст или сердечно-сосудистые риски. Для пациентов с миелофиброзом мы устанавливаем прогноз по шкалам MIPSS / DIPSS-Plus или эквивалентным системам, назначаем адекватную поддерживающую терапиюи тщательно взвешиваем риски и преимущества применения руксолитиниба или федратиниба.
Клинические обследования перед выполнением трансплантации стволовых клеток у пациеннтов с миелофиброзом могут быть продолжены, но процедуру трансплантации следует отложить до тех пор, пока не уменьшится риск заражения COVID19.
Следует ли корректировать или прекращать терапию у пациентов с МПЗ, которые заразились вирусом COVID-19?
Следует ли корректировать терапию пероральными антикоагулянтами или другими препаратами у пациентов с МПЗ, которые получают антиретровирусную терапию по поводу COVID-19?
Да. Если пациент с МПЗ получает антикоагулянтную терапию и у него диагностирована инфекция COVID-19, следует перевести пациента на низкомолекулярный гепарин (НМГ). Пациентам, принимающим аспирин, следует продолжить лечение, в частности, если аспирин был назначен для вторичной профилактики ишемической болезни сердца или цереброваскулярной болезни. Однако назначение НМГ в профилактических целях с аспирином следует сопоставить с возможным возникновением риска кровотечений, особенно учитывая тот факт, что у некоторых пациентов с COVID-19 может развиться тромбоцитопения в тяжелой степени. Необходим тщательный мониторинг анализа крови и показателей коагулограммы для совевременной диагностики цитопении или нарушений коагуляции у пациентов с МПЗ c высоким риском возникновения кровотечения и развития тромбозов.
Миелопролиферативная болезнь что это такое
Миелодиспластическое/миелопролиферативное заболевание (МДС/МПЗ) – редкое хроническое заболевание крови, имеющее признаки как миелопролиферативного, так и миелодиспластического синдрома.
В этом случае в заболевшей стволовой клетке произошли такие изменения, что ее потомки имеют как явно опухолевые черты (миелопролиферации), так и признаки нарушения их созревания (дисплазии).
К болезням, сочетающим в себя все эти признаки, относятся
Диагноз
Поставить диагноз МДС\МПЗ довольно сложно, потому что врачу нужно найти у одного пациента черты двух болезней: опухолевые клетки (потомки заболевшей стволовой) и признаки нарушения созревания («взросления») здоровых клеток крови. Для этого необходимо выполнить цитологическое, цитогенетические, гистологическое исследование костного мозга, крови, а также провести другие специальные анализы.
Лечение
Лечение зависит прежде всего от диагноза и общего состояния пациента. Так, к примеру, на начальном этапе при рефрактерной анемии с кольцевидными сидеробластами и тромбоцитозом от активной терапии можно иногда воздержаться: такие пациенты нуждаются время от времени только в переливаниях крови. Атипичный хронический миелоцитарный лейкоз и ювенильный хронический миеломоноцитарный лейкоз всегда требуют лечения. Одной из главных опасностей МПЗ\МДС является переход болезни в острый лейкоз. Если это произошло, то больных лечат по схемам острых лейкозов. Молодых пациентов можно вылечить с помощью пересадки стволовых (материнских) клеток крови.
Хронические РН-негативные миелопролиферативные заболевания
Общая информация
Краткое описание
Одобрен объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «28» ноября 2017 года
Протокол №33
Истинная полицитемия – клональное миелопролиферативное заболевание, которое характеризуется пролиферацией эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков кроветворения с преимущественной пролиферацией эритроидного ростка кроветворения, увеличением числа эритроцитов и повышением уровня гемоглобина, тромбоцитозом, лейкоциозом в периферической крови (панмиелоз).
Все больные являются носителями мутации JAK2 V617F и/или CALR, MPL.
Эссенциальная тромбоцитемия – клональное миелопролиферативное заболевание с постоянной повышенной пролиферацией мегакариоцитов и повышенным образованием тромбоцитов, характеризующееся повышенным числом больших, зрелых мегакариоцитов в костном мозге, тромбоцитозом в периферической крови (>450х109/л) и клинически – эпизодами тромбозов и/или кровотечений.
Миелопролиферативное заболевание неклассифицируемое — согласно рекомендациям ВОЗ 2008г данный диагноз следует использовать при наличии клинических, лабораторных и гистологических (в трепанобиоптате костного мозга) признаков МПЗ, не соответствующих какой-либо определенной нозологической форме Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний – ИП, ЭТ, ПМФ.
Хронический миеломоноцитарный лейкоз — клональное заболевание кроветворной системы, которое характеризуется хроническим моноцитозом в периферической крови, отсутствием Ph хромосомы, гена BCR-ABL1, а также бластозом в костном мозге ≤20%.
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| D 45.0 | Истинная полицитемия |
| D 47.3 | Эссенциальная (геморрагическая) тромбоцитемия |
| D 47.1 | Хроническая миелопролиферативная болезнь |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, онкологи, гематологи.
Категория пациентов: взрослые, беременные.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или |
| Неконтролируемое исследование или | |
| Мнение экспертов | |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
1. Хронический нейтрофильный лейкоз
2. Истинная полицитемия
3. Первичный миелофиброз
— Префибротическая стадия
— Фибротическая стадия
4. Эссенциальная тромбоцитемия
5. Хронический эозинофильный лейкоз NOS
6. Мастоцитоз
7. Хроническое миелопролиферативное заболевание неклассифицируемое
Миело-/лимфоидные заболевания с эозинофилией и перестройкой PDGFRA, PDGFRB, или FGFR1, или с PCM1-JAK2:
1. Миело-/лимфоидные заболевания с перестройкой PDGFRA
2. Миело-/лимфоидные заболевания с перестройкой PDGFRB
3. Миело-/лимфоидные заболевания с перестройкой FGFR1
4. Миело-/лимфоидные заболевания с перестройкой PCM1-JAK2
Миелодиспластические/миелопролиферативные заболевания (МДС/МПЗ)
1. Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ)
2. Атипичный хронический миелолейкоз (аХМЛ) bcr-abl1 негативный
3. Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (ЮММЛ)
4. МДС/МПЗ с кольцевыми сидеробластами и тромбоцитозом (МДС/МПЗ-КС-Т)
5. МДС/МПЗ неклассифицируемый
Факторы и группы риска
Истинная полицитемия:
Стратификация риска у больных ИП используется для оценки вероятности тромботических осложнений, превносящих наибольший вклад в структуру смертности и инвалидизации, обусловленную заболеванием, а не для оценки выживаемости или риска трансформации в лейкоз/миелофиброз.
Наиболее устойчивыми факторами риска для тромботических осложнений при ИП являются возраст старше 60 лет и наличие тромбозов в анамнезе. При этом целесообразно также учитывать общие факторы риска для сердечно- сосудистых и тромботических осложнений (табл. 2) (УД – B).
Таблица 2. Стратификация риска развития тромбогеморрагических осложнений при ИП.
| Категории риска | Возраст старше 60 лет и/или тромбозы в анамнезе. | Сердечно-сосудистые факторы риска. |
| Низкий. | — | — |
| Промежуточный. | — | + |
| Высокий. | + | +/— |
*сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение
Таблица 4. Прогностическая шкала для пациентов с ИП
| Прогностическая шкала | Группы риска и клиническая значимость |
| Обычная оценка тромбоза (рекомендации Европейского LeukemiaNet) 70 | |
| По меньшей мере 1 из следующих факторов риска: | Низкий риск: возраст |
| • Возраст ≥ 60 лет | высокий риск: возраст ≥60 лет И / ИЛИ наличие тромбоза в анамнезе, по крайней мере, один из факторов риска |
| • Предшествующий тромбоз | Пациентам с низким уровнем риска назначают ацетилсалициловую кислоту с низкой дозой и подвергают регулярной флеботомии, чтобы сохранить гематокрит |
| IPSS для общей выживаемости в PV78 | |
| Факторы риска (вес): | низкий риск: 0 (средняя выживаемость, 28 лет) |
| • Возраст ≥67 лет (5 баллов) | Промежуточный риск: 1-2 балла (средняя выживаемость, 19 лет) |
| • Количество лейкоцитов ≥15 × 109 / L (1 балл) • | |
| • Предшествующий венозный тромбоз в анамнезе (1 балл) |
* Сердечно-сосудистые факторы риска включают гипертонию, диабет и курение.
Прогностическая шкала для Хронического миеломоноцитарного лейкоза: используется для определения группы риска при ХММЛ (данная шкала представлена в виде электронного калькулятора, которым можно воспользоваться пройдя по ссылке 1
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 9
Диагностические критерии:
Жалобы, анамнез, данные физического исследования имеет значение в диагностике и в дифференциальной диагностике хронических миелопролиферативных заболеваний, но неспецифичны в связи, с чем не относятся к диагностическим критериям.
Жалобы при ИП (характер возникновения и проявления болевого синдрома) на головокружение, головные боли, ухудшение зрения, кожный зуд, приступы стенокардии – плеторический синдром, наиболее характерен для истинной полицитемии.
Кожный зуд, потливость, слабость, повышенная температура тела, боли в костях – миелопролифератитвный синдром;
NB! Плеторический синдром (от слова «плетора» – полнокровие) – характеризуется увеличением массы циркулирующих эритроцитов, что приводит к появлению жалоб на головокружение, головные боли, ухудшение зрения, кожный зуд после мытья, жгучие боли и парестезии в кончиках пальцев, приступы стенокардии. При осмотре кожа и видимые слизистые оболочки с синюшним оттенком (положительный симптом Купермана). Сосудистые осложнения – тромбозы любой локализации, приступы покраснения пальцев рук и ног, которые сопровождаются болью и жжением (эритромелалгия). Увеличение объёма циркулирующих эритроцитов приводит к появлению артериальной гипертензии у пациентов, которые до начала заболевания не жаловались на данный симптом, либо усугубление уже имеющейся гипертонической болезни, которая плохо поддаётся лечению традиционными гипотензивными препаратами. Более выраженными становятся симптомы ишемической болезни сердца, церебрального атеросклероза.
В раннюю стадию заболевания отмечается эритроцитоз, в костном мозге – панмиелоз. Так как заболевание развивается постепенно, от его начала до постановки диагноза проходит от 2 до 4 лет. Длительность данной стали – до 5 лет.
NB! Миелопролиферативный синдром обусловлен гиперплазией трех ростков кроветворения. Проявляется в виде кожного зуда, потливости, слабости, повышенной температуры тела, болей в костях. Повышенный распад гранулоцитов сопровождается нарушением уратового обмена, что проявляется в виде мочекислого диатеза, камнеобразования в почках, подагры, подагрической полиартралгии. Спленомегалия может быть обусловлена увеличением секвестрирующей функции селезенки.
Инструментальные исследования:
· УЗИ органов брюшной полости – с определением объема селезенки, для исключения развития инфаркта селезенки, тромбоза в системе портальных вен.
· трепанобиопсия костного мозга с гистологической оценкой и гистохимическим исследованием для выявления ретикулинового и коллагенового фиброза; также необходимо для оценки эффекта терапии, прогрессирования и трансформации заболевания. Для сопоставления с гистологической картиной в дебюте заболевания (до лечения).
Показания для консультации специалистов:
· консультации других узких специалистов – по показаниям.
Диагностический алгоритм 11: 
Дифференциальный диагноз
| (ВОЗ 2016) | Большие критерии | Малые критерии | Подтверждение диагноза |
| ИП | 1. Гемоглобин> 165 г/л у мужчин или более 160 г/л у женщин, или гематокрит> 49% у мужчин или у 48% у женщин, или увеличенная масса эритроцитов (более чем на 25% выше среднего прогнозируемого значения) 2. При биопсии костного мозга – трехростковая гиперплазия (панмиелоз): увеличение пролиферации элементов эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков миелопоэза. 3. Наличие JAK2 (V617F) или JAK2 экзона 12 мутации | 1. Уровень эритропоэтина (ЭПО) сыворотки ниже референсных значений. | Диагноз ИП подтверждается при наличии двух больших и одного малого критерия или при наличии первого большого и двух малых критериев. Примечание: Критерий № 2 (биопсия КМ) может не потребоваться в случаях с устойчивым абсолютным эритроцитозом: уровень гемоглобина > 18,5 г/дл у мужчин (гематокрит, 55,5%) или более 16,5 г/дл у женщин (гематокрит, 49,5%). Однако первичный миелофиброз (имеющийся у 20% пациентов) может быть обнаружен только при проведении биопсии КM; |
| ЭТ | 1. Количество тромбоцитов ≥450 × 109 /л 2. В костном мозге пролиферация мегакариоцитов с увеличением числа зрелых мегакариоцитов с гиперглобулированными ядрами. Не наблюдается сдвига влево в нейтрофильном гранулопоэзе или эритропоэзе и редко увеличение ретикулиновых волокон. 3. Отсутствие критериев BCR-ABL1 + ХМЛ, ЭТ, ПМФ, миелодиспластических синдромов или других миелоидных новообразований 4. Наличие мутации JAK2, CALR или MPL | Наличие клонального маркера или отсутствие доказательств для реактивного тромбоцитоза | Диагностика ЭТ требует наличия всех четырех больших критериев или первых трех больших критериев и малого критерия |
| префибротический ПМФ | 1. Пролиферация и атипия* мегакариоцитов, сочетающиеся с ретикулиновым и/или коллагеновым фиброзом костного мозга; при отсутствии выраженного ретикулинового фиброза – повышенная клеточность костного мозга с пролиферацией клеток гранулоцитарного ряда и угнетением эритропоза (префиброзная клеточная фаза ПМФ). |
2. Отсутствие критериев ИП, BCR/ABL1+ХМЛ, МДС или других миелопролиферативных заболеваний.
3. Наличие мутаций JAK2, CALR или MPL, а при их отсутствии – исключение реактивного фиброза (инфекции, аутоиммунные заболевания, хроническое воспаление, волосатоклеточный лейкоз, другие лимфопролиферативные заболевания, метастазы солидных опухолей, токсические миелопатии)
• Анемия, не связанная с сопутствующим заболеванием
• лейкоцитоз (количество лейкоцитов ≥11 × 109 / л)
• Пальпируемая спленомегалия
• Повышение активности ЛДГ
Примечание: При отсутствии какой-либо из 3 основных клональных мутаций поиск наиболее часто встречающихся сопутствующих мутаций (например, ASXL1, EZH2, TET2, IDH1 / IDH2, SRSF2, SF3B1) помогает в определении клональной природы заболевания
2. Отсутствие критериев для BCR-ABL1 + CML, PV, ET, миелодиспластическим синдромам или другим миелоидным новообразованиям
3. Наличие мутаций JAK2, CALR или MPL, а при их отсутствии – исключение реактивного фиброза (инфекции, аутоиммунные заболевания, хроническое воспаление, волосатоклеточный лейкоз, другие лимфопролиферативные заболевания, метастазы солидных опухолей, токсические миелопатии)
• Анемия, не связанная со сопутствующим заболеванием
• лейкоцитоз (количество лейкоцитов ≥11 × 109 / л)
• пальпируемая спленомегалия
• Уровень ЛДГ увеличен до уровня выше верхней границы нормы
• Лейкоэритробластоз
Примечание: При отсутствии какой-либо из 3 основных клональных мутаций поиск наиболее часто встречающихся сопутствующих мутаций (например, ASXL1, EZH2, TET2, IDH1 / IDH2, SRSF2, SF3B1) помогает в определении клональной природы заболевания
Диагностические критерии МДС/МПЗ с кольцевыми сидеробластами и тромбоцитозом:
| Анемия, ассоциированная с дисплазией эритроидного ростка с/или мультилинейной дисплазией, ≥15% кольцевых сидеробластов, |
| Наличие тромбоцитоза с количеством тромбоцитов ≥450 × 109/L |
| Наличие мутации SF3B1 или, отсутствие мутации SF3B, отсутствие в анамнезе цитотоксической или колони стимулирующей терапии, которые могут быть причиной развития МДС/МПЗ |
| Отсутствие BCR-ABL1, отсутствие перестроек PDGFRA, PDGFRB, или FGFR1; или PCM1-JAK2; отсутствие (3;3)(q21;q26), inv(3)(q21q26) или del(5q) |
| Отсутствие в анамнезе МПЗ, МДС (за исключением MDS-RS), или другие типы МДС/МПЗ |
Диагностические критерии аХМЛ BCR-ABL1−:
| Лейкоцитоз в периферической крови за счет увеличения количества нейтрофилов и их предшественников (промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов), включающей ≥10% от лейкоцитов) |
| Дисгранулопоэз, который может включать аномальное содержание хроматина |
| Отсутствие или минимальная абсолютная базофилия; количество базофилов |
| Отсутствие или минимальный абсолютный моноцитоз; моноциты |
| Гиперклеточный КМ с гранулоцитарной пролиферацией и дисплазией гранулоцитов, с/или дисплазией эритроидного и мегакариоцитарного ростков |
| Не доказанные перестройки PDGFRA, PDGFRB, или FGFR1, или PCM1-JAK2 |
| Не соответствует критериям ВОЗ BCR-ABL1+ ХМЛ, ПМФ, ИП, или ЭТ |
Диагностические критерии ХММЛ:
| Персистирующий моноцитоз ≥1 × 109 / L, при этом моноциты составляют ≥10% от количества лейкоцитов |
| Не соответствует критериям ВОЗ для BCR-ABL1 + ХМЛ, ПМФ, ИП или ЭТ |
| Дисплазия в 1 или более миелоидных ростках. Если миелодисплазия отсутствует или минимальна, диагноз ХММЛ может быть выставлен, если присутствуют другие критерии |
| Клональная цитогенетическая и молекулярно-генетическая поломка присутствующая в гемопоэтических клетках |
| или |
| Моноцитоз сохраняется в течение по меньшей мере 3 месяцев |
| Все другие причины моноцитоза были исключены |
Уровень лейкоцитов (> 10 × 109 / л), без ответа на терапию
«Предварительные критерии ответа на терапию ИТК»
Нарастающая спленомегалия, без ответа на терапию
Резистентность к первой линии ИТК
Тромбоцитоз (> 1000 × 109 / л), без ответа на терапию
Резистентность к двум последовательным линиям ИТК
Появление 2 или более мутаций в BCR-ABL1 во время терапии ИТК
20% или более базофилов в КМ
10-19% бластных клеток в периферической крови или КМ
Дополнительные хромосомные абберации в клетках Ph + (трисомия 8, изохромосома 17q, трисомия 19), комплексный кариотип или аномалии 3q26.2
Любая новая клональная хромосомная аномалия в клетках Ph +, которая возникает во время терапии
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Анагрелид (Anagrelide) |
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Бусульфан (Busulfan) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидроксикарбамид (Hydroxycarbamide) |
| Иматиниб (Imatinib) |
| Интерферон альфа (Interferon alfa) |
| Клопидогрел (Clopidogrel) |
| Леналидомид (Lenalidomide) |
| Меркаптопурин (Mercaptopurine) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Руксолитиниб (Ruxolitinib) |
| Тиклопидин (Ticlopidine) |
| Цитарабин (Cytarabine) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 18: для пациентов с установленным диагнозом, лечение и профилактика осложнений может проводиться в амбулаторных условиях.
Определение тактики терапии при ИП:
Цели терапии ИП (УД – D):
· предотвращение и лечение тромбогеморрагических осложнений;
· контроль симптомов опухолевой интоксикации (снижение веса, потливость, лихорадка, зуд);
· сведение к минимуму риска развития острого лейкоза и пост-ИП МФ;
· предупреждение осложнений в случае беременности, хирургических операций.
Определение тактики терапии при ЭТ:
Цели терапии ЭТ (УД – D):
· предупредить возникновение тромботических или геморрагических осложнений;
· минимизировать риск прогрессирования заболевания с исходом в пост-ЭТ МФ или ОМЛ;
· контроль симптомов интоксикации;
· предупреждение осложнений в случае беременности, хирургических манипуляций. Целевой уровень тромбоцитов менее 400 х 109/л.
Методы терапевтического воздействия при ЭТ:
· Профилактика тромботических осложнений:
— ацетилсалициловая кислота (40-325 мг/сут), клопидогрель (75 мг/сут), тиклопидин (500-750 мг/сут).
· Циторедуктивная терапия:
— Цитостатики: Гидроксимочевина 10-30 мг/кг/сут;
— Интерферон-альфа 1,5-5 млн МЕ 3 раза в неделю;
— Анагрелид 2-10 мг/сут.
· Лечение осложнений заболевания (тромбозы, тромбоэмболии).
Определение тактики терапии при ПМФ:
Цели терапии больных ПМФ (УД – D):
1) Контроль болезни: предупреждение прогрессии, увеличение общей и безрецидивной выживаемости.
2) Облегчение симптоматики: улучшение качества жизни (лечение анемии и другой цитопении, уменьшение спленомегалии, контроль симптомов интоксикации).
3) Предупреждение осложнений в случае беременности, хирургических операций.
Терапия ХФ ПМФ, как правило, проводится с помощью лекарственных препаратов в виде циторедуктивной терапии, интерферонотерапии или их сочетанного применения. В бластной фазе лечение может проводиться по программам лечения острых лейкозов с учетом возраста и коморбидности больных.
После подтверждения диагноза и определения прогностической группы ПМФ должна быть определена тактика специальной терапии. Основными факторами, влияющими на выбор варианта лечения, являются следующие:
· группа риска (по системам IPSS, DIPSS, DIPSS+);
· наличие и степень выраженности симптомов заболевания;
· возраст больного;
· коморбидность;
· наличие совместимых по системе HLA доноров и возможность выполнения алло-ТГСК.
Определение тактики терапии при ХММЛ:
1) Лечение больных ХММЛ с агрессивным типом течения проводится либо в виде монотерапии гидроксимочевиной или этопозидом, либо с использованием различных схем полихимиотерапии, применяемых для лечения острых лейкозов.
2) Дополнительное лечение: как при МДС.
3) Трансплантация аллогенных кроветворных клеток: единственный метод обеспечивающий вылечивания, рекомендуется рассмотреть у молодых пациентов, имеющих совместимого по системе HLA донора; результаты аналогичны к резу льтатам лечения МДС.
4) Циторедуктивная терапия: чаще всего гидроксимочевина, прежде всего при МП-ХММЛ.
5) Гипометилирующие препараты: азацитидин при МД-ХММЛ с бластозом в костном мозге ≥10%.
Определение тактики терапии при хроническом нейтрофильном лейкозе:
Лечение больным ХрНЛ длительное время не проводится, хотя при выраженном гиперлейкоцитозе и нарастании размеров печени и селезенки с целью циторедукции может быть использована гидроксимочевина. Вместе с тем, все больные ХрНЛ должны быть под постоянным наблюдением гематолога.
Определение тактики терапии при атипичном хроническом миелолейкозе:
Заболевание характеризуется крайне агрессивным течением. Длительность жизни больных составляет в среднем 11-18 месяцев. При атипичном хроническом миелолейкозе использование препарата Гливек не эффективно. Единственным эффективным методом лечения является аллогенная трансплантация стволовых клеток. Однако и данный метод лечения обеспечивает длительную безрецидивную выживаемость только у 30% пациентов.
Немедикаментозное лечение 19:
· Режим: общеохранительный;
· Диета: стол №15 (общая).
Медикаментозное лечение
Выбор циторедуктивной терапии
· низкий риск тромбозов – циторедуктивная терапия, как правило, не требуется;
· промежуточный риск:
— возраст 60 лет: 1-ая линия гидроксимочевина, 2-ая линия анагрелид и/или ИФН-альфа;
· высокий риск:
— возраст 40 лет: 1-ая линия гидроксимочевина, 2-ая линия анагрелид и/или ИФН-альфа; Сочетанная терапия (гидроксимочевина + анагрелид, гидроксимочевина + ИФН-альфа)
может стать альтернативой в качестве терапии 2-ой линии у пациентов, если при монотерапии развиваются побочные эффекты, не позволяющие прием дозы препарата, адекватной для контроля уровня тромбоцитов.
Гидроксимочевина
Терапевтический эффект гидроксимочевины заключается в снижении тромбоцитоза, профилактике тромботических осложнений. В исследовании РТ-1 показана большая эффективность гидроксимочевины в сравнении с анагрелидом в предотвращении артериальных тромбозов [22]. Определенные опасения вызывает возможный лейкозогенный эффект при длительном применении, в связи с чем гидроксимочевину в первой линии молодым больным с ожидаемой длительной продолжительностью жизни следует назначать с осторожностью.
Рекомендации (УД – B): гидроксимочевина рекомендуется как препарат выбора в качестве терапии первой линии у больных ЭТ с промежуточным риском развития тромбозов в возрасте > 60 лет и у больных ЭТ с высоким риском развития тромбозов в возрасте > 40 лет. Вторая линия терапии у других категорий больных с промежуточным и высоким риском развития тромбозов.
Гидроксимочевину не следует использовать при беременности или при планировании беременности.
Интерферон-альфа
Лечение препаратами ИФН-альфа является эффективным и безопасным препаратом для лечения. ИФН-альфа не оказывает лейкозогенного или тератогенного действия. Рекомендации (УД – С): ИФН-альфа рекомендуется как препарат выбора в качестве терапии первой линии у больных ЭТ с промежуточным риском развития тромбозов в возрасте
| Фармакологическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения, доза | Уровень доказательности |
| Лекарственные средства, профилактирующие тромботические осложнения | ацетилсалициловая кислота или | Внутрь, определяется уровнем тромбоцитов (50, 75, 100мг) | А 36 |
или
или
или
или
или
или
или
или
или
подкожно
или
Эноксапарин
При возникновении осложнений лечение проводится в соответствии с клиническим протоколом данного осложнения.
Хирургическое вмешательство нет.
Дальнейшее ведение: согласно клинического протокола по медицинской реабилитации.
Ведение пациентов с ХМПЗ подразумевает за собой длительный динамический контроль. Профилактика тромбозов и тромбоэмболических осложнений, так как основной причиной, приводящей к инвалидизации и снижению продолжительности жизни, при ЭТ является склонность к тромбозам и тромбоэмболиям.
Стратификация риска у больных ЭТ, как и при ИП предназначена для оценки вероятности тромботических осложнений, в основном обусловливающих инвалидизацию и ограничивающих продолжительность жизни больных.
Из-за риска сердечно-сосудистых осложнений, аритмий и кардиомиопатии, все пациенты должны проходить алвновое обследование сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, эхокардиографию).
Индикаторы эффективности лечения [22]
Критерии клиникогематологического ответа при лечении ЭТ:
| Ответ | Критерии ответа | |
| Полный ответ (сохранение ответа в течение 12 недель) | 1 Тромбоциты ≤400 х 109 /л | |
| 2 Нет симптомов, опосредованных заболеванием (микрососудистые нарушения, зуд, головная боль) | ||
| 3 Нормальные размеры селезенки (УЗИ/КТ/МРТ) | ||
| 4 Лейкоциты ≤10 х 109 /л | ||
| Констатация полной ремиссии возможна только при наличии всех 5 критериев. | ||
| Частичный ответ | Пациенты, кто не соответствует критериям полного ответа | |
| (сохранение ответа в течение 12 недель) | 1 Тромбоциты ≤600 х 109 /л или снижение более 50% от исходного уровня. | |
| Нет ответа | Любой ответ, который не удовлетворяет критериям частичного ответа. | |
· нет достоверных рекомендаций по контролю молекулярного ответа (качественный, количественный молекулярный анализ на JAK2V617F).
· исследование костномозгового кроветворения целесообразно проводить только при оценке трансформации в миелофиброз.
Критерии клинико-гематологического ответа при лечении ИП [22]:
| Ответ | Критерии ответа при ИП |
| Полный ответ (ответ в течение 12 недель) | 1 Гематокрит |
| 2 Тромбоциты ≤400 х 109 /л | |
| 3 Лейкоциты ≤10 х 109 /л | |
| 4 Нормальные размеры селезенки (УЗИ/КТ/МРТ) | |
| 5 Нет симптомов, опосредованных заболеванием (микрососудистые нарушения, зуд, головная боль) | |
| Констатация полной ремиссии возможна только при наличии всех 5 критериев. | |
| Частичный ответ (ответ в течение 12 недель) | 1 Гематокрит |
| 2 Ответ по всем другим критериям | |
| Нет ответа | Любой ответ, который не удовлетворяет критериям частичного ответа |
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [26]: стационарное лечение показано пациентам с развитием жизнеугрожающих тромботических состояний, которое проводится в соответствии с клиническими протоколами: «Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром», «Тромбоэмболические осложнения в акушерстве», «Тромбоэмболия легочной артерии», «Эмболия и тромбоз аорты и артерий».
Немедикаментозное лечение:
· Режим: общеохранительный.
· Диета: общая.
Медикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень.
Хирургическое вмешательство:
· Спленэктомия – проводится строго по показаниям:
Показания:
· прогрессирующая спленомегалия с компрессионным синдромом (абдоминальный дискомфорт, постоянное чувство тяжести, боль, признаки кишечной непроходимости);
· интоксикация, обусловленная огромной опухолевой массой;
· тяжелые гиперкатаболические симптомы, включая кахексию;
· глубокая анемия, рефрактерный гемолиз, тромбоцитопения, резистентная к традиционным методам терапии;
· обширные инфаркты селезенки с угрозой разрыва;
· внепеченочная портальная гипертензия с угрозой развития кровотечения из желудка и пищевода.
Противопоказания:
· тяжелые сердечно-сосудистые заболевания;
· неконтролируемая коагулопатия;
· отсутствие согласия больного.
Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень.
Индикаторы эффективности лечения: см. Амбулаторный уровень.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· проведение курсов химиотерапии;
· проведение трепанобиопсии гребня подвздошной кости в случае отсутствия возможности проведения в амбулаторных условиях;
· спленэктомия;
· аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
Показания для экстренной госпитализации:
· соматически тяжелый пациент (ECOG≥3). Госпитализация в отделение паллиативной помощи пациентам с массивной симптоматической спленомегалией, с уровнем тромбоцитов >50 х 109/л.
Информация
Источники и литература
Информация
| АЛТ | – | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | – | аспартатаминотрансфераза |
| БФ | – | бластная фаза |
| ГСК | – | гемопоэтические стволовые клетки |
| ГЦ | – | герменативный центр |
| ЗНО | – | злокачественное новообразование |
| ИГХ | – | иммунногистохимия |
| ИП | – | истинная полицитемия |
| ИФα | – | интерферлн-альфа |
| ИФА | – | иммунноферментный анализ |
| ИФТ | – | иммуннофенотипирование |
| КП | – | клинический протокол |
| КТ | – | компьютерная томография |
| ЛДГ | – | лактатдегидрогеназа |
| МПЗ | – | миелопролиферативные заболевания |
| МФ | – | миелофиброз |
| МДС | – | миелодиспластический синдром. |
| МКБ | – | международная классификация болезней |
| МОБ | – | минимальная остаточная болезнь |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОБП | – | органы брюшной полости |
| ПХТ | – | полихимиотерапия |
| ПЦР | – | |
| РКИ | – | рандомизированное клиническое исследование |
| ТКМ | – | трансплантация костного мозга |
| УД | – | уровень доказательности |
| УЗДГ | – | ультразвуковая доплерография |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма |
| ЭТ | – | эссенциальная тромбоцитемия. |
| FISH | – | Fluorescence in situ hybridization |
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Кемайкин Вадим Матвеевич – кандидат медицинских наук, Руководитель департамента онкологии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр онкологии и трансплантологии.
2) Вильданова Рузаль Фауатовна – гематолог Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр онкологии и трансплантологии.
3) Тусипова Адия Айткалиевна – гематолог Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр онкологии и трансплантологии.
4) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М.Оспанова».
Консультант: Рапильбекова Гульмира Курбановна – доктор медицинских наук, профессор, акушер-гинеколог акушерского отделения №1 Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Рамазанова Райгуль Мухамбетовна –доктор медицинских наук, заведующая курсом гематологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
к типовой структуре
Клинического протокола диагностики и лечения
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)
1) Диагностические мероприятия: сбор жалоб и анамнеза.
2) Медикаментозное лечение: симптоматическая терапия.
Приложение 2
Программа лечения ХМПЗ во время беременности:
В связи с тем, что все Ph-негативные хМПЗ имеют много общих клинико-морфологических характеристик, принципы ведения беременности и лечебная тактика у данной группы пациенток во многом сходны. На основании анализа данных разработан алгоритм обследования женщин с хМПЗ во время беременности, включающий:
— исследование показателей периферической крови и гемостаза, включающее количество тромбоцитов, их функциональную активность, состояние плазменного звена гемостаза, а также исследование содержания маркеров внутрисосудистого свертывания каждые 2 нед.;
— диагностику АФС (волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела), а также исследование мутаций генов, сопряженных с наследственной тромбофилией, уровня гомоцистеина, в случае если эти исследования не были проведены до беременности;
— УЗИ плода дважды в каждом триместре;
— допплерометрию с исследованием фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока и кровотока в средней мозговой артерии плода (наиболее информативного показателя для определения гипоксии плода) начиная с 22 нед. каждые 4 нед.;
— кардиотокографию плода с 33 нед. беременности (на 33, 36 и 38-й неделях).