Миокардит у детей что это

Миокардит у детей

Миокардит у детей – воспалительная болезнь с инфильтрацией миокарда иммунокомпетентными клетками, симптомы которой могут быть самыми различными. Термин «миокардит» был предложен в 19 веке.

Эта болезнь может возникнуть у людей любого возраста. Частые случаи – среди детей и подростков. Статистика миокардита не точная, поскольку иногда заболевание может протекать в легкой форме, без симптомов, и родители к врачу не обращаются. Согласно J.E. Parrillo, миокардит протекает бессимптомно в 24-33% случаях.

По МКБ-10 выделяют такие виды миокардита:

Классификация миокардитов, принятая на VI конгрессе кардиологов Украины (2000 год):

Также заболевание делят на виды в зависимости от наличия и стадии сердечной недостаточности и по клиническим вариантам.

E. Lieberman (1991 год) выделяет такие варианты течения болезни по клиническим проявлениям:
– молниеносный, фульминантный;
– острый;
– хронический персистирующий;
– хронический активный вариант течения.

Что провоцирует / Причины Миокардита у детей:

Причиной миокардита у детей может стать практически любая известная науке инфекция. Доминирующее место занимает вирусная этиология. Опасность представляют вирусы гриппа, энтеровирусы семейства Коксаки группы А и В, вирусы полиомиелита, аденовирусы 2 и 5 серотипов, HSV, ECHO, VZV, Эпштейна-Барр, вирусы гепатитов, парвовирус В19, цитомегаловирус. У детей причиной миокардита чаще всего бывают вирусы Коксаки В и аденовирусы.

Рассматриваемое заболевание может иметь бактериальную природу:

Актуальна также риккетсиозная этиология:

Миокардиты могут иметь спирохетозную природу. Их вызывают:

Грибковые миокардиты могут быть вызваны:

Протозойные миокардиты могут быть вызваны:

Гельминтные миокардиты у детей могут быть спровоцированы такими болезнями:

Среди причин миокардита также называют:

— укус осы, змеи и др.

— введение вакцин, лечебных сывороток

— прием лекарств: сульфаниламидов, антибиотиков, спиронолактона, антрациклинов, фенитоина и проч.

— химические факторы (угарный газ, углеводороды, ртуть, мышьяк)

— физические факторы: перегревание, ионизирующее излучение, переохлаждение

— системные воспалительные болезни: склеродермия, системная красная волчанка, болезнь Кавасаки, ревматоидный артрит, болезнь Crohn и пр.

— острая ревматическая лихорадка

Патогенез (что происходит?) во время Миокардита у детей:

В патогенезе поражения миокарда имеет значение:

Стадии течения заболевания

1. Виремия (от 2 часов до 3 суток)

Вирус при попадании в мышцу сердца фиксируется на поверхностных рецепторах миоцитов, а затем проникает в середину клетки. При этом активизируются защитные механизмы, увеличивается выделение интерферона.

2. Аутоиммунная стадия

Увеличивается выработка антикардиальных антител, усиливается иммунная клеточная реакция, в крови циркулируют иммунные комплексы, фиксмируясь в миокарде, что негативно влияет на сердечную мышцу. Происходит также активация медиаторов воспаления. Повреждаются сосуды микроциркуляторного русла.

3-1. Выздоровление

Эта стадия наступает, если течение болезни благоприятное. Уменьшается интерстициальный отек, клеточная инфильтрация, формируются участки фиброзной ткани.

3-2. Хроническое воспаление

Эта стадия наступает вместо выздоровления при неблагоприятном течении процессов. Постепенно формируется кардиомегалия, кардиосклероз, усугубляется сердечная недостаточность, формируется дилатационная кардиомиопатия.

Поражение миокарда может быть очаговым или диффузным, от чего зависят проявляющиеся симптомы. Изменения могут коснуться в основном клеток мышц, или же межуточной соединительной ткани.

Симптомы Миокардита у детей:

Симптомы могут отличаться в зависимости от таких факторов (некоторые из них уже были названы выше):

Нарушаются функции миокарда: автоматизм, сократимость, проводимость, возбудимость. Первые признаки миокардита, согласно информации исследования Myocarditis Treatment Trial Investigators (проводилось в 1991 году), более чем у половины больных проявляются во время течения острой респираторной инфекции или через 1 неделю и более после нее. У ребенка проявляются такие симптомы:

Физикальный осмотр выявляет такие признаки:

Диагностика Миокардита у детей:

Аускультативные методы часто определяют ослабление І тона, тахикардию, протодиастолический ритм галопа; вероятный также аритмия, брадикардия, систолический шум митральной регургитации, хрипы в легких. Даже если у ребенка не проявляются симптомы миокардита, могут быть изменения на ЭКГ:

При диагностике применяют суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Такой метод как эхокардиография позволяет определить размеры полостей сердца. Врачу следует обратить внимание на состояние клапанного аппарата, наличие перикардиального выпота и др. Эхокардиография применяется в основном для дифференциальной диагностики миокардита у детей с аномалиями коронарных артерий, врожденными пороками сердца и т.д.

Рентген выявляет размеры сердца, которые могут быть как нормальными, так и значительно измененными. Также врач обращает внимание на наличие застойных явлений в легких. Для подтверждения вирусной этиологии необходимо выделить вирус из крови, смывов из носоглотки, а также исследовать сыворотку на антитела к вирусам, связывание комплемента и подавление гемагглютинации в острой фазе и в стадии выздоровления.

Согласно критериям Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, для диагностики миокардита применяются большие и малые критерии. К большим относят:

Малые критерии диагностики миокардита у детей:

Для того, чтобы диагностировать миокардит, необходимо выявление 1-2 больших и 2 малых критериев, а также анамнез. Как неинвазивные методы диагностики рассматриваемого заболевания применяют методики сцинтиграфии с галлиумом, антимиозиновой сцинтиграфии, магнитный резонанс с гадолиниумом. Подтверждение диагнозов проводят при помощи эндомиокардиальной биопсии.

Гистологические классификационные критерии неприемлемы для клинически полезной классификации хронического вызванного вирусом воспалительного процесса в миокарде.

Лечение Миокардита у детей:

Острый миокардит у ребенка лечат в стационаре. Лечат основное заболевание которое стало причиной миокардита. Этиотропное лечение применяют, только если точно известен возбудитель болезни. Специфическая терапия не разработана. В острой фазе ребенок обязательно должен придерживаться постельного режима на 10-14 суток, чтобы сократить потребности организма в обороте крови.

Исследования показали, что внутривенный гаммаглобулин эффективен для лечения острого миокардита с улучшением левожелудочковой функции и показателя выживаемости.

Применяют для лечения миокардита у детей в основном симптоматическую терапию, чтобы вылечить сердечную недостаточность. Если есть выраженная сердечная недостаточность, применяют такие препараты: добутамин, допамин. При избыточном содержании экстрацеллюлярной жидкости для снижения преднагрузки назначают диуретики.

В некоторых случаях врачи могут назначить имплантацию искусственного водителя ритма или трансвенозную кардиостимуляцию. При тяжелой форме миокардита у детей применяют глюкокортикостероиды. Чаще всего это такой препарат как преднизолон. Показаниями могут быть выраженная сердечная недостаточность, выпот в перикард, аутоиммунная природа заболевания и пр.

Прогноз миокардита у детей

Прогноз зависит от возраста больного ребенка, природы заболевания, состояния иммунитета. Вероятно наступление внезапной смерти, сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости, дилатационная кардиомиопатия, кардиосклероз, тромбоэмболии или выздоровление.

Большинство пациентов с легким течением заболевания выздоравливают без резидуальной дисфункции сердца. У некоторых детей последствие рассматриваемой болезни может быть дилатационная кардиомиопатия и хронический миокардит.

Диспансеризация детей

После миокардита ребенок должен наблюдаться у педиатра или детского кардиоревматолога. На протяжении 4 месяцев после выписки из больницы ребенка осмтривают 1 раз в месяц, дальше на протяжении 12 месяцев осмотр проводится у раз в квартал, далее – 1 раз в пол года. Если есть показания, то осмотр может проводиться чаще. При каждом посещении врача проводят ЭКГ. Раз в год проводят ЭхоКГ (или чаще).

Профилактика Миокардита у детей:

Профилактические меры заключаются в том, чтобы не допустить воздействия на организм факторов, способствующих развитию миокардита у ребенка. Нужно проводить санацию очагов хронической инфекции в организме – лечить хронический тонзиллит, кариес, гайморит и т.д. Избегайте контакта ребенка с людьми, которые больны вирусными или бактериальными инфекционными болезнями. Защититься от этого заболевания поможет вакцинация против таких инфекционных заболеваний, как корь, краснуха, дифтерия, эпидемический паротит, полиомиелит, сезонная вакцинация против вируса гриппа.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Миокардит у детей:

Источник

Миокардиты у детей

Общая информация

Краткое описание

Миокардит представляет собой воспалительное заболевание миокарда с широким спектром клинических проявлений, диагностируемое на основании установленных гистологических, иммунологических и иммунохимических критериев.
В динамике может привести к быстропрогрессирующей (и часто с летальным исходом) сердечной недостаточности и развитии аритмий.
В клинических условиях, миокардит является синонимом воспалительной кардиомиопатии [3].

Коды МКБ-10
I40 Острый миокардит
I40.0 Инфекционный миокардит
I40.1 Изолированный миокардит
I40.8 Другие виды острого миокардита
I40.9 Острый миокардит неуточненный
I41* Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
I 41 Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
I41.0 Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
I41.1 Миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках
I41.2 Миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
I41.8 Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках
I51.4 Миокардит неуточненный

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, кардиологи, кардиохирурги, терапевты, ревматологи, интервенционные кардиологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация миокардита (Lieberman) [7]:

· Молниеносный (фульминантный) миокардит – следует после вирусного продрома с отчетливым началом болезни, проявляющийся тяжелыми сердечно-сосудистыми нарушениями с желудочковой дисфункцией и множественными очагами активного миокардита; либо разрешается спонтанно или приводит к смерти;

· Хронический персистирующий миокардит – менее отчетливые симптомы болезни; стойкие гистологические инфильтраты с очагами некроза миоцитов, но без дисфункции желудочков (несмотря на симптомы, например: боль в груди, тахикардия).

Классификация по срокам течения:
— острый миокардит – до 3-х месяцев;
— подострый миокардит (до 1,5 года);
— хронический миокардит – более 1,5 лет.

Наиболее частые причины миокардита и соответственно этиологическая классификация миокардита представлены в таблице № 1.

Таблица№1. Этиологическая классификация миокардита (AmericanHeartAssociation, 2015).

Таблица №2. Клиническая классификация миокардитов (Палеев Н.Р., Палеев Ф.Р., Гуревич М.А., 2007г.)

I. Этиологическая характеристика и патогенетические варианты:	III. Морфологическая характеристика:
Инфекционно-аллергические и инфекционные. Вирусные (грипп, вирусы Коксаки, ECHO, СПИД, полиомиелит). Инфекционные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф). При инфекционном эндокардите. Спирохетозные (сифилис, возвратный тиф, лептоспироз). Риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Ку).

Паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса-Стросса, трихинеллез).
Грибковые (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз, аспергиллез и др.).
2.Аллергические (иммунологические): лекарственные;
· сывороточные;
· нутритивные;
· при системных заболеваниях соединительной ткани;
· при бронхиальной астме;
· при синдроме Лайелла;
· при синдроме Гудпасчера;
· ожоговые;
· трансплантационные.
3.Токсико-аллергические:
· тиреотоксические;
· уремические;
· алкогольные.
II.Патогенетическаяфаза:
· инфекционно-токсическая;
· иммуноаллергическая;
· дистрофическая;
· миокардиосклеротическая.Альтернативный (дистрофическинекробиотический).
Экссудативно-пролиферативный (интерстициальный):
· дистрофический;
· воспалительно-инфильтративный;
· васкулярный;
· смешанный.
IV. Распространенность:
очаговые;
диффузные.
V. Клинические варианты:
· псевдокоронарный;
· декомпенсационный;
· псевдоклапанный, аритмический;
· тромбоэмболический, смешанный;
· малосимптомный.
VI. Варианты течения:
Миокардит доброкачественного течения (обычно очаговая форма),
острый миокардит тяжелого течения,
миокардит рецидивирующего течения с повторяющимися обострениями, миокардит с нарастающей дилатацией полостей сердца и в меньшей степени гипертрофией миокарда (обычно диффузная форма), хронический миокардит.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии:

Жалобы:
· вялость;
· сонливость;
· тошнота;
· снижение аппетита;
· потливость;
· одышка;
· учащенное сердцебиение;
· повышение температуры.

У более старших детей:
· субфебрильная температура;
· возбужденность;
· умеренная одышка;
· боль в животе;
· боль в области сердца;
· синкопальные состояния.

Анамнез:
· инфекционные заболевания;
· аутоиммунные заболевания;
· прием определенных лекарственных препаратов;
· отеки на ногах и лице.

Физикальное обследование:
· бледность кожных покровов;
· конечности холодные на ощупь;
· артериальная гипотензия;
· артериальная гипертензия;
· тахикардия в покое;
· аритмия, брадикардия;
· возможно наличие ритма галопа;
· наличие 3-его сердечного тона аускультативно;
· наличие систолического шума митральной регургитации в точке аускультации митральногоклапана;
· гепатоспленомегалия;
· снижение диуреза;
· отеки;
· физикальные признаки плеврита (притупление легочного звука при перкуссии в проекции выпота, ослабление дыхания при аускультации).

Лабораторные исследования:

ОАК	· Гемоглобин нормальный или снижен. · Лейкоцитоз (25%); · Повышение СОЭ (50%); · лимфоцитоз и/или нейтропения.
Биохимия крови	· СРБ повышен; · СФK-MВ (25%); · Повышение уровня АСТ и ЛДГ; · Повышение Trop-T и Trop-I.

Инструментальные методы исследования:

Рентгенография грудной клетки:
· кардиомегалия;
· рентгенологические признаки отека легких.

Эхокардиография:
· глобальный гипокинез (наиболее частая находка);
· увеличение конечного диастолического и систолического размеровлевого желудочка;
· дисфункция левого желудочка, в первую очередь со снижением систолической функции –фракции выброса и фракцииукорочения;
· локальный гипокинез (нарушения движения стенки (сегмента));
· перикардиальный выпот.

Электрокардиография:
· QRS низковольтажный ( 100; в младенчестве > 120; у новорожденных > 150);
· низкий вольтаж;
· изменение сегмента ST (зубца Т). Однако эти изменения могут быть диагностированы лишь у 50%.

Диагностический алгоритм

Критерии диагностики

Признаки поражение миокарда

Связь с перенесенной инфекцией, доказанная клинически и лабораторными данными: выделение возбудителей, их антигенов, выявление антител к инфекционным патогенам, а также лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение концентрации СРБ.

Большие признаки: 1) патологические изменения на ЭКГ (нарушение реполяризации, появление аритмии); 2) повышение концентрации кардиоселективных ферментов (КФК МВ, тропонин Т); 3) увеличение размеров сердца (рентген, ЭхоКГ); 4) развитие кардиогенного шока, застойная СН. Малые признаки: 1) Тахикардия (или брадикардия); 2) ослабление первого тона; 3) Протодиастолический ритм галопа. Диагностическое правило: для установления диагноза необходимо наличие: 2 «больших» или 1 «большого» и 2х «малых» критериев в сочетании с данными, которые подтверждают предшествующую инфекцию.

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
оценка клинического и функционального статуса пациента:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальный осмотр: измерение АД, ЧСС, температуры тела;
· ЭКГ.

Физикальный осмотр:
· боль в груди и одышка;
· тахикардия;
· площадь сердечной тупости увеличивается во все стороны;
· ослабление сердечных тонов;
· приглушение сердечных тонов;
· наличие аритмии, тахикардии;
· увеличение печени;
· асцита и отеки на ногах.

ЭКГ:
· QRS низковольтажный;
· Т-волны уплощение или инверсия, связанная с малым или отсутствующими Q волнами в V5 и V6;
· Гипертрофия левого желудочка с перегрузкой;
· увеличение интервала PR и длительный интервал QT;
· синусовая тахикардия;
· преждевременное возбуждение желудочков и предсердные тахикардии;
· наличие узловых тахикардий;
· АВ – блокада второй степени (третьей степени);
· желудочковой тахикардии.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии:
· признаки миокардита;
· гемодинамические нарушения, обусловленные миокардитом.

Жалобы и анамнез

Симптомы: у новорожденных и грудных детей, симптомы иногда могут появляться внезапно. Они могут включать в себя симптомы сердечной недостаточности:
— отставание в физическом развитии или плохая прибавка в весе;
— трудности при кормлении;
— лихорадка и другие симптомы инфекции;
— вялость, слабость, потливость;
— склонность к олигурии (признак сниженной функции почек);
— бледность и похолодание конечностей (признак плохого кровообращения);
— тахипноэ;
— тахикардия.

Симптомы у детей в возрасте старше 2 также могут включать в себя:
— боли в области живота и тошнота;
— боль в груди;
— кашель;
— усталость, утомляемость;
— отеки на ногах и лице.

Физикальное обследование:
· бледность кожных покровов;
· конечности холодные на ощупь;
· артериальная гипотензия;
· артериальная гипертензия;
· тахикардия в покое;
· аритмия, брадикардия;
· возможно наличие ритма галопа;
· наличие 3-его сердечного тона аускультативно;
· наличие систолического шума митральной регургитации в точке аускультации митрального клапана;
· гепатоспленомегалия;
· снижение диуреза;
· отеки;
· физикальные признаки плеврита (притупление легочного звука при перкуссии в проекции выпота, ослабление дыхания при аускультации).

Кардиоваскулярные синдромы, наблюдаемые у пациентов с острым миокардитом:
— внезапная смерть;
-аритмии;
— боль в груди/миокардиальный инфаркт;
— развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности с фенотипом дилатационной кардиомиопатии.

Лабораторное исследование:

· гемоглобин нормальный или снижен.
· лейкоцитоз (25%);
· повышение СОЭ (50%);
· лимфоцитоз и/или нейтропения.

· СРБ повышен;
· СФK-MВ (25%);
· повышение уровня АСТ и ЛДГ;
· повышение Trop-T и Trop-I.

ИФА на вирусы, бактерии, паразиты

· четырёхсоткратное повышение IgG для конкретного вируса в течение 4 недель информативен при решении вопроса об этиологии.

Полимеразно-цепная реакция (ПЦР) [10]

· положительная на предполагаемый возбудитель.

Показание для проведения эндомиокардиальной биопсии и интерпретация результатов:

Показание для проведения эндомиокардиальной биопсии (American heart association, 2016)

Результаты биопсии

Исключения потенциальной этиологии ДКМП (семейная, алкогольная, кардиотокисческая) и следующее:

Правожелудочковая эндомиокардиальная биопсия является стандартным критерием для диагностики миокардита. [14];

Подострые и острые симптомы сердечной недостаточности рефрактерной к стандартному менеджменту;

Результаты миокардиальной биопсии устанавливают диагноз и классифицируют стадии заболевания;

Существенное ухудшение контракции несмотря на оптимизированную терапию;

Биопсия является относительно безопасным и эффективным способом (образец сердечной мышцы у детей старшего возраста), тем не менее, наблюдается риск перфорации в больных или у детей младшего возраста;

Развитие гемодинамически значимых нарушение ритма сердца, особенно прогрессирующей блокадой сердца и желудочковой тахикардии;

использование эндомиокардиальной биопсии является спорным из-за возможности высокой вероятности ложного отрицательного результата;

Сердечная недостаточность с наличием сыпи, лихорадки или эозинофилией крови;

Биоптаты могут быть полезны для ПЦР диагностики вирусной этиологии.

В анамнезе коллаген сосудистые системные заболевания, такие как системная красная волчанка, склеродермия, или узелковый узловатой эритемы.

Вирусная серология у взрослых имеет низкую чувствительность и специфичность по сравнению с эндомиокардиальной биопсии с ПЦР-детекции анализа вирусного генома при диагностическом тестировании. [15];

Вновь начавшаяся кардиомиопатия в присутствии диагностированного амилоидоза, саркоидоза, или гемохроматоза;

Подозрение на гигантоклеточный миокардит (молодой возраст, новое подострое течение сердечной недостаточности или прогрессирование аритмий без видимой этиологии).

· гистологическая оценка сердца показывает дряблую и бледную мышцу с петехиями;
· стенки желудочков тонкие и могут быть гипертрофированы;
· сердечные клапаны и эндокард, обычно не участвуют, но в случаях хронического миокардита могут поражаться, как и при эндокардиальном фиброэластозе;
· эндокардиальный фиброэластоз может являться результатом вирусного миокардита, который произошел гораздо раньше;
· микроскопическим признаком острого миокардита является очаговый или диффузный интерстициальной инфильтрат с мононуклеарными клетками, лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами;
· некроз и дезорганизация из миоцитов являются типичными и часто наблюдаются при Коксаки-инфекции;
· в хронических течениях и стадии выздоровления, миоциты заменяются фибробластами (рубцовая ткань) [16];
· при аденовирусных миокардитах, инфильтрат выглядит гистологически менее измененным, чем наблюдается в случаях энтеровирусной инфекции.

Инструментальные методы исследования:

Электрокардиография:
· у некоторых пациентов с незначительным поражением сердца, электрокардиографические изменения могут быть единственными отклонением от нормы, указывающим на миокардит.
· QRS низковольтажный (

МРТ признаки состоят как минимум из 2-ух следующих критериев:

Локальное или глобальное повышение МР сигналов в Т2-взвешенных изображениях.

Повышение соотношения раннего усиления между миокардом и скелетной мускулатурой пригадолиний контрасте в T1-взвешенных изображениях.

Существует по меньшей мере 1 очаг поражения с неишемическим региональным распределением на IR (inversion-recovery) при гадолиний контрастировании в T1-взвешенных изображениях.

Кардио МРТ исследует поврежденные кардиомиоциты или наличие рубцов, вызванные воспалением миокарда если присутствует третий критерий.

Ни один из критериев не присутствуют, но появление клинических симптомов являются убедительным доказательством миокардита.

Один из критериев присутствует.

Наличие дисфункции левого желудочка или экссудативный перикардит обеспечивает дополнительные доказательства в пользу миокардита.

Сцинтиграфия:
Радионуклидная визуализация может быть полезным в качестве инструментального скрининга.
· галлий 67 (67 Ga) цитратная сцинтиграфия миокарда является полезным для выявления хронических воспалительных процессов;
· это чувствительный тест, но выполнение ограничивается его низкой специфичностью и прогностической ценностью;
· индий 111, antimyosin обладает высокой чувствительностью при некрозе миокарда, но имеет высокую частоту ложноположительных результатов, тем не менее, отсутствие поглощения antimyosin является высокочувствительным результатом биопсии (92-98%);

Классической триадой являются:
· синусовая тахикардия (у ребенка старшего возраста > 100; в младенчестве > 120; у новорожденных > 150);
· низкий вольтаж;
· изменение сегмента ST (зубца Т). Однако эти изменения могут быть диагностированы лишь у 50%.

Диагностический алгоритм (схема): смотрите амбулаторный уровень

Перечень основных диагностических мероприятий:
· суточный баланс жидкости;
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимия крови: АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, СРБ, тропонины, креатинфос­фокиназа (КФК), антитела к двуспиральной ДНК и ревматоидный фактор.
· коагулограмма;
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки;
· Эхо-КГ.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· микробиологическое исследование (мазок из зева, носа, перикардиальной жидкости т.д.);
· кал на патологическую флору;
· кровь на стерильность;
· определение КЩС крови;
· ИФА на ВУИ (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидии, микоплазмы) с определением IgG, IgM;
· ПЦР на ВУИ (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидии, микоплазмы) с определением IgG, IgM;
· маркеры системных заболеваний;
· реакция Манту, диаскин тест;
· чрезпищеводная эхокардиография (при наличии датчика в клинике).
· УЗИ органов брюшной полости;
· УЗИ плевральной полости;
· КТ/МРТ сердца.

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Коарктация аорты

Снижение фракции выброса левого желудочка.1) физикальное обследование;
2) ЭКГ;
3) рентгенолог-ически;
4) КТ-ангиографияПри коарктации аорты:
• артериальная гипертензия верхней половины тела;
• относительное снижение давления в артериях нижней половины тела;
• разница давления (градиент) в верхнем и нижнем артериальных бассейнах.Аномалии коронарных артерий

Снижение фракции выброса левого желудочка

Лабораторная диагностика:
— анализы сердечных энзимов (креатинкиназа, лактатдегидрогеназа, глютаминовая оксалоацетат трансаминаза)
— повышение уровня МВ креатинкиназы специфично для миокардиальной ишемии и некроза кардиомиоцитов.

Электрокардиография:
— проявления перегрузки и/или гипертрофии сердечных камер;
— слабо сокращающийся расширенный, плохо функционирующий левый желудочек;
— определяется глобальная или региональная миокардиальная дисфункция.
— часто обнаруживается относительная митральная регургитация.
Рентгенография грудной клетки:
— (кардиомегалия, легочный венозный застой, интерстициальный отек легочной паренхимы, дилатация левого предсердия).1) физикально обследование;
2) ЭКГ;
3) рентгенологически;
3) катетеризация полостей сердца (аортография, коронарография).

Радионуклидная диагностика:
· дефекты перфузии миокарда в зоне, кровоснобжаемой аномальным сосудом.

Катетеризация сердца, ангиография:
· высокая достоверность постановки диагноза аномалии коронарных сосудов (аномальное отхождение коронарных сосудов).Дилатационная кардиомиопатияСнижение фракции выброса левого желудочка
Физикальные данные:
— застойная сердечная недостаточность.
-тахикардия, одышка, слабый периферический пульс, похолодание конечностей, увеличение печени.
— у детей старшего возраста отеки, крепитирующие хрипы в нижних отделах легких, набухание
шейных вен;
— кардиомегалия, разлитой сердечный толчок, ритм галопа, акцент второго тона над легочной артерией, систолической шум митральной или трикуспидальной недостаточности.
Инструментальная диагностика
Электрокардиография:
— глубокие зубцы Q, депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т в отведениях I, aVL, V5, V6 (признак объемной перегрузки левого желудочка).
— отклонение электрической оси сердца вправо, гипертрофия правого желудочка и предсердия (из-за легочной гипертензии).
Рентгенография:
— кардиомегалия, дилатация левого желудочка, левого предсердия, легочной артерии.
— легочный венозный рисунок усилен, картина отека легкого.
Эхокардиография (рис. 58):
Одномерная ЭхоКГ:
— увеличение конечно систолического и конечно- диастолического диаметров левого желудочка;
— уменьшение ударного выброса левого желудочка;
— дилатация левого предсердия (особенно при относительной недостаточности митрального клапана);
— дилатация правого желудочка и правого предсердия;
— гипокинезия перегородки (при отсутствии митральной недостаточности), задней стенки левого желудочка;
— увеличение митрально-септальной дистанции (точка Е митрального клапана — межжелудочковая перегородка);
— снижение показателей систолической функциилевого желудочка: ФВ, Vcf.
Двухмерная ЭхоКГ: округлой формы левый желудочек, гипокинезия его стенок; относительная недостаточность митрального клапана.1) физикальное обследование;
2) ЭКГ;
3) рентгенологически;
4) катетеризация полостей сердца (аортография, коронарография).

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амикацин (Amikacin)

Амиодарон (Amiodarone)

Ампициллин (Ampicillin)

Ацикловир (Acyclovir)

Ванкомицин (Vancomycin)

Верапамил (Verapamil)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide)

Дигоксин (Digoxin)

Диклофенак (Diclofenac)

Добутамин (Dobutamine)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Иммуноглобулин человека против цитомегаловируса (Immunoglobulin against human cytomegalovirus)

Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin)

Индометацин (Indomethacin)

Интерферон альфа (Interferon alfa)

Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b)

Каптоприл (Captopril)

Карведилол (Carvedilol)

Клиндамицин (Clindamycin)

Левосимендан (Levosimendan)

Меропенем (Meropenem)

Метамизол натрия (Metamizole)

Морфин (Morphine)

Напроксен (Naproxen)

Оксациллин (Oxacillin)

Омепразол (Omeprazole)

Преднизолон (Prednisolone)

Пропранолол (Propranolol)

Реопирин (Rheopyrin)

Рифампицин (Rifampicin)

Спиронолактон (Spironolactone)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Флуконазол (Fluconazole)

Фуросемид (Furosemide)

Хлорамфеникол (Chloramphenicol)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Эналаприл (Enalapril)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Способы лечения миокардита и его длительность определяются причинами, вызвавшими воспаление и развитие тех или иных осложнений.

Немедикаментозное лечение:
· режим зависит от состояния больного;
· ограничение физической активности;
· диета должна быть полноценной, пищу следует принимать дробно, малыми порциями;
· ограничивают потребление поваренной соли.

Медикаментозное лечение (в зависимости от этиологии и степени тяжести заболевания):
· лечение на амбулаторном уровне будет продолжено по завершению стационарного этапа.

Перечень основных лекарственных средств

Название препарата	Доза и режим приема	Длительность применения	Класс доказательности
Диуретики:
Гидрохлортиазид, 25 мг, 10 мг;

иливнутрь 1-2 мг/кг/сутки

илиДо исчезновения выпота в перикарде, купирования признаков ССНВФуросемид,
10 мг; 40 мг; 1% р-р – 2 мл
иливнутрь 2-4 мг/кг/сутки или в/в или в/м 1-2 мг/кг/сут 1 раздо клинического эффектаВСпиронолактон,
25 мг, 50 мг, 100 мг1-4 мг/кг/сутки (максимально 4 мг/кг/сутки) в 2 приемадо клинического эффектаВ

Перечень дополнительных лекарственных средств

Название препарата	Дозировка	Показание	Уровень доказательности
Пропранолол, 40 мг

илиначальная доза: 0,5–1 мг/кг/сут, поддерживающая — 2–4 мг/кг/сут в 2 приемаВ случаях развития аритмииААмиодарон5-10 мг/кг/сут или 450 мг/кв.м/сут в 1—2 приема в суткиАИнгибиторы ангиотензинпревращающего фермента:Каптоприл,
25 мг, 50 мг

Показания для консультации специалистов:

· консультация инфекциониста – наличие признаков инфекционного заболевания (выраженные катаральные явления, диарея, рвота, сыпь, изменение биохимических показателей крови, положительные результаты ИФА исследований на внутриутробные инфекции, маркеры гепатитов);
· консультация нефролога – наличие данных за поражение почек, признаки почечной недостаточности, снижение диуреза, протеинурия;
· консультация ревматолога – наличие симптомов системного заболевания соединительной ткани;
· консультация кардиохирурга – признаки травматического повреждения, экссудативного перикардита;
· консультация фтизиатра – предполагаемая специфическая (туберкулезная) этиология процесса;
· консультация онколога –наличие признаков онкопатологии;
· консультация гематолога – наличие сопутствующих гематологических состояний.

Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика – своевременная диагностика и лечение вирусных инфекций;

Вторичная профилактика –направлена на предотвращение развития рецидивов, нарастания признаков сердечно-сосудистой недостаточности, проведение терапии ХСН в случае ее развития, подбор и преемственность терапии:
· длительный прием НПВС со своевременной отменой в зависимости от клинического статуса больного и лабораторных показателей;
· при наличии показаний своевременное назначение глюкокортикостероидов (ГКС) в адекватных дозах, адекватной продолжительности;
· при назначении ГКС постепенное снижение дозы с переходом на НПВС;
· профилактика гастропатий, обусловленных длительным приемом НПВС и ГКС (назначение ингибиторов протоновой помпы и.т.д.);
· своевременное направление к специалистам при наличии симптомов специфических форм миокардита (инфекционист, фтизиатр, онколог, гематолог, ревматолог) и обеспечение контроля течения основного заболевания;
· после выздоровления или купирования симптомов острого миокардита в течение 1 года наблюдение для своевременного выявления рецидива, обострения, осложнений миокардита с контролем ОАК, ЭКГ, эхокардиографии 1 раз в 3-6 мес.

Мониторинг состояния пациента:
· наблюдение кардиологом по месту жительства в течение 1 года;
· контроль ОАК, СРБ анализ крови каждые 3 месяца;
· контроль ЭКГ, ЭхоКГ каждые 3 месяца;
· санация очагов инфекции (оториноларинголог, стоматолог).

Индикаторы эффективности лечения:
· улучшение общего состояния больного (понижение температуры, появление аппетита, купирование признаков сердечно-сосудистой недостаточности, купирование аритмии);
· уменьшение показателей воспаления в анализе крови (снижение СОЭ и нормализация уровня лейкоцитов);
· снижение уровня pro-BNP;
· увеличение фракции выброса левого желудочка по данным ЭхоКГ.

Лечение (скорая помощь)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Верапамил2 мл, 5 мг; 1 т. 40 мг; 80 мг;

в/в на изотоническом р-ре: до 1 месяцев – 0,2-0,3 мл; до 1 года – 0,3-0,4 мл; 1-5 лет – 0,4-0,5 мл; 5-10 лет – 1,0-1,5 мл.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения

Тактика лечения зависит от формы, вида патологии и степени, тяжести которое стало причиной миокардита. Этиотропное лечение применяют, только если точно известен возбудитель болезни. Специфическая терапия не разработана. В острой фазе ребенок обязательно должен придерживаться постельного режима на 10-14 суток, чтобы сократить потребности организма в обороте крови.

Немедикаментозное лечение:
· режим зависит от состояния больного, ограничивают физическую активность;
(Постельный необходим во время острой фазы заболевания и может замедлить интрамиокардиальную репликацию вируса при вирусном миокардите).
· диета должна быть полноценной, пищу следует принимать дробно, малыми порциями;
· ограничивают потребление поваренной соли.

Медикаментозное лечение (в зависимости от этиологии и степени тяжести заболевания): [1,9]

Перечень основных лекарственных средств:

Название препарата	Доза и режим приема	Длительность применения	Класс доказательности
Гидрохлортиазид, 25 мг, 10 мг;	внутрь 1-2 мг/кг/сутки

Название препарата	Дозировка	Показание	Уровень доказательности
Диклофенак, 25 мг или	1-3 мг/кг однократно	До клинического эффекта	В
Ибупрофен, 25 мг или	10 мг/кг/сутки в 3-4 приема	До клинического эффекта	В
Индометацин, 25 мг или	0,3-3 мг/кг/сутки в 3 приема	До исчезновения выпота в перикарде.	В
Напроксен (детям старше 2 лет), 250 мг; 500 мг;	10 мг/кг/сутки в 2 приема	До исчезновения выпота в перикарде	В
Преднизолон, 1 т. 5 мг; р-р 1 мл-30 мг;	внутрь, в/м 1-2 мг/кг/сут х 1 раз	До клинического эффекта	В
Морфин, 1 мл р-ра 0,01 гр.; или	в/м 0,1-0,2 мг/кг однократно	При резистентном болевом синдроме возможно применение наркотических анальгетиков	А

АТримеперидинвнутрь 3-10 мг однократноДобутамин 250 мг;в/в 2-20 мкг/кг/мин до клинического эффектаТерапия инотропными ЛС для предупреждения правожелудочковой, левожелудочковой декомпенсации.АЛевосимендан 5 мл;0,2 мкг/кг/мин до клинического эффектаАПри известном вирусном возбудителе возможно специфическое лечение:Иммуноглобулин против ЦМВ
1 мл 50 мг;5 мл/кг каждые 48 часов№4-6;(при цитомегаловирусном миокардите: иммуноглобулин против ЦМВ)Вацикловирдо 2-х лет — в дозе 100 мг 5 раз в сут в течение 5 дней, старше 2 лет — 200 мг 5 раз в сут, 5 дней,Винтерферон – альфа, 1 флакон содержит 18 млн. ME рекомбинантного интерферона альфа-2а и 0,005 мг альбумина сыворотки крови человека.в/в 1000000-3000000 МЕ/м2Вирус Коксаки В, при аденовирусном или парвовирусном В миокардитеВИммуноглобулин человека нормальный3-5 мл/кг/сут№3-5в/в капельно;Внутривенный иммуноглобулиныСАнтибактериальная терапияАмпициллин,
250 мг, 500 мг;
1 г. в/в,в/м,внутрь
или30-50 мг/кг/сут внутрь, 50-100 мг/кг/сутки в/в или в/в;бактериальная этиология процесса, либо присоединение вторичного бактериального воспаленияАОксациллин,
для р-ра в/м и в/в – 0,25, 0,5 или 1 г.; в/в, в/м, внутрь
или40-60 мг/кг/сут внутрь или 200-300 мг/кг/сутв/в, в/м;А

АВанкомицин
0,5 г и 1,0гр; в/в
или10 мг/кг х 2 раза в/в;

АКлиндамицин,
300 мг, 150 мг;
или8-25мг/кг/сут внутрь, 10-40 мг/кг/сут в/м;Цефтриаксон, 1 гр.
или50-80 мг/кг/сут в/м, в/в;ААмикацин 2,5%
Р-р в/в и в/м введения по 2 мл, 500 мг мл.30 мг/кг/сут в/м в течении е 7-10 дней;АРифампицин, 150 мг
иливнутрь 10-20 мг/кг/сут или в/в кап 10-20 мг/кг/сут;АХлорамфеникол,
250 мг, 500 мг;
или10–15 мг на кг для пациентов до 3 лет; у детей 3–8 лет по 0,15–0,2 г на прием; после 8 лет по 0,6–1,2 г/сутки.АМеропенем,
0,5 гр.; 1,0 гр;15-20 мг/кг каждые 6-8 часов;А

Флуконазол 50 мг, 100 мг, р-р д/инф. 2 мг/мл: 50 мл или 100 мл

внутрь, в/в 3-6 мг/кг х 1раз/сут в течение 7-14 сутокПротивогрибковые препараты, используемые при грибковых кардитах.А

Хирургическое вмешательство:
Возможными методами хирургического лечения при миокардитах являются:
· экстракорпоральная мембранная оксигенации может использоваться в качестве промежуточного лечения, в качестве моста для трансплантации у отдельных больных с хорошими результатами;
· устройства для вспомогательной работы левого желудочка у пациентов с плохой функцией левого желудочка, что так же является как мостом к трансплантации, так и основным самостоятельным методом лечения у пациентов с 3,5 кг.

Показания для консультации специалистов:
· консультация инфекциониста – наличие признаков инфекционного заболевания (выраженные катаральные явления, диарея, рвота, сыпь, изменение биохимических показателей крови, положительные результаты ИФА исследований на внутриутробные инфекции, маркеры гепатитов);
· консультация нефролога – наличие данных за поражение почек, признаки почечной недостаточности, снижение диуреза, протеинурия;
· консультация ревматолога – наличие симптомов системного заболевания соединительной ткани;
· консультация кардиохирурга – признаки травматического повреждения, экссудативного перикардита;
· консультация фтизиатра – наличие данных туберкулез;
· консультация онколога – наличие признаков онкопатологии.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

Со стороны ССС:
· пациент с тяжелыми, угрожающими жизни, или не стабильными сердечнососудистыми заболеваниями;
· шок;
· состояние после сердечно-легочной реанимации;
· угрожающая жизни аритмия;
· нестабильная застойная сердечная недостаточность, с или без необходимости механической вентиляции;
· врожденный порок сердца с нестабильным состоянием кардиореспираторной системы;
· состояние после сердечно сосудистых или торакальных процедур повышенного риска;
· необходимость мониторинга артериального, центрального венозного давлений или давления в легочной артерии;
· необходимость временной кардиостимуляции при впервые возникшей брадиаритмии или с нестабильной навязкой ЭКС.

Индикаторы эффективности лечения:
· клиническое улучшения (купирование болевого синдрома, признаков воспаления (нормализация уровня лейкоцитов, СОЭ, СРБ);
· стабилизация показателей гемодинамики, показателей ЭКГ и ЭхоКГ при хронических миокардитах;
· купирование аритмий;
· полное купирование симптомов миокардита и устранение причины (выздоровление) при острых миокардитах;
· отсутствие осложнений;
· снижение уровня pro-BNP.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· проведение диагностических исследований для верификации диагноза и подбора терапии (при отсутствии показаний для неотложной и экстренной госпитализации);
· отсутствие эффекта от раннее проведенного лечения.

Показания для экстренной госпитализации:
· впервые выявленный острый миокардит;
· иммуносупрессивные состояния, терапия оральными антикоагулянтами;
· критическое снижение фракции выброса ЛЖ по данным Эхокардиографии;
· развитие жизнеугрожающих аритмий;
· миоперикардит;
· большое количество перикардиального выпота (угроза тампонады сердца).

Информация

Источники и литература

Информация

LVAD	–	механическое вспомогательное устройство для левого желудочка
NYHA	–	Нью-Йоркская Ассоциация сердца
АЛТ	–	алатаминотрансфераза
АСТ	–	аспартатаминотрансфераза
ГКС	–	глюкокортикостероиды
ИПП	–	ингибиторы протонной помпы
ЛДГ	–	лактатдегидрогеназа
МВ-КФК	–	МВ фракция креатининфосфокиназы
НПВС	–	нестероидные противовоспалительные средства
ПЦР	–	полимеразная цепная реакция
СН–ССФ	–	сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией
СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов
СРБ	–	С-реактивный белок
ФВ	–	фракция выброса левого желудочка
ФК	–	функциональный класс
ХСН	–	хроническая сердечная недостаточность
ЧП ЭхоКГ	–	чреспищеводная эхокардиография
ЧСС	–	частота сердечных сокращение
ЭКГ	–	электрокардиография
ЭМБ	–	эндомокардиальная биопсия
ЭхоКГ	–	эхокардиография

Список разработчиков протокола:
1) Иванова-Разумова Татьяна Владимировна – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный кардиохирургический центр», заведующая отделением детской кардиологии.
2) Мамежанова Людмила Ильинична – АО «Национальный научный кардиохирургический центр» врач кардиолог отделения детской кардиологии.
3) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов:
1)Абдрахманова Сагира Токсанбаевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой детских болезней №2.
2) Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» доцент, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, главный внештатный детский инфекционист МЗСР РК.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник