Миома матки с пролиферацией что это
Лечение миомы матки с аденомиозом
Миома матки с аденомиозом — распространенные гинекологические заболевания, по количеству заболевших эти две болезни уступают лишь болезням женской половой сферы воспалительного характера. Около 30-35% женщин репродуктивного возраста лечатся по поводу миомы. Аденомиоз одинаково часто развивается у женщин любого возраста, его диагностируют у 12-50% пациенток. Однако нередко диагностируется аденомиоз и миома матки одновременно; этот показатель варьируется от 35 до 80%.
Что такое миома с аденомиозом
Имея прогрессирующее течение, эти заболевания даже по отдельности способны при отсутствии лечения привести к тяжелым осложнениям. Если же пациентка имеет миому матки в сочетании с аденомиозом, то угроза здоровью возрастает в разы. Обе болезни относятся к гормонозависимым, с наступлением менопаузы или при беременности они способны регрессировать.
Причины
Существуют различные версии развития миомы в сочетании с аденомиозом. Предполагается, что в основе развития может лежать сбой в иммунной системе при постоянном физическом и эмоциональном перенапряжении. Однако, учитывая гормонозависимость этих заболеваний, часть специалистов придерживается мнения, что оба этих заболевания связаны с изменениями гормонального уровня в организме женщины. Патологический процесс запускается под действием целого ряда неблагоприятных факторов, к которым относятся:
Излишнее ультрафиолетовое излучение, частое посещение солярия также может спровоцировать развитие этих заболеваний.
Симптомы
На начальной стадии процесса возможно бессимптомное течение, но постепенно появляются те или иные признаки заболевания. При сочетании аденомиоза с миомой матки симптомы аналогичны тем, которые характерны для каждого заболевания по отдельности. Типичными признаками являются:
Пациентки испытывают слабость и повышенную утомляемость, кожа становится бледной, поскольку длительные кровотечения могут стать причиной анемии.
Особенности диагностики
Для подбора эффективной терапии у пациенток с сочетанными болезнями матки важно уточнить характер и особенности аденомиоза, патоморфологический вариант роста миомы. Для этого, помимо гинекологического осмотра, в ходе которого выполняется кольпоскопия и взятие материала для микроскопического исследования, проводится целый ряд диагностических процедур:
Также может быть рекомендована диагностическая лапароскопия, назначаемая для уточнения диагноза. Несмотря на высокую информативность всех методов диагностики, существуют ситуации, когда данных изолированного обследования недостаточно, для уточнения деталей необходимо комплексное обследование. Например, УЗИ более информативно при диагностике субмукозных и интерстициальных узлов, однако при субсерозной миоме на небольшом основании, атипичной локализации миоматозных узлов, для дифференциальной диагностики узлового аденомиоза от миомы, с целью исключения злокачественной опухоли и т.п. более результативной будет МРТ.
Лечение
В качестве консервативного лечения возможно использование медикаментозных средств (гестагенов), прием которых приводит к уменьшению участков миометрия, пораженных аденомиозом, вследствие чего матка уменьшается в объеме. Но медикаментозная терапия показана либо при отсутствии симптомов, либо при наличии небольших одиночных очагов изменений у пациенток репродуктивного возраста.
У женщин с обширными очагами аденомиоза, с множественными миоматозными узлами консервативная терапия может быть использована для уменьшения симптомов и облегчения состояния. Даже если наблюдается улучшение после приема медикаментов, по окончании курса лечения аденомиоза с миомой матки симптомы заболевания появляются вновь. Более того, в некоторых ситуациях отмечается более быстрый рост опухоли, объем матки увеличивается по сравнению с исходным показателем в среднем на 8-9%. Единственным способом избавиться от заболевания является операция.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство рекомендовано пациенткам в пре- и постменопаузе, у женщин репродуктивного возраста основными показаниями к хирургическому вмешательству является:
Характер хирургического вмешательства зависит от размера, количества и локализации миом, вида и распространенности очагов аденомиоза, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациентки.
Мой подход к лечению
Если возможно, я всегда отдаю предпочтение органосохраняющему лечению. Сегодня существуют различные малоинвазивные методики, позволяющие радикально избавиться от заболевания. Для достижения наилучшего результата я комбинирую несколько методик, например,
«Золотым» стандартом при удалении миомы является миомэктомия — «вылущивание» узла в пределах капсулы, миометрий в ходе операции не повреждается. Для устранения очагов аденомиоза проводится их иссечение с последующим восстановлением стенки матки. Целью операции является не только максимальное удаление всех имеющихся миоматозных узлов и очагов аденомиоза, но и сохранение участков, свободных от патологически измененной ткани, способных выполнять менструальную функцию. Нередко такой подход также позволяет сохранить женщине репродуктивную функцию.
При проведении хирургического вмешательства я также провожу ревизию органов брюшной полости и малого таза. При наличии эндометриоидного поражения придатков, мочевого пузыря, брюшины, маточных связок, кишки и др. я выполняю удаление патологических очагов. При наличии спаечного процесса также проводится рассечение спаек вокруг матки.
Если проведение органосохраняющего вмешательства невозможно, выполняется радикальная операция — гистерэктомия. В зависимости от распространенности процесса операция может быть проведена с сохранением шейки матки и придатков, если они не поражены аденомиозом. Возможность сохранить шейку матки исключает потерю чувствительности этой зоны. Благодаря сохранности придатков гормональный статус после операции не изменяется, что исключает развитие осложнений, связанных с колебанием уровня гормонов в организме. Отсутствие матки не оказывает влияния на приближение климакса, поскольку орган является мишенью для гормонов, но не вырабатывает их. Удаление матки никоим образом не влияет на половое влечение и возможность получения сексуального удовлетворения.
Если пациентка имеет заболевания других органов, требующих оперативного лечения, я провожу симультанные операции, когда можно избавиться от 3-5 разных болезней (кисты, опухоли, ЖКБ и др.) в ходе одной анестезии.
Как проводится операция
Хирургическое вмешательство может быть проведено через лапароскопический доступ или с помощью гистерорезектоскопии — малотравматичных методик, при которых все манипуляции выполняются через трансцервикальный доступ или через несколько небольших (не более 10 мм) разрезов на передней брюшной стенке. Среди преимуществ малотравматичных методов:
Использование эндоскопического оборудования, оснащенного миниатюрной видеокамерой, позволяет проводить все манипуляции под визуальным контролем. Риск интраоперационных осложнений практически исключен.
Авторская методика операции
При проведении хирургического вмешательства я использую определенные технические приемы, благодаря которым удается исключить риск осложнений в ходе операции. Например, при удалении миоматозного узла, чтобы исключить риск кровотечения из ложа и необходимости коагуляции, я использую оригинальную авторскую методику, при которой можно удалять сложнорасположенные или больших размеров миомы без риска осложнений.
Суть методики заключается во временной окклюзии внутренних подвздошных артерий с помощью атравматических клипс, при наложении которых кровоток к матке прекращается. При вылущивании узла зона операции остается сухой, нет необходимости использования коагуляции, что могло бы привести к ожогу миометрия. Возможность визуализации при отсутствии кровотечения позволяет качественно сопоставить слои раны, поэтому в дальнейшем исключено формирование несостоятельного рубца. После ушивания матки зажимы снимаются, кровоток восстанавливается. Сегодня эта оригинальная методика клиппирования активно используется отечественными и зарубежными специалистами при вмешательствах на матке.
Надо отметить, что удаление миомы матки с аденомиозом узловой формы — операция технически сложная, что связано с выделением аденомиозного узла из миометрия, поскольку капсула и четкие границы аденомиоза отсутствуют. Ушивание стенки матки также сопряжено с трудностями: при ригидности стенок сопоставление раневой поверхности требует от хирурга опыта.
При удалении очагов аденомиоза для качественного сопоставления краев раны и адекватного гемостаза я использую сквозные «п-образные» швы, стенки матки временно фиксируются специальными зажимами. Также для восстановления стенки матки я использую систему V-loc (производства Covidien, Швейцария), позволяющую не только исключить соскальзывание нити при ушивании, но и обеспечивающую быстрое и качественное заживление шва. В ходе операции также используются современные противоспаечные барьеры и гели, предотвращающие формирование спаек после оперативного вмешательства.
Я провожу лапароскопические операции на протяжении более чем 20 лет, за это время мною проведено более 5000 оперативных вмешательств на матке. Среди моих пациенток женщины, безуспешно лечившиеся ранее в других клиниках. Многие из них после выздоровления смогли вернуться к полноценной жизни — без изнуряющих болей и кровотечений. Среди прошедших лечение в нашей клинике — женщины, самостоятельно родившие ребенка. Результаты лечения пациенток с миомой матки в сочетании с аденомиозом обобщены в многочисленных научных публикациях, которые публикуются в отечественных и зарубежных изданиях.
Миома матки с пролиферацией что это
Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Кафедра акушерства и гинекологии №1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Клинико-морфологические особенности простой и пролиферирующей миомы матки
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(6): 34-38
Сидорова И. С., Агеев М. Б. Клинико-морфологические особенности простой и пролиферирующей миомы матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(6):34-38.
Sidorova I S, Ageev M B. The clinical and morphological features of simple and proliferating uterine myoma. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(6):34-38.
Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Представлен анализ результатов исследований последних лет, посвященных основным клинико-морфологическим вариантам развития миомы матки: простой и пролиферирующей. Проведено сравнение этиологии и патогенеза двух типов миом на основании результатов цитогенетических (потеря гетерозиготности и микросателлитной нестабильности хромосомных районов), молекулярно-генетических, эндокринологических, иммунологических исследований, исследований в области сферы межклеточного взаимодействия. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики пролиферирующей миомы матки и лейомиосаркомы.
Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Кафедра акушерства и гинекологии №1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Концепция пато- и морфогенеза миом матки обсуждается в литературе не одно десятилетие. Однако многие вопросы, посвященные данной проблеме, остаются дискуссионными и мало изученными. В частности, недостаточно исследованы основные клинико-морфологические варианты развития миомы матки: простой и пролиферирующий. Сохраняют свою актуальность вопросы онкологической настороженности у женщин с быстро растущей опухолью, сочетающейся с гиперплазией эндометрия, аденомиозом, генитальным наружным эндометриозом, а также с вовлечением в патологический процесс шейки матки [2, 3, 5, 15, 16].
Морфологически простые миомы характеризовались хорошо очерченными пучками из гладкомышечных клеток. Паренхиматозный компонент (гладкомышечные клетки) опухоли сочетался с преобладающим стромальным (соединительнотканным) компонентом. В процессе роста, «созревания» и «старения» узла миомы данного гистотипа происходило увеличение доли стромального компонента, а миоциты становились компактными, уплощенными, их ядра подвергались сморщиванию.
Особенностями пролиферирующей миомы матки являются множественные быстрорастущие миоматозные узлы чаще в молодом возрасте (до 35 лет). Межмышечное расположение ближе к полости матки вплоть до центрипетального роста и подслизистой локализации. Узлы развиваются также в зонах миометрия, для которых характерны миоциты с выраженной сократительной активностью, способные к быстрой гиперплазии, гипертрофии, пролиферации с относительно невысокой синтетической активностью. Макроскопически узлы этого гистотипа имеют также четкие границы с прилежащим миометрием, их консистенция более мягкая. На разрезе определяется множество сосудов и кровоизлияний.
При микроскопическом исследовании очаги пролиферации опухолевых миоцитов чаще всего локализуются в периваскулярных пространствах вокруг сосудов, которые имеют строение синусоидальных, а также в периферических отделах опухолевых узлов (в зонах их роста, когда миома растет из узла). В отдельных случаях вся миома состоит из пролиферирующих миоцитов с синусоидальными сосудами. Мышечные стенки крупные с «сочными» крупными, гиперхромными ядрами округлой формы. Клеточные элементы располагаются более упорядоченно в виде тяжей и пучков. Строма в зонах пролиферации представлена незначительно выраженной рыхлой соединительной тканью.
Гистологические варианты пролиферирующих миом, в отличие от простых, более разнообразны. Наряду с участками клеточной миомы в опухолевом узле отмечаются очаги с группами эпителиоподобных миоцитов или причудливой формы. По-видимому, можно предполагать наличие переходных миом от пролиферирующих к эпителиоидным.
Миометрий вне узлов имеет признаки гипертрофии, наблюдаются увеличение размеров миоцитов, их ядер, увеличение в них хроматина. В строме отмечаются повышенное количество капилляров на единицу площади и их полнокровие. Характерно наличие множества участков в виде микроскопических активных «зон роста».
У больных миомой матки пролиферирующего типа во все возрастные периоды повышена частота пролиферативных процессов в шейке матки: резервно-клеточная гиперплазия, метаплазия, лейкоплакия, CIN I-II.
Изменение маточных труб наиболее часто характеризуется гиперпластическим типом строения слизистой оболочки во все возрастные периоды. У больных с пролиферирующим вариантом миомы матки во все возрастные периоды по сравнению с больными с простой миомой отмечается повышение частоты истинных доброкачественных опухолей яичников. А в постменопаузе в 2,5 раза чаще обнаружен рак яичников.
Таким образом, в пролиферирующих миоматозных узлах имеются признаки пролиферации опухолевых миоцитов, высокая клеточность, крупные размеры ядер. В миометрии, окружающем простые миоматозные узлы, нет каких-либо специфических изменений.
Простая миома является неактивной, медленно растущей опухолью с преобладанием соединительнотканных компонентов, фенотипической трансформацией миоцитов и снижением кровоснабжения в миоматозных узлах.
Пролиферирующие миомы следует отнести к активной множественной быстрорастущей опухоли матки с повышенной пролиферативной активностью и часто сопровождающейся пролиферативными (гиперпластическими) процессами в эндометрии, опухолевидными и доброкачественными опухолями яичников. Между этими крайними клинико-морфологическими вариантами развития существуют промежуточные варианты.
В многочисленных работах И.С. Сидоровой, Е.А. Коган [7, 11, 12, 15, 16], по данным морфологического и иммуногистохимического исследований, выделена группа основных патологических процессов, наблюдаемых при росте миомы матки: пролиферация, гипертрофия и апоптоз миоцитов, а также стромообразование и вторичные изменения. Из этих работ следует, что рост миомы матки связан не только с пролиферацией, но и с гипертрофией миоцитов, возникающих под действием факторов роста (ИПФР-1, ЭФР, ТцФР), онкопротеинов C-myc, Bcl-2. Простая миома матки отличается преобладанием апоптоза над пролиферацией в миоцитах. Увеличение размеров такой опухоли, вероятно, является результатом не только пролиферации опухолевых клеток, но и их гипертрофии под влиянием ЭФР, ИПФР-1, а также пролиферации элементов стромы и ее вторичных изменений. Пролиферирующая (клеточная) миома матки характеризуется незначительным преобладанием процессов пролиферации опухолевых клеток над апоптозом. Увеличение размеров клеточной миомы матки связано с пролиферацией и гипертрофией миоцитов, а также с их накоплением за счет удлинения сроков их жизни на фоне сниженного апоптоза. В работах также показано, что при митотически активных и клеточных миомах матки обильные кровотечения встречаются чаще, чем при простых, что обусловлено более высоким накоплением в них гепаринсвязывающих факторов роста, вызывающих неоангиогенез и, вероятно, местную гипокоагуляцию. При сочетании миомы матки и гиперплазии эндометрия происходит усиление процессов пролиферации опухолевых клеток различных гистологических типов миом матки [8].
В последние годы считается, что миому матки, патологию эндометрия и шейки матки в различных сочетаниях следует рассматривать как пролиферативный (гиперпластический) синдром, при котором одновременное развитие гиперпластических процессов в разных структурах матки оказывает друг на друга стимулирующее влияние. Поэтому предложена тактика, направленная на раннее выявление миомы матки и нормализацию нейрогуморальных нарушений, лечение бесплодия, сохранение беременности. Выжидательное наблюдение за пациентками с миомой матки, особенно одновременно с патологией эндометрия, может привести к трансформации миоцитов и клеток эндометрия [15].
Хотя саркома матки наблюдается редко (0,5-0,8%), у каждой 4-5-й пациентки при гистологическом исследовании удаленного препарата матки возникают сомнительные гистологические заключения, поскольку иногда отсутствуют объективные различия между пролиферирующей (митотически активной) миомой и начальной стадией саркоматозного перерождения. Мнение, что аденокарцинома при наличии быстрорастущей миомы матки встречается чаще, чем без нее, является общепризнанным (Я.В. Бохман) [3].
Критерием для постановки диагноза лейомиосаркомы является наличие коагуляционного некроза опухолевых клеток. В его отсутствие диагноз может быть поставлен при наличии диффузной умеренной или выраженной клеточной атипии и количества митозов ≥10 на 10 полей зрения большого увеличения микроскопа. При количестве митозов менее 10 возможность появления рецидива небольшая (менее 2-3%) и развитие его медленное. Эта группа обозначается как «атипическая лейомиома с низким риском развития рецидива». Примерно в 25% опухолей выявляется инвазия сосудов. В редких случаях в типичных лейомиосаркомах присутствуют гигантские клетки, напоминающие остеокласты, и выраженным компонентом могут быть ксантомные клетки. Диагноз лейомиосаркомы должен устанавливаться с большой осторожностью у женщин моложе 30 лет и только после исключения возможного приема льюпролида, который иногда бывает причиной развития некроза, идентичного коагуляционному некрозу в опухоли.
Эпителиоидный вариант лейомиосаркомы сочетает «эпителиоидный» фенотип с обычными чертами злокачественности, т.е. большой клеточностью, цитологической атипией, некрозом опухолевых клеток и высокой митотической активностью.
Внимание исследователей направлено на выявление полигеномных нарушений, накопления мутаций и потери гетерозиготности и микросателлитной нестабильности хромосомных районов 10q22, 10q26, 10p13, 9p21, 3p14 в дифференциальной диагностике лейомиосарком и пролиферирующих лейомиом матки. В ходе исследования [19] обнаружена высокая (в среднем 40%) частота потери гетерозиготности и/или микросателлитной нестабильности в группе больных с гистологическим диагнозом лейомиосаркома матки. В группе больных с пролиферирующей миомой матки генетические изменения не выявлены. В результате сравнительного анализа групп больных с лейомиосаркомой и пролиферирующей миомой матки показано, что анализ потери гетерозиготности и микросателлитной нестабильности позволяет дифференцировать эти заболевания со специфичностью и чувствительностью в 92 и 95% случаев соответственно. Выявлена статистически достоверная корреляция между потерей гетерозиготности и/или микросателлитной нестабильностью локуса D10S218 и возрастом пациенток. Выявлено, что у женщин моложе 40 лет частота потери гетерозиготности и/или микросателлитной нестабильности по этому локусу достоверно выше, чем у женщин старше 40 лет. Вероятнее всего, это свидетельствует о том, что онкологические процессы у больных молодого возраста идут значительно агрессивнее, чем у больных старшего возраста. Авторы предлагают начать разработку молекулярно-генетической тест-системы, основанную на молекулярно-генетических нарушениях, для дифференциальной диагностики лейомиосаркомы и пролиферирующей миомы матки [19].
Фактором риска быстрого и множественного роста миомы матки является также наличие в генотипе женщины делеционного варианта гена GSTM1 (ген глутатион-S-трансферазы M1). Связи между особенностями полиморфизма гена семейства глутатион-S-трансфераз и развитием миомы матки стабильно малых размеров не выявлено. Кроме того, фактором риска развития быстрорастущей миомы матки является наличие в генотипе женщины низкофункционального аллеля MTRR 66G. Автор предлагает использовать выявленные ассоциации в качестве генетических маркеров предрасположенности к неблагоприятному клиническому течению миомы матки [6].
Пролиферирующая миома матки наиболее часто встречается у пациенток с поздним (старше 15 лет) менархе, длительными и обильными менструациями и их сочетанием. Она значимо чаще возникает у женщин с редкими нарушениями репродуктивной функции и невынашиванием беременности, при длительном применении внутриматочной контрацепции. Пролиферирующие миомы матки в 48,7% случаев имеют множественный характер роста с интерстициосубсерозной (60%) и субмукозной (14,7%) локализацией миоматозных узлов. Основными гистохимическими особенностями пролиферирующей миомы явились увеличение метаболической активности с преобладанием аэробного гликолиза по данным определения сукцинатдегидрогеназы и уменьшением анаэробного пути. Увеличение количества сосудов в них влечет за собой усиление окислительно-восстановительных процессов и пролиферативной активности. Автором разработана шкала оценки риска развития пролиферирующей миомы матки со 100% специфичностью. Количество баллов от 6 до 9 по данной шкале факторов риска свидетельствует о вероятном развитии пролиферирующей миомы матки в 50% случаев и предполагает назначение противорецидивной гормональной терапии после применения органосохраняющих методов лечения [13].
Изучение биохимических и морфоструктурных особенностей биологических жидкостей у больных с быстрорастущей миомой матки показало, что, по мере увеличения числа и объема узлов миомы матки, а соответственно и объема матки, нарастают уровни малонового альдегида и карбонильной группы белков в эндометриальном секрете [18].
Таким образом, современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки основаны на научных фактах из области цитогенетики, молекулярной генетики, эндокринологии, иммунологии, сферы межклеточного взаимодействия. Дальнейшие исследования иммунной системы позволят выявить патогенетическую и прогностическую значимость состояния гуморального и клеточного иммунитета у пациенток, страдающих миомой матки. Поскольку развитие и прогрессирование миомы матки определяется дисбалансом ангиогенных и ангиостатических факторов, необходимо дальнейшее изучение роли хемокиновых рецепторов в иммунных реакциях, связанных с осложнениями миомы матки. Необходимы дальнейшие исследования по вопросам дифференциальной диагностики пролиферирующей миомы матки и лейомиосаркомы, поиск специфических маркеров диагностики и прогноза лейомиосаркомы.
МИОМА МАТКИ
Введение
С сожалением приходится констатировать, что основным методом лечения миомы матки остается хирургическое вмешательство. Развитие современных хирургических технологий привело к тому, что у 8-9 из 10 женщин производится радикальная операция на матке, хотя каждому хирургу известно, что миома является доброкачественной опухолью. Во многих развитых западных странах миома матки стала основой коммерциализации гинекологических учреждений именно вследствие необычной либерализации показаний для радикального удаления детородного органа.
На 175 тыс. гистерэктомий, ежегодно производящихся в США по поводу миомы матки, приходится только 18 тыс. миомэктомий (около 10%), сохраняющих женщине репродуктивную функцию. Действительно, на протяжении последних 30-40 лет частота миомэктомий не превышает 10-12%. Радикальные операции на матке, которые десятками тысяч ежегодно производятся еще у совсем юных женщин, не успевших реализовать свою репродуктивную функцию, стали своеобразным хирургическим рэкетом, который процветает вследствие неумения врачей вовремя остановить рост опухоли или произвести функциональную органосохраняющую операцию.
Патогенез и морфогенез
В начале столетия Н.А. Kelly и T.S.Cullen (1909) и C. Lockyer (1918) доказали, что опухоли чаще встречаются у женщин черной расы и редки в возрасте до 20 лет. По мнению C. Lockyer,, существует генетическая предрасположенность к образованию миом матки. Так, N.P. Mahfous и I.Magdi (1941) сообщили почти о 1000 случаев миом и представили обзор исторических аспектов данного вопроса.
Миома матки относится к группе мезенхимальных опухолей. Мезенхима полового бугорка служит предшественником примитивного миобласта, индифферентных клеток стромы эндометрия и различных клеточных компонентов, из которых образуются сосуды (эндотелиальные, мышечные, периваскулярные клетки). Развивающиеся из этих тканей опухоли матки имеют разнообразный характер: от банальных опухолей половой системы до самых необычных, «экзотических» (по выражению Baggish) новообразований (ангиома, лейомиома, гиперангиома-перницитома, строматоз, лейомиосаркома, смешанные мезодермальные опухоли).
Изучение патогенетических механизмов развития миомы матки позволяет значительно уменьшить количество хирургических вмешательств, повысив объем консервативного лечения больных миомой матки.
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные проблеме инициации и роста миоматозных узлов, патогенез заболевания до конца не известен.
По мнению Е.Вихляевой (1997), миома матки относится к группе мезенхимальных опухолей, в морфогенезе которой выделяют три последовательные стадии, соответственно особенностям структурных компонентов и характеристикам тканевого обмена: образование активной зоны роста (зачатка) в миометрии с активированным клеточным метаболизмом; рост опухоли без признаков дифференцировки; рост опухоли с дифференцировкой и созреванием.
Кроме разделения опухолей по тканевому составу (миомы, фибромы, ангиомы, аденомиомы), выделяют простые и пролиферирующие опухоли; последние встречаются почти у каждой четвертой больной с миомой матки. Мышечные клетки в пролиферирующих миомах неатипичны, но более многочисленны по сравнению с миомами без признаков пролиферации. В пролиферирующих миомах нередко возрастает число тучных, плазматических и лимфоидных клеток. В простых миомах митозы отсутствуют. В пролиферирующих митотическая активность повышена. Пролиферирующие миомы встречаются в два раза чаще у больных с быстрорастущими опухолями (в каждом третьем наблюдении), чем при умеренном или медленном темпе роста опухолей. Выделение двух указанных форм миомы по особенностям гистогенеза имеет важное практическое значение, особенно при выборе врачебной тактики.
По мнению Г.Савицкого и А.Савицкого (2000), миома матки есть продукт очаговых нарушений генетически детерминированного гормонзависимого процесса гиперплазии и гипертрофии миоцитов миометрия. Это позволило сформулировать рабочую гипотезу, по которой в основе собственного патогенеза миомы матки должны лежать факторы, прямо связанные с поломками механизмов, обеспечивающих и контролирующих течение гиперплазии и гипертрофии миоцитов миометрия. И поскольку существование и рост миомы матки у женщин, имеющих овуляторный цикл, никак не зависит от первичных гипоталамо-гипофизарных нарушений, авторы предположили, что патогенез миомы матки в большей степени связан с нарушениями в системе местной регуляции: гормончувствительностью клеток, особенностью их иннервации, трофики, кровоснабжения, содержания гормонов в локальном кровотоке и т. д. То есть, не отрицая влияния на особенности патогенеза миомы матки, нарушений в системах экстрагенитальной регуляции, авторы считают, что формальный патогенез миомы матки един и его ведущими основными факторами являются очаговые нарушения в системе обеспечения и контроля процессов физиологической гиперплазии и гипертрофии специализированных гормонзависимых тканевых структур миометрия.
Одним из положений, выдвигаемых авторами, является выявление факта сопряжения процессов роста узла миомы и гиперплазии камбиальных элементов сосудов с гипертрофией миоцитов миометрия, пораженного опухолью матки. Вторым, по мнению ряда исследователей, положением является то, что морфология и биохимия первичного (материнского) зачатка миомы матки не имеет никаких принципиальных отличий от морфологии и биохимии дочерних зон роста, обеспечивающих рост уже возникшей опухоли, что свидетельствует о наличии единства патогенеза роста и возникновения миомы (появление первичных, а затем дочерних зон роста).
Третьим, не менее важным положением является факт безусловно большей чувствительности тканей миомы по сравнению с чувствительностью тканей миометрия к воздействию эстрогенов. Четвертым положением является то, что все изменения как в материнской зоне роста в миометрии, так и в дочерних, поверхностных зонах миомы происходят на фоне явных дегенеративно-дистрофических изменений в тканевых структурах сосудистой и нервной систем миометрия.
Для представления патогенеза миомы матки с принципиально новых позиций ряд исследователей рассматривают его в аспекте нарушений межклеточных взаимодействий.
Межклеточное взаимодействие обеспечивается различными медиаторами, которые оказывают преимущественно короткодистанционное, локальное влияние. Среди них ведущую роль играют ростовые факторы, а также внеклеточный матрикс, который, принимая участие в развитии и дифференцировке клеток, может воздействовать на процессы, происходящие внутри них. Именно через действие ростовых факторов происходит гормональная стимуляция роста миоматозных узлов. Факторы роста представляют собой полипептиды с молекулярной массой 5000-50000. Многие факторы подобны друг другу и поэтому объединены в семейства. Следует учитывать, что фактор роста, высокомитогенный для одного типа клеток, может действовать как ингибитор для другого типа. Наиболее изученными в тканях миомы матки являются эпидермальный, инсулиноподобный, гепаринсвязывающий и трансформирующий факторы роста.
Пролиферация гладкомышечных клеток и секреция ими компонентов экстрацеллюлярного матрикса являются ранним и важным этапом развития миомы матки. При этом происходит изменение обычного сократительного фенотипа гладкомышечных клеток, чем и может быть обусловлено дальнейшее увеличение миоматозных узлов в условиях тканевой гипоксии. Такие клетки обычно обозначают как «модифицированные гладкомышечные клетки», «активированные гладкомышечные клетки», а также как «фиброциты», «фибробласты» и «фибробластоподобные клетки» (А.Тихомиров, 2000).
В результате проведенного Л.Тихомировым (1998) исследования установлено, что миома матки может формироваться в ответ на повреждения миометрия воспалительными, эксплантными, механическими и другими факторами. При этом промежуток времени от воздействия возможного этиологического фактора до момента первого обнаружения миомы матки составляет в среднем 6-10 лет. В дальнейшем наиболее часто миома матки медленно увеличивается в размерах, локализация ее остается преимущественно межмышечной, соответствующей «сосудистому» слою миометрия, где она начала формироваться. С другой стороны, самый быстрый рост отмечается при межмышечно-подслизистой локализации узлов у больных с воспалительными заболеваниями гениталий или значительным количеством внутриматочных вмешательств в анамнезе, что влияет и на длительность существования зарегистрированного заболевания. При этом низкая репродуктивная функция у обследованного контингента больных (в среднем 3-4 беременности с учетом отсутствия контрацепции на протяжении жизни) была обусловлена воспалением и эндометриозом.
Бактериоскопическое и бактериологическое исследование удаленных миоматозных узлов указывает на наличие ассоциированной микробной флоры в них по сравнению с окружающими неизмененными тканями матки. Идентификация флоры с помощью проведения полимеразных цепных реакций на наличие специфических участков ДНК микроорганизмов показало присутствие в миоматозных узлах и «проблемных» зонах возбудителей ИППП (Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, Gardnerеlla vaginalis, Micoplasma hominis и т.д.), даже при их отсутствии в нижележащих отделах половых путей на момент обследования. Это в определенной степени позволяет рассматривать миоматозные узлы, как реактивные пролифераты вокруг очагов персистирующей инфекции (Ю.Курашвили, 2001; А.Тихомиров. 1998).
По мнению Ю.Курашвили, И.Сидоровой (2001), наиболее часто в репродуктивном возрасте быстрый рост миомы матки является ложным (62,1%) и характеризуется преобладанием не пролиферативных процессов, а наличием воспалительных изменений, отека и нарушения кровообращения, что происходит на фоне активации урогенитальной инфекции, вызванной условно патогенными микроорганизмами.
Известно, что под воздействием токсических факторов, ассоциированных инфекционных агентов, происходят не только деструктивные изменения в тканях, но и подавляется фагоцитарная активность лейкоцитов, вызывая торпидные формы и фагоцитоз, преимущественно полиморфно-ядерными лейкоцитами по типу незавершенной реакции. Хронизация деструктивного процесса наблюдается при функциональной неполноценности мононуклеарных фагоцитов, которые проникают в очаг повреждения вслед за полиморфно-ядерными лейкоцитами, которые детерминируют включение программ репарации (В.Серов, В.Пауков, 1995).
В настоящее время ряд авторов рассматривает развитие миомы матки с позиций апоптоза, чьи эпизоды разделены временными интервалами и происходят мозаично. Различные размеры и различная степень зрелости узлов в пределах одной матки, возможность регресса узлов, доброкачественный характер опухоли, неинвазивный и медленный рост (если не присоединяется отек, либо за счет сдавления, либо воспалительный) и вероятность рецидивов (при обострении заболеваний, составляющих преморбидный фон, или при стрессорном воздействии) объясняются незавершенностью апоптоза (K.D. Burroughs et al., 2000).
В ряде последних публикаций (K.D. Burroughs et al., 1997; D. Dixon et al., 2000; детально рассматриваются особенности патобиологии миомы матки, роль эндокринной, ауто- и паракринной систем в регуляции роста и развития опухоли, цитогенетические нарушения, пролиферативный потенциал и т. д. Среди перечисленных системных изменений основополагающее значение приобретает так называемая прогестероновая гипотеза, в соответствии с которой не только 17-эстрадиол, но и в большей степени прогестерон играет ключевую роль в инициации каскада молекулярно-генетических нарушений, возникающих в процессе роста опухоли, и являются «физиологическими» регуляторами этого процесса.
Этот постулат перекликается с результатами исследований, при которых подчеркивается, что рост миомы матки чаще всего происходит в рамках овуляторного цикла, с полноценной фазой секреции. В узлах опухоли рецепторов прогестерона содержится больше, чем рецепторов эстрогенов. По мере развития опухоли в ее узлах возникают разнообразные цитогенетические перестройки, обусловленные, по-видимому, потерей гормональной зависимости и проявляющиеся вторично по отношению к ее развитию.
Таким образом, изучение основ патогенеза миомы матки помогает разработать систему не только методов лечения, но и профилактики данной патологии.
Классификация и клинические проявления
Наиболее характерными клиническими проявлениями, сопутствующими росту и развитию опухоли, являются кровотечения, боль, ощущение тяжести и давления внизу живота. Как правило, эти симптомы выявляются по мере роста опухоли. В процессе развития опухоли к указанным симптомам могут добавляться проявления как вторичных дегенеративных и воспалительных процессов в ткани опухоли, так и общих системных изменений. Однако далеко не у всех женщин развитие миомы сопровождается четко определенными клиническими симптомами. Почти у каждой 3-й больной опухоль выявляется лишь при гинекологическом исследовании или оказывается случайной находкой при лапароскопической операции, чревосечении, а иногда и при аутопсии. Клиника заболевания во многом зависит от расположения, величины и направленности роста узлов. При формировании подбрюшинных узлов опухоли (чаще на широком основании, реже на ножке, через которую проходят питающие опухоль сосуды) ни сократительная функция миометрия, ни характер менструального кровотечения обычно не меняются. Возникновение болей у ряда больных с подбрюшинной формой опухоли может быть вызвано сопутствующим воспалительным процессом в придатках матки или остаточными проявлениями воспаления тазовой брюшины, но чаще объясняется сдавлением соседних органов, растяжением за счет опухоли серозного покрова матки, натяжением или частичным перекрутом ножки опухоли. В отдельных случаях при возникновении осложнений (некроз, перекрут ножки узла, сращение последнего с тазовой брюшиной) развивается клиника «острого живота».
Самым частым из перечисленных осложнений является перекрут ножки узла, сопровождающийся появлением резких схваткообразных болей внизу живота и пояснице с последующим появлением признаков раздражения брюшины, рвоты, повышением температуры тела, нарушением функций мочевого пузыря и кишечника, увеличением СОЭ, лейкоцитозом.
Ноющие боли внизу живота при длительной ходьбе или физической нагрузке, а также при перемене положения тела, в ночное время, могут быть признаками раздражения брюшины, а следовательно, роста опухоли. При подбрюшинной локализации миомы матки иногда возникают нарушения мочеиспускания (учащенное, затрудненное, болезненное). Миоматозные узлы, исходящие из передней стенки матки (даже небольшой величины), могут давить на область шейки мочевого пузыря и треугольника Льето и приводить к дизурическим расстройствам. Прижатие стенки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала к симфизу иногда вызывает ishuria paradoxa, когда при переполненном мочевом пузыре затруднено его опорожнение даже при энергичном натуживании. Рост опухоли может способствовать значительному перерастяжению стенок мочевого пузыря, что обуславливает их функциональную неполноценность и приводит к неполному опорожнению мочевого пузыря. При ретроцервикальном расположении миоматозных узлов пузырно-маточная складка располагается иногда высоко, почти на уровне пупка, что следует учитывать во время хирургического вмешательства.
При развитии подбрюшинного узла на задней стенке матки над областью внутреннего зева рост узлов может происходить ретроцервикально, приводить к заполнению опухолью всей полости малого таза, со сдавлением прямой кишки, смещением тела матки к симфизу и смещением уретры, вследствие чего образуется задержка мочи и перерастяжение мочевого пузыря. Подобное расположение узлов механически затрудняет акт дефекации, приводит к возникновению хронического запора с последующим застоем кровообращения в венозных сосудах малого таза и развитию геморроя. При ущемлении миоматозных узлов в малом тазу больных беспокоят тенезмы. Рост миоматозных узлов может способствовать тромбозу вен малого таза. В литературе описаны случаи развития аневризмы маточной и даже подвздошных артерий. Давление узлов на подвздошную и нижнюю полую вены иногда ведет к застою и расширению вен нижних конечностей. Узлы опухоли могут сдавливать крестцовые нервы и вызывать боль в пояснице с иррадиацией в нижние конечности, вызывая корешковые боли (вторичный ишиас).
При интрамуральном или межмышечном расположении узлов происходит увеличение объема полости и площади поверхности эндометрия над узлами опухоли, что приводит к нарушению регионарного кровообращения, продолжительности менструации. Из вторичных изменений при этой форме опухоли чаще наблюдается отек узла, нередко с последующим гиалиновым перерождением стенок сосудов и полным их запустеванием. При длительном нарушении микроциркуляции в ткани опухоли с явлениями отека развивается асептический некроз, с последующим образованием полостей, содержащих серозную жидкость и остатки некротической ткани. При частичном или полном некрозе в узле развивается отек, пальпация опухоли вызывает резкую болезненность, отмечается повышение температуры. Осложнения подобного рода нередко возникают во время беременности или после родов.
Клиника этой формы расположения узлов у подавляющего большинства больных характеризуется кровотечением по типу мено-, метроррагий. К типичным клиническим проявлениям подслизистой миомы матки относится также наличие схваткообразных болей внизу живота и в пояснице. При некрозе субмукозного узла появляются жидкие, бурые выделения со зловонным запахом. Рождающийся миоматозный узел с явлениями некроза может быть ошибочно принят за саркому матки или неполный аборт.
Самый частым симптомом миомы является кровотечение. При нормальной менструации величина кровопотери составляет 60-80 мл, наличие менометроррагий приводит к увеличению объема кровопотери свыше 80 мл и развитию железодефицитной анемии, столь часто встречающейся при миоме матки, иногда даже до момента выявления опухоли. Причины кровотечений при миоме матки разнообразны: нарушение сократительной способности миометрия; возрастание площади эндометрия по мере роста опухоли; изъязвление эндометрия при подслизистой миоме; нарушение кровообращения в толще мышечной оболочки; нарушение процесса отслойки эндометрия, обусловленное нарушением гормональной регуляции.
Современный алгоритм обследования и лечения больных
Для диагностики миомы матки и имеющейся сопутствующей гинекологической патологии в настоящее время используют широкий спектр дополнительных методов исследования: УЗИ, лапароскопия, гистероскопия, морфологическое исследование биопсий и операционного материала, определение уровня половых гормонов и т.д.
В современной медицине лапароскопия по праву занимает одно из ведущих мест как диагностический метод, позволяющий провести дифференциальную диагностику и определить дальнейшую тактику лечения больных, так и метод хирургического лечения, позволяющий выполнить реконструктивные операции с сохранением репродуктивной функции женщин.
По мнению В.Кулакова, Л.Адамян (2000), выполнению лапароскопических миомэктомий должен предшествовать четкий отбор пациенток: наличие субсерозной миомы матки (независимо от размера и числа узлов); наличие единичного миоматозного узла межмышечной локализации или множества узлов, общий размер которых не превышает размер, характерный для 20-недельной беременности, расположенных таким образом, чтобы после энуклеации было возможно полноценное формирование и восстановление стенки матки; вскрытие полости матки не является противопоказанием к продолжению и завершению операции лапароскопическим доступом.
В настоящее время выделяют следующие виды оперативного лечения: лапароскопическая миомэктомия; гистероскопическая миомэктомия; лапаротомия с миомэктомией; гистерэктомия; эмболизация маточных артерий.
Лечение миомы матки является достаточно непростой проблемой: во-первых, матка остается органом-мишенью для различных гормонов, ее удаление приводит к эндокринным перестройкам, что может повлечь за собой развитие нейровегетативных расстройств и новообразований; во-вторых, помимо эндокринных нарушений, хирургической травмы и наркоза женщина подвергается психологической травме. Лишившись матки или, подразумевая такой исход, она начинает чувствовать себя неполноценной, может потерять семью, у нее изменяется представление о качестве жизни, что может быть тяжелее самой болезни; в-третьих, существуют исследования, доказывающие важную роль матки как источника медиаторов, участвующих в свертывании крови.
По мнению большинства авторов, показаниями к проведению консервативной терапии являются: молодой возраст пациентки (репродуктивный и пременопаузальный); небольшие размеры миоматозно измененной матки (до 10-12 недель беременности); размер миоматозных узлов до 2 см в диаметре; межмышечное расположение миоматозных узлов; относительно медленный рост миомы; отсутствие деформации полости матки, то есть центрипетального роста и подслизистой локализации; отсутствие противопоказаний к применению препаратов.
Лечение заключается в нормализации системных нарушений, характерных для больных с миомой матки: хроническая анемия, воспалительные процессы матки и придатков, нарушение кровенаполнения органов малого таза с преобладанием венозного застоя и снижением артериального кровоснабжения, нарушение функционального состояния нервной системы и вегетативного равновесия.
К методам коррекции системных нарушений относятся следующие: соблюдение здорового образа жизни (нормализация сна, рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек, контроль за массой тела); нормализация половой жизни; периодический прием витаминов и микроэлементов в зимне-весенний период (гендевит, пентовит, аевит, фолиевая кислота); лечение анемии, волемических и метаболических нарушений; нейротропное воздействие, если пациенты проявляют черты дисгармоничной личности.
Базисными препаратами для лечения миомы матки являются:
Если наступает беременность, даже незапланированная, необходимо ее сохранение, так как послеродовая инволюция матки, грудное вскармливание ребенка не менее 4-6 месяцев способствуют изменению гистогенеза миомы матки, переходу ее из пролиферирующей в простую, и, в ряде случаев, к прекращению ее дальнейшего развития.
заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета Дальневосточного государственного медицинского университета, главный внештатный акушер-гинеколог Дальневосточного федерального округа, профессор.
кандидат медицинских наук, врач-гинеколог эндохирургического отделения больницы № 10 Хабаровска.