Миомэктомия что это значит
Миомэктомия
Миомэктомия — хирургическая операция, в ходе которой удаляются узлы миомы матки, однако тело матки сохраняется. Целью оперативного вмешательства является «вылущивание» узлов с последующим их удалением, после чего тело матки ушивается. Ввиду того, что сам миоматозный узел окружен капсулой, «вылущивание» можно провести в пределах капсулы, не рискуя повредить окружающий миометрий.
При желании женщины сохранить способность к деторождению предпочтение отдается именно миомэктомии, эта методика является в Америке и в европейских странах «золотым стандартом» при лечении миомы. Кроме того, эта органосохраняющая операция показана женщинам, которые хотят до наступления естественной менопаузы сохранить менструальную функцию.
Операция может быть проведена трансабдоминально или трансвагинально. С помощью трансвагинального доступа удаляются шеечные миоматозные узлы, а также выполняется миомэктомия и гистерорезектоскопия узлов. К трансабдоминальному методу относится лапаротомия и лапароскопия. Выбор доступа и объем выполняемой операции зависит от ряда факторов: размера органа, ее подвижности, возможном сдавлении близлежащих органов, количества и локализации узлов, имеющихся сопутствующих заболеваний и т.д.
Продолжительность операции и длительность госпитализации зависит от метода проведения хирургического вмешательства.
Показания и противопоказания
Преимущества метода
Комментарий врача
Боли, изматывающие длительные кровотечения, бесплодие, невынашивание беременности — все эти признаки могут свидетельствовать о серьезном заболевании — миоме матки. Эта патология опасна своими осложнениями, поэтому, если вам диагностировали миому, необходимо пройти курс лечения. В нашей клинике упор делается на органосохраняющие операции. Обратившись за помощью своевременно, вы можете рассчитывать на сохранение репродуктивной функции. Что касается осложнений в ходе проведения операции, то в нашей клинике успешно применяются самые прогрессивные методики, используются современные инструменты и оборудование, поэтому вероятность неблагоприятных последствий сведена к минимуму. Если же вы испытываете какое-либо недомогание, связанное с органами репродукции, то достаточно записаться на прием, и мы вместе обсудим все имеющиеся проблемы. Впрочем, профилактические осмотры лучше проходить регулярно, в таком случае любое нарушение можно обнаружить вовремя, а ведь на начальных этапах большинство заболеваний поддается консервативному лечению. В нашей клинике проводятся все виды диагностики, у нас вы можете пройти комплексное обследование — все в одном здании и без утомительных очередей. Запишитесь на прием, ведь даже малейшее отклонение может свидетельствовать о серьезной проблеме. Не оставляйте болезням ни единого шанса! 
Руководитель хирургической службы SwissClinic Пучков Константин Викторович
Почему миомэктомию лучше сделать в Швейцарской Университетской клинике?
Часто задаваемые вопросы
Нужна ли специальная подготовка к миомэктомии?
При подготовке к операции необходимо пройти комплексное медицинское обследование. Перед планируемым хирургическим вмешательством может быть назначен курс гормональных препаратов для уменьшения миоматозных узлов в размерах. За пять дней до операции по согласованию с лечащим врачом следует прекратить прием лекарств, влияющих на свертываемость крови. Оптимальным сроком для проведения операции является 7-20 день менструального цикла. При имеющейся у пациентки варикозной болезни рекомендовано пройти обследование, чтобы исключить возможность тромбоэмболических осложнений. За три дня до операции следует исключить из рациона продукты, вызывающие излишнее газообразование. Накануне вечером проводится очистительная клизма, легкий ужин, оперативное вмешательство — строго натощак. Длина волос в интимной зоне не должна превышать 0,5 см, однако в бритье нет необходимости. Особенно тщательно следует вымыть кожу живота.
Можно ли обойтись без операции?
Все миоматозные узлы нужно лечить, в некоторых случаях возможно консервативное лечение, но пациентка должна находиться под постоянным врачебным наблюдением. Однако возможности медикаментозной терапии весьма ограничены, узлы могут уменьшаться на фоне приема препаратов, но после прекращения они либо приобретают прежние размеры, либо становятся еще больше. Навсегда остановить рост миомы с помощью медикаментов невозможно. При этом велик риск развития осложнений: перекрут узла на ножке, некроз, воспаление, кроме того, снабженный большим количеством кровеносных сосудов, миоматозный узел может стать причиной кровотечения. Также следует учесть, что при неэффективном лечении возрастает риск потери органа. Как свидетельствует статистика, при стаже миомы более 5 лет миомэктомия была возможна лишь у каждой пятой пациентки, в остальных случаях пришлось ампутировать матку. Таким образом, миомэктомия, проводимая при малосимптомной миоме, позволяла сохранить репродуктивную способность женщины.
Как делают миомэктомию?
Операция может быть проведена с помощью лапароскопического или лапаротомического доступа — выбор методики зависит от величины и количества миоматозных узлов. При лапаротомии — полостной операции — выполняется разрез передней брюшной стенки и собственно матки. Открытый доступ практикуется при крупных и множественных узлах. Если миома локализована под слизистым слоем и выступает в просвет матки, то возможно удаление узла с помощью гистерорезектоскопа — это наиболее щадящий метод. Разрез при этом не выполняется, инструмент вводится в полость матки через влагалище. При лапароскопии доступ осуществляется через несколько небольших разрезов на передней стенке брюшины, после чего в брюшную полость вводится специальное видеоэндоскопическое оборудование — все манипуляции проводятся под визуальным контролем. После удаления узлов и гемостаза стенка матки и брюшина ушиваются. Длительность лапароскопии не превышает 1,5 часа, при лапаротомии продолжительность хирургического вмешательства составляет 2,5-3 часа.
Есть ли у миомэктомии недостатки?
В случае невозможности обнаружить мелкие узлы в процессе операции возможен рецидив в дальнейшем. Однако в нашей клинике используется современное оборудование, операцию выполняют опытные хирурги, поэтому вероятность подобного развития событий сведена к минимуму.
Возможны ли осложнения и какие?
Среди возможных осложнений при проведении операции встречаются интра- или послеоперационные кровотечения из ложа узла, при неадекватном ушивании — развитие гематомы в маточной стенке. В свою очередь, при возникшем кровотечении также возникают трудности с ушиванием, поэтому приходится прибегать к коагуляции ткани, в результате чего возможно формирование несостоятельного рубца на матке. Однако в нашей клинике применяется методика предварительной окклюзии маточных артерий, что исключает риск развития кровотечения и связанных с ним осложнений. При низкой локализации узлов существует риск повреждения мочевого пузыря, мочеточников или кишечника. В отдаленный период нельзя исключить появление грыжи передней брюшной стенки.
Как проходит реабилитация?
Госпитализация длится 2-5 дней и зависит от доступа при операции. При лапароскопии или с использованием трансвагинального доступа реабилитационный период короче, женщина на 2-3 день может покинуть клинику. После лапаротомии госпитализация длится около 4-5 дней. Душ разрешается принимать после снятия швов. После операции назначается гормонотерапия с целью лучшей регенерации тканей. Но в любом случае необходимо соблюдать ряд несложных рекомендаций: профилактика запоров, отказ от активных занятий спортом и подъема тяжестей в первые недели после операции. В некоторых случаях врач может назначить ношение бандажа. На 7 день после оперативного вмешательства назначается контрольное УЗИ, затем обследование проводится через 1,3,6 месяцев. Полное восстановление после операции занимает около 4-6 недель. Половые отношения рекомендовано начинать не ранее, чем через месяц после операции, зачатие лучше отложить на полгода.
Какой вид анестезии используется при операции?
При проведении операции используется общая анестезия, кроме того, для исключения стресса дополнительно проводится премедикация.
Когда можно планировать беременность после миомэктомии?
Для улучшения процессов восстановления в зоне операции, а также для нормализации гормонального фона пациенткам могут назначаться оральные контрацептивы сроком около полугода. Беременность лучше планировать после того, как сформируется рубец на матке — информацию об этом получают с помощью УЗИ. Однако в любом случае зачатие следует планировать не раньше, чем через полгода после оперативного лечения.
Заболевания
Миома матки с эндометриозом
У Вас при обследовании выявлен эндометриоз и обнаружена миома или множественные миомы матки? Вам рекомендовали удалить матку безотлагательно? Вы переживаете, что если согласитесь на операцию, то никогда не сможете иметь детей? Вы ищете возможность сохранить матку и вылечить и миому и эндометриоз? Вы обратились по правильному адресу. Швейцарская университетская клиника SwissClinic в Москве – одно из немногих специализированных лечебных учреждений, в котором проводят органосохраняющие операции при тяжелой гинекологической патологии у пациенток, которые уже отчаялись найти медицинскую помощь.
Миома матки и множественный миоматоз
В данном разделе представлена уникальная информация, которая в сжатом виде позволяет пациентку, интересующемуся вопросами лечения миомы матки, получить полную картину и упорядочить свои представления, возникшие при поиске информации в Интернете по проблемы миомы матки.
Многоузловая миома матки
Многоузловая миома — множественные разрастания в матке доброкачественного характера, берущие начало из миометрия. Узлы могут быть расположены в различных местах (в теле или шейке матки, в зоне связок), иметь разный размер и направление роста (субмукозные — растущие под слизистой к центру, субсерозные — локализованные на поверхности органа и растущие в сторону брюшной стенки, интрамуральные — находящиеся в толще миометрия). При многоузловой миоме матке могут одновременно встречаться образования разной величины и даже расти «узел в узел».
Записывайтесь на консультацию: +7 (495) 782-50-10
Консервативная миомэктомия
Миома матки является одним из самых распространенных гинекологических заболеваний, развиваясь у каждой четвертой женщины. Причем если раньше она считалась болезнью пожилых, то сейчас диагностируется у большого количества пациенток в возрасте 30-45 лет. Наиболее эффективно хирургическое лечение, при этом врачи стремятся удалить миоматозный узел с сохранением матки. В этой статье мы познакомим вас с тем, что такое консервативная миомэктомия, в каких случаях показана эта операция, какие бывают осложнения.
Особенности консервативной миомэктомии
Консервативная миомэктомия — это органосохраняющая хирургическая операция, в ходе которой удаляются миоматозные узлы, но сохраняется сама матка. Таким образом, при применении такого способа лечения фибромиомы у пациентки остается возможность беременности и рождения ребенка. Кроме того, при удалении матки развиваются осложнения, зачастую превосходящие по тяжести проявления миомы (атеросклероз, гипертония, сердечная аритмия, повышенная потливость, бессонница, депрессии, набор веса). По этим причинам, на сегодняшний день миомэктомия матки выступает стандартным методом терапии [1].
Относительно недавно большинству женщин любого возраста с подобным диагнозом, независимо от их состояния, врачи настоятельно рекомендовали хирургическое удаление миомы матки. Сейчас вопрос о необходимости оперативного вмешательства рассматривается только в случае наличия у пациентки:
Виды операции
Принцип миомэктомии заключается в вылущивании новообразования и его удалении. Консервативная миомэктомия, ход операции зависит от способа проведения вмешательства. Выделяют несколько видов операции:
Выбор наиболее оптимального и щадящего метода оперативного лечения зависит от расположения миоматозного узла по отношению к матке (субсерозная, интрамуральная, субмукозная, смешанная субсерозно-интрамуральная или интрамурально-субмукозная миома). Целью лечения является максимальное сохранение возможности женщины забеременеть и родить ребенка.
Все оперативные вмешательства проводятся под общим внутривенным или эндотрахеальным наркозом.
Показания к проведению миомэктомии
Беременным миомэктомия проводится по таким показаниям:
Плюсы и минусы миомэктомии
Преимущества операции:
Минусы миомэктомии
Как и у любого вида операций, у миомэктомии есть ряд недостатков:
Лапароскопическая консервативная миомэктомия
Поскольку стандартным методом лечения является именно лапароскопическая миомэктомия, давайте подробно рассмотрим этот способ.
Предпочтение именно этого вида миомэктомии объясняется тем, что это малоинвазивная операция с низким травматизмом и быстрым восстановлением.
Итак, что такое лапароскопическая консервативная миомэктомия? Как уже говорилось, это операция, при которой доступ осуществляется с помощью нескольких малых разрезов передней брюшной стенки, в один из которых вводится оснащенный видеокамерой лапароскоп, а в другой — специальные эндоскопические инструменты. Процедура проводится в стационаре, под внутривенной общей анестезией, срок госпитализации составляет в среднем от 2 до 5 дней [6].
Лапароскопическая миомэктомия все еще считается сложной для выполнения операцией, требующей от врача высокой квалификации и большого опыта. Следует учесть, что этот вид оперативного лечения имеет ряд противопоказаний:
При лапароскопическом способе возможны такие осложнения:
Консервативная миомэктомия
Миома – это доброкачественная опухоль из мышечной стенки матки. Один из щадящих методов удаления миоматозного узла – консервативная миомэктомия. Она позволяет сохранить здоровье женщины и способность к вынашиванию беременности. Сделать такую операцию можно в Люберецком филиале клиники 100med
Преимущества
+7 (495) 221-05-00
Операционный менеджер проконсультирует по общим вопросам и ценам, подберет удобное время приема и будет сопровождать вас в клинике
30 минут
2000 ₽ 1000
На приеме хирург подробно расскажет какие методы бариатрической хирургии мы выполняем. Подготовит список необходимых анализов и диагностики.
Операция проводится малоинвазивным методом. Послеоперационное наблюдение в стационаре длится 2-3 дня. После этого проводится периодическая консультация хирурга.
Врачи
Оборудование
Суть операции
Консервативная миомэктомия – органосохраняющая хирургическая операция, при которой миоматозный узел как бы вылущивается из стенки матки. Здоровые ткани при этом не затрагиваются.
В нашем медицинском центре вмешательство проводится одновременно с гормональной терапией или эмболизацией сосудов матки. Таким образом уменьшается размер узла и снижается потеря крови.
В клинике 100med осуществляется лапароскопическое вмешательство. Мы пользуемся в работе самым современным оборудованием экспертного класса.
Показания
Консервативная миомэктомия в нашем медицинском центре может проводиться во время и вне беременности. Показаниями к операции у беременных служат:
быстрый рост опухоли;
перекрут ножки миомы;
нарушение функций органов малого таза из-за большого размера образования;
некроз тканей миомы.
Вне беременности операция выполняется, если у пациентки имеются:
обильные менструальные кровотечения с развитием анемии;
невынашивание беременности из-за большого размера узла;
сдавление миомой органов малого таза;
перекрут ножки опухоли;
некроз тканей миомы.
Техника проведения
Перед операцией в нашем медицинском центре пациентка проходит комплексную диагностику. Вмешательство проводится под общим наркозом лапароскопическим методом. Через небольшие проколы в брюшной стенке наш врач вводит эндоскоп и манипуляторы. Опухоль вместе с капсулой вылущивается из стенки матки. Сразу же останавливается кровотечение и ушиваются здоровые ткани.
Если миома имеет значительные размеры и или распложена в труднодоступном месте, проводится открытая операция (лапаротомия).
Врачи нашей клиники имеют большой опыт в проведении подобных операций. Мы оказывает помощь на уровне мировых стандартов.
Цена за курс лечения включает консультацию гинеколога и анестезиолога, обследование, саму операцию и реабилитационный период.
Реабилитация
После операции пациентку переводят в комфортабельную палату под наблюдение опытной медсестры и доктора. Врач назначит консервативное лечение и даст необходимые рекомендации.
Проходить восстановительный курс лучше у того же врача, который вас оперировал и хорошо знает вашу историю болезни. В это время рекомендовано щадящее питание, половой и физический покой, отказ от приёма горячей ванны.
Чтобы записаться на консультацию к нашему гинекологу, позвоните по телефону (495)221-05-00.
Органосохраняющие технологии в лечении больных миомой матки
В настоящее время в оперативной гинекологии все более четко проявляется тенденция к так называемой функциональной хирургии, в том числе у больных с миомой матки. К группе консервативно-пластических операций, сохраняющих как менструальный цикл, так и репродуктивную функцию женщины, относится миомэктомия. Показанием к ней являются:
Целесообразность проведения миомэктомии оспаривается в связи с отсутствием на сегодняшний день научных доказательств непосредственной связи миомы матки с бесплодием и невынашиванием беременности, а так-же с наличием значительного количества данных о нарушениях генеративной функции после проведенного вмешательства, обусловленных спайкообразованием, спровоцированным операцией (Вихляева Е.М., 2004, Hoffman C.P., Kennedy J., Borschel L. et al., 2005). Кроме того, возможность сохранения детородной функции резко снижается при локализации узлов миомы в области углов матки, при крупных и множественных узлах, деформирующих полость матки, узлах, превышающих в диаметре 10-12 см. В этих случаях, если и удается сохранить матку, значительно возрастает риск осложнений, угрожающих больной при последующих беременностях (Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н., 2005, Wallach E.E., Vlahos N.F., 2004). Отрицательным аргументом в дискуссии является и достаточно высокий уровень рецидивирования миомы по¬сле миомэктомии, колеблющийся в широких пределах: от 2,9 до 51% (Петракова C.А., Буянова С.Н, Мгелиашвили М.В., 2009, Hanafi M., 2005). Большинство исследователей утверждают, что вероятность рецидива связана с тщательностью удаления всех имеющихся миоматозных узлов (Базанов П.А., Волков Н.И., 2002, Fauconnier A. et al, 2000). По данным Е.Л. Бабунашвили (2004) этот риск составляет 8,2%. В то же время сообщается об огромном числе исследований, свидетельствующих о высокой частоте наступления беременности после миомэктомии и низком проценте рецидивов миомы. По данным различных авторов, восстановление генеративной функции после миомэктомии наблюдается в 5-69% случаев (Петракова C.А., Буянова С.Н, Мгелиашвили М.В., 2009, Majak G. et al, 2010). Согласно приводимым в литературе данным после консервативной миомэктомии можно рассчитывать на наступление беременности у каждой 2-3-й женщины (Петракова C.А. с соавт., 2009). Вероятность восстановления естественной фертильности в течение ближайшего года после миомэктомии выше у пациенток с единичным опухолевым узлом (Seracchioli R., Rossi S., Govoni F. et al., 2000). Такое разнообразие взглядов на миомэктомию, по-видимому, можно объяснить нетипичностью операции и неоднородностью оперируемых больных.
Несмотря на продолжающиеся дискуссии, миомэктомия заняла свое место в оперативной гинекологии как операция, являющаяся во многих клинических ситуациях эффективной и целесообразной. Однако и в настоящее время существует много нерешенных и противоречивых вопросов, касающихся техники операции, доступа, выбора места и направления разреза на матке, используемого шовного материала и обеспечения условий для формирования полноценного рубца на матке (Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н., 2005).
Учитывая вышесказанное, становится очевидным, насколько труден и важен правильный выбор объема оперативного вмешательства. Несмотря на значительное число исследований, посвященных функциональной хирургии матки, ряд аспектов требует дальнейшего изучения. Наиболее важными являются снижение травматичности оперативного вмешательства, возможность осуществления прецизионной техники, уменьшение кровопотери, профилактика инфекции и спайкообразования после операции. Одним из путей решения этих проблем является использование новых минимально инвазивных технологий.
Научные публикации свидетельствуют о достаточной эффективности всех имеющихся доступов (лапаротомии, лапароскопии, гистероскопии) при выполнении миомэктомии, выбор которых зависит не только от размеров, количества и расположения узлов, наличия сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, но и от опыта хирурга и наличия необходимого оборудования (Гайдуков С.Н. с соавт, 2011, Majak G. еt al., 2010). Эти критерии менялись в процессе развития лапароскопической оперативной техники, и до настоящего момента не существует каких-либо единых стандартов. Koh C.H. (1996) указывает на возможность эндоскопический миомэктомии при опухоли величиной не более 18 недель беременности. Кулакова В.И., Адамян Л.В. (2000) считают, что общий размер узлов не должен превышать 20-недельную беременность, и расположены они должны быть таким образом, чтобы после энуклеации оставалась возможность полноценного формирования и восстановления стенок матки. Dubuisson J.B. (1992) показанием к чревосечению считает наличие множественной миомы и опухоли больших размеров (более 8 см в диаметре).
Лапароскопический доступ для миомэктомии субсерозных узлов стал методом выбора (Тихомиров А.Л., 2010). Гистерорезектоскопическая миомэктомия признана безопасным и высокоэффективным методом лечения субмукозной миомы матки диаметром до 5 см, который может служить альтернативой гистерэктомии и гормональной терапии, в том числе у пациенток с тяжелой соматической патологией (Исамова У.Ш., Саркисов С.Э., 2008, Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1997, Munoz J.L. еt al., 2003).
Анализируя случаи разрыва матки после ЛМЭ, Савельева Г.М. с соавт. (2010) считает, что противопоказаниями для этого доступа служат: 2-ой тип субсерозного узла; размеры матки, превышающие 12 недель беременности; наличие множественных интерстициальных узлов; шеечно-перешеечное расположение узла, особенно исходящего из задней стенки (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А. с соавт., 2010).
Для формирования полноценного рубца большинство хирургов руководствуются следующими принципами: уменьшение краевого повреждение миометрия, тщательное послойное восстановление целостности стенки матки без формирования «полостей» с сохранением
адекватного кровообращения. В этой связи активно обсуждаются вопросы выбора места и направления разреза на матке, шовного материала, эндоскопического способа и рядности наложения швов (Долинский А.К., 2011, Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А., 1999). Для предотвращения коагуляционного некроза тканей и сохранения адекватного кровоснабжения в ране предложено использование ультразвукового скальпеля (Попов А.А., Шагинян Г.Г., 2007; Мочайло С.В., Ивах В.И., 2009) и радиоволновой энергии (Сахаутдинова И.В, 2009), которые исключают риск электрического и термического повреждения, уменьшают образование послеоперационных спаек и сроки воспалительных изменений в зоне операции, что доказано при повторных лапароскопиях, послеоперационных УЗИ-исследованиях и в эксперименте.
Для создания оптимальных условий к проведению миомэктомии, уменьшения интраоперационной кровопотери (и необходимости коагуляции), профилактики осложнений рядом ученых были предложены различные приемы: интраоперационное введение сосудосуживающих средств (Мочайло С.В. с соавт., 2009, Цыпурдеева А.А., Долинский А.К., 2011), гормональная подготовка агонистами ГнРГ (Тихомиров А.Л.,2010, Lethaby A. et al., 2002), перевязка внутренних подвздошных артерий (Ищенко А.И., Ланчинский В.И., Бахвалова А.А. с соавт., 2004, Радзинский В.Е. с соавт., 2004), временная окклюзия внутренних подвздошных артерий мягкими сосудистыми зажимами «De Bakey» (Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Мельников А.Л., 2009), управляемая вазокомпрессия маточных и яичниковых сосудов атравматичными петлями (Тихомиров А.Л., Кочарян А.А., 2007), эмболизация маточных артерий (Бреусенко В.Г., Краснова И.А., 2011, Тихомиров Л.А. с соавт., 2007). Описанные мероприятия позволяют решить некоторые проблемы стандартной техники ЛМЭ. Дальнейшее усовершенствование и разработка этих направлений позволит рассматривать ЛМЭ как один из перспективных методов хирургического лечения миомы матки.
Критерии выбора лапароскопической миомэктомии, ее методики
Учитывая индивидуальные нюансы течения патологического процесса, а также технические особенности выполнения каждой конкретной миомэктомии, сложно определить четкие стандарты для выбора оптимального оперативного доступа, удовлетворяющего все клинические ситуации.
Техника операции определяется локализацией, размером, числом, глубиной пенетрации узлов в мышечный слой и преследовала цель: удаление всех обнаруженных узлов с максимальным сохранением окружающего гипертрофированного миометрия. Для формирования полноценного рубца на матке и благоприятного вынашивания последующей беременности наиболее важными аспектами миомэктомии являются:
Удаление субсерозных узлов на ножке не вызывает трудностей даже при их значительных размерах (до 15 см) (рис. 1). Ножку узла коагулируют биполярным коагулятором (30-35 Вт) или аппаратом «LigaSure» с последующим пересечением монополярными ножницами (режущий ток 100-130 Вт). Швы на матку не накладывают при наличии небольших размеров десерозированной поверхности и полного гемостаза. В противном случае края раны сближают однорядным серозно-серозным швом.
 |  |
| а | б |
| Рис. 1. Удаление субсерозного узла на ножке диаметром 15 см с помощью аппарата «LigaSure»: а – диагностическая лапароскопия, б – поэтапная коагуляция ножки узла. | |
При удалении субсерозных узлов на широком основании используют следующую методику. Узел фиксируют с помощью 10-мм жесткого зажима или 5(10)-мм штопора. Серозный покров матки рассекают по окружности на расстоянии 2 см проксимальнее основания узла монополярным электродом. Это позволяет со¬хранить достаточное количество серозы для последующего закрытия дефекта. Узел вылущивают тупым и острым путем. Рану на матке зашивают серозно-мышечным швом нитью полисорб 1-0 на атравматичной игле с экстракорпоральным завязыванием узлов.
При смешан¬ной субсерозно-интерстициальной или интерстициальной локализации миомы первым этапом эндокрючком линейно рассекают над узлом серозный покров и лежащий ниже слой миометрия, учитывая ход основных сосудов (рис. 2).
Рис. 2. Рассечение серозы и миометрия эндокрючком над миоматозным узлом.
Наиболее рациональными являются следующие направления разрезов:
Если миома смещает или сдавливает маточную трубу, разрез осуществ¬ляют таким образом, чтобы при подтягивании узел передвигался медиальнее от трубного угла, а выделение его происходило в пределах псевдокапсулы. Иногда в подобных случаях прибегают к поперечным разрезам, так как вдали от трубных углов сосуды проходят в радиальном направлении.
Далее узел захватывают 10-мм жестким зажимом (штопором) и отделяют от миометрия тупым путем в пределах псевдокапсулы. При энуклеации миомы очень важно попасть в неваскуляризированный слой, что позволяет достичь значительного снижения кровопотери. Точечную коагуляцию используют только для пересечения участков расщепления серозно-мышечных слоев и псевдокапсулы, что облегчает вылущивание узла (рис. 3). Затем на основание фиброида, содержащего основные сосуды, накладывают 10-мм зажим аппарата «LigaSure».
Рис. 3. Энуклеация миоматозного узла с использованием техники «очистки луковицы
Для профилактики вскрытия полости матки мы часто используем технику «очистки луковицы» или «луковичной шкурки» (Koh C.H., 1996), основанную на том факте, что псевдокапсула миомы в действительности представляет собой миометрий, а не фиброзную ткань. Последовательные 1-2 мм разрезы на узле вблизи места расщепления серозно-мышечных слоев и псевдокапсулы облегчает вылущивание узла. Кроме того, данная методика позволяет избежать повреждения сосудов матки при вмешательстве по поводу интралигаментарного узла, а также способствует латеральному смещению маточных сосудов и мочеточника при перешеечной миоме.
Согласно литературным данным относительно полноценности рубца на матке после ЛМЭ, а также с появлением сообщений о случаях разрыва матки перед родами после данной операции, аккуратное и тщательное ушивание маточного дефекта (даже после поверхностной миомэктомии) крайне необходимо (рис. 4). Не должно оставаться полостей, где бы в послеоперационном периоде могла скапливаться кровь. В связи с этим, важными аспектами этого этапа операции, на наш взгляд, являются:
Таким образом, на наш взгляд, основными критериями отбора пациенток для ЛМЭ являются:
Увеличение размера (более 80-100 мм) и количества (более 4) узлов, их интерстициальная и интралигаментарная локализация повышает сложность операции и риск развития осложнений, увеличивает интраоперационную кровопотерю и время операции. В этом случае решение в пользу использования лапароскопического доступа должно основываться на его безопасности для пациентки, адекватности ушивания ложа узла и уровне мастерства хирурга.
Конверсионную лапаротомию при ЛМЭ мы не рас¬цениваем как неудачу, а как мероприятие, направленное на улучшение результатов хирургического лечения и профилактику осложнений беременности и родов.