Мкб 86 гинекология что это
Что такое эктропион? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Соловьевой Т. С., гинеколога со стажем в 8 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Эктропион относят к осложнённым формам эктопии шейки матки, которая характеризуется нарушением взаимоотношения тканевых структур относительно друг друга. Эктопия шейки матки — это смещение границ цилиндрического эпителия из цервикального канала на влагалищную (видимую) часть шейки матки. Цилиндрический эпителий так называется по форме клеток, которые при микроскопическом исследовании выглядят как цилиндры, расположенные в один ряд. Цилиндрический эпителий выстилает цервикальный (шеечный) канал, а влагалищная часть шейки матки покрыта другим типом эпителия — многослойным плоским. Он состоит из плоских клеток, расположенных в несколько слоев. Многослойный плоский эпителий не склонен к образованию ороговевающих чешуек, как, например, эпителий кожи.
Данные типы имеют разное строение и, соответственно, выглядят по-разному. В идеале их стык приходится на наружную границу шеечного канала и не виден глазом при гинекологическом осмотре. В случае эктопии при осмотре в зеркалах на видимой части шейки матки наблюдается красно-оранжевое или ярко-розовое пятно, преимущественно с чёткими границами. Можно сказать, что эктропион является крайней степенью выраженности эктопии.
Причины
Врождённый эктропион имеет дисгормональное происхождение. Он возникает из-за избытка эстрогенов и является функциональным, это значит, что при данной патологии структура тканей шейки матки не нарушается. Эктропион называют врождённым, если он обнаруживается у девочек или молодых женщин, которые не рожали и не переносили внутриматочные вмешательства. Во взрослом возрасте при гормональных нарушениях может сформироваться только эктопия шейки матки, но не эктропион.
Приобретённый (посттравматический) эктропион возникает как осложнение после травмы шейки матки. Факторы, приводящие к травматизации:
Симптомы эктропиона
Специфической симптоматики у данной патологии нет. Часто эктропион может не иметь никаких симптомов и выявляться только при профилактическом осмотре.
Врождённый эктропион может сочетаться с нарушением менструальной функции, т. к. имеется взаимосвязь с дисгормональными процессами. К сопутствующим нарушениям может относиться раннее или позднее менархе (первая менструация), ювенильные маточные кровотечения, нерегулярные менструации и пр.
Могут беспокоить контактные кровянистые выделения — цилиндрический эпителий анатомически более ранимый и травмируется при половых контактах. В редких случаях эпителий цервикального канала может реагировать кровянистыми выделениями на кислую среду влагалища: в норме среда влагалища кислая (в среднем рН 4,2-4,4), а среда шеечного канала щелочная. Боли при этом, как правило, не возникают, если нет сопутствующего выраженного воспаления или других гинекологических заболеваний, которые могут вызывать её самостоятельно.
Патогенез эктропиона
Патогенез посттравматического экропиона. При травмах стенок шейки матки, когда повреждается одна из групп мышц, в шейке матки изменяется качественный состав тканей и их структура. Слизистая оболочка цервикального канала, покрытая цилиндрическим эпителием, выворачивается и выходит наружу. Затем на периферических участках происходит замещение (метаплазия) цилиндрического эпителия на многослойный плоский неороговевающий. При этом возможна железисто-кистозная дегенерация и гипертрофия шейки.
Железисто-кистозная дегенерация подразумевает формирование на влагалищной части шейки матки наботовых кист. При метаплазии многослойный плоский эпителий как бы “наползает” на цилиндрический и закрывает собой выходные отделы наботовых (шеечных) желёз. Вследствие этого нарушается отток секрета железы, она перерастягивается и образуется тонкостенное полостное образование заполненное жидкостью — наботова киста. Это ретенционные образования т. е. функциональные, они абсолютно доброкачественны и не подлежат злокачественной трансформации.
Все эти процессы происходят на фоне нарушенной микроциркуляции, иннервации (связи с центральной нервной системой) и развития стромального склероза шейки матки (разрастания соединительной ткани).
При эктропионе цилиндрический эпителий из свойственной ему щелочной среды попадает в кислую. Среда влагалища нарушает работу цервикальных желёз и снижает защитные свойства шейки матки, важные для процесса репродукции и предотвращения инфекций. Также воздействие кислой среды способствует раздражению цилиндрического эпителия и появлению раневых поверхностей (истинных эрозий), вплоть до атрофии эпителиальных клеток.
Микроорганизмы, находящиеся во влагалище (влагалищная микрофлора), могут проникнуть на слизистую оболочку цервикального канала. Кислая среда влагалища неблагоприятна для патогенных микроорганизмов, а внутри канала кислотность меньше, поэтому, оказавшись там, бактерии начинают активно размножаться.
При снижении защитных свойств шейки матки и проникновении неспецифических (стафилококки, стрептококки и пр.) или специфических (хламидии, гонококки и пр.) микроорганизмов возможно развитие острого или хронического цервицита (воспаления шейки матки). Именно поэтому эктропион шейки матки часто сочетается с хроническим цервицитом.
Классификация и стадии развития эктропиона
В Международной классификации заболеваний (МКБ 10) эрозия и эктропион шейки матки имеют код N86.
Согласно Международной федерации патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-Де-Жанейро, 2011), эрозия шейки матки и эктропион шейки матки относятся к неспецифическим изменениям шейки матки.
В классификации, составленной профессором Е.В. Коханевич, все заболевания шейки матки разделены на три больших группы:
Эктропион относится к группе доброкачественных фоновых процессов. Он бывает врождённым и посттравматическим [4]
Осложнения эктропиона
Среди осложнений эктропиона выделяют такие заболевания:
Диагностика эктропиона
Первый этап диагностики — сбор анамнеза. Значимые анамнестические данные — указание на тяжёлые роды, прерывание беременности на поздних сроках, манипуляции на шейке матки.
При осмотре на гинекологическом кресле можно увидеть обширные зоны неравномерной окраски ярко-розового или красноватого цвета с достаточно чёткими границами. Расположены такие участки на передней и задней губах шейки матки. Также обращают на себя внимание старые разрывы шейки матки — в местах старых травм присутствуют рубцовые изменения. Чаще всего эктропион развивается на фоне двусторонних разрывов (например, на трех и девяти часах условного циферблата).
Специфических симптомов доброкачественной патологии шейки матки не существует. Однако бели, контактные кровянистые или водянистые выделения могут быть симптомами как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний шейки матки. Поэтому при выявлении каких-либо изменений на шейке, в том числе и эктропиона, показано обследование включающие кольпоскопию, расширенную кольпоскопию и другие методы.
Кольпоскопия — это бесконтактное и безболезненное исследование. При кольпоскопии на фоне многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки виден участок цилиндрического эпителия с характерной складчатостью слизистой цервикального канала.
При врождённом эктропионе цилиндрический эпителий располагается равномерно в виде «еловых ветвей», а при посттравматическом — хаотично. Иногда по периферии цилиндрического эпителия выявляют зону трансформации с открытыми и закрытыми протоками желёз и наботовыми кистами.
Расширенная кольпоскопия — это визуальный осмотр шейки матки прибором с оптическим увеличением и проведением тестов с реагентами (3 % раствором уксусной кислоты и слабым раствором Люголя). Вместе с ярким освещением это позволяет выявить даже мельчайшие участки патологических тканей.
Проба с уксусной кислотой позволяет заподозрить клеточные изменения и выявить скрытые патологические участки. Под воздействием уксусной кислоты возникает спазм нормальных сосудов (расположенных под эпителием), а клетки незрелого и аномального эпителия за счёт временной денатурации (нарушении структуры) белков цитоплазмы белеют и набухают. Необходимо контролировать скорость появления реакции на уксусную кислоту, продолжительность проявления очагов непрозрачного белого цвета (ацетобелых участков) на поверхности шейки матки, плотность этих очагов и их яркость. Это помогает оценить степень тяжести поражения.
Обнаружение аномальных кольпоскопических признаков является показанием к проведению прицельной биопсии этих участков с их последующим гистологическим исследованием.
Нужно отметить, что кольпоскопия является субьективным методом исследования, так как степень окрашивания визуально оценивает врач. Если поражения частично скрыты в шеечном канале, то при осмотре их не будет видно. Кроме того, имеются кольпоскопические трудности в дифференциальном диагнозе дисплазии шейки матки с незрелой метаплазией.
Мазок на онкоцитологию берётся с шейки матки и с изменённых атипичных участков, если они были выявлены при кольпоскопии. Целесообразнее проводить обследование методом жидкостной цитологии, что позволяет повысить информативность и чувствительность исследования. В этом случае размещение материала с шейки матки производится не на стекле, как при традиционном цитологическом исследовании, а в транспортной жидкости, что предупреждает утрату части материала.
При врождённом эктропионе шейки матки может исследоваться гормональный статус пациентки. Анализ на уровень гормонов в крови, как правило, сдаётся на 3-5 день менструального цикла. Исследуется уровень эстрадиола, фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) и прочих гормонов (по усмотрению лечащего врача).
ВПЧ тестирование рекомендовано как дополнение к онкоцитологии, т. к. доказано, что вирус папилломы человека способен запускать процессы атипической трансформации клеток.
Бактериологические методы, ПЦР, мазок на флору. Если имеются признаки воспаления, проводится микроскопическое исследование мазка из влагалища и цервикального канала, позволяющее подтвердить наличие воспаления и оценить его выраженность. Для уточнения вида микроорганизмов применяется ПЦР исследование и бактериологический посев содержимого цервикального канала.
Лечение эктропиона
Целью лечения является:
Медикаментозное лечение в данной ситуации является лишь вспомогательным. Применяются такие виды консервативного лечения как антибактериальная, противовоспалительная терапия. При необходимости назначаются противовирусные препараты, гормональная терапия по показаниям, а также препараты, укрепляющие иммунитет.
К выбору тактики хирургического лечения подходят индивидуально. Учитывается возраст пациентки, репродуктивные планы, наличие или отсутствие сопутствующей патологии и данные лабораторных и инструментальных исследований.
Например, если у зрелой женщины, которая уже не планирует беременность, обнаружен эктропион, осложнённый хроническим цервицитом или диспластическими изменениями клеток шейки матки, то проводят эксцизию/конизацию шейки матки, т. е. удаление изменённых тканей. Объём вмешательства зависит от распространённости процесса.
Если такая же ситуация встречается у молодой женщины, планирующей беременность — выполняется щадящее вмешательство в минимально возможном объёме. Это необходимо, чтобы сохранить шейку матки и снизить риск истмико-цервикальной недостаточности во время беременности.
Хирургическое лечение проводится с помощью малоинвазивных деструктивных методов: радиоволновой хирургии, лазерной вапоризации, криодеструкции или диатермокоагуляции. Суть этих методик сводится к удалению/деструкции повреждённого участка, восстановлению структуры и правильного анатомического размещения слизистой оболочки шейки матки.
При врождённом эктропионе, как правило, проводится криодеструкция, лазерная вапоризация или радиоволновая аблация цилиндрического эпителия. Эти методики подразумевают не иссечение ткани, а её деструкцию (разрушение). Принципиальных различий между методами нет. Они разрешены к использованию и дают схожие результаты, разница лишь в типах воздействия на ткань с целью её разрушения (холод, лазер или радиоволна). Выбор метода, как правило, зависит от технического оснащения гинекологического отделения/клиники, где будет проводиться процедура.
Применение деструктивных методик целесообразно назначать при умеренно выраженной деформации, когда возможно полностью устранить патологию этим методом и не требуется гистологического исследования.
При приобретённом эктропионе показано проведение эксцизии или конизации шейки матки радиоволновым, лазерным или электрохирургическим методом с обязательным последующим гистологическим исследованием.
Эксцизия шейки матки — иссечение поражённой ткани с помощью специальной петли. Эксцизия даёт минимальную травматизацию здоровых тканей, поражённый участок удаляется одним блоком.
Конизация — удаление изменённых тканей в пределах конуса, вершина которого повёрнута к внутреннему зеву. Отличается от эксцизии более глубоким иссечением тканей. Конизацию проводят при наличии выраженного эктропиона, дисплазии и других предраковых процессов. С помощью этого метода удаляют поражённый участок шейки матки и часть цервикального канала.
Лечение радиоволновым методом является приоритетным, этому есть несколько причин:
После проведения такой операции пациентка не утрачивает трудоспособность, при необходимости может быть выдан больничный лист на 1-2 дня. Как правило, полное заживление происходит через 4-6 недель.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при эктропионе благоприятный, однако в случае бессимптомного течения патологии шейки матки необходимо каждый год проходить профилактические осмотры.
В качестве профилактики развития эктропиона рекомендуется своевременная и адекватная контрацепция для предупреждения абортов и рациональное ведение родов:
Для повышения эффективности лечения необходимо следовать некоторым правилам в течение месяца после проведения хирургического лечения:
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2015 г. N 36ан, проведение цитологического исследования мазка шейки матки необходимо всем женщинам в возрасте от 21 года до 69 лет. Это исследование рекомендуется дополнять ВПЧ тестированием в возрасте 30-69 лет не реже 1 раза в 5 лет.
Эктропион шейки матки
МКБ-10
Общие сведения
Эктропион рассматривается в клинической гинекологии как осложненная клиническая форма эктопии шейки матки, сочетающая псевдоэрозию и рубцовую деформацию. Эктропион шейки матки может быть врожденным или приобретенным (посттравматическим) заболеванием. В большинстве случаев выявляется у рожавших женщин репродуктивного возраста, реже возникает в пубертате или постменопаузе. Чаще всего диагностируется выворот нижнего сегмента шейки матки, однако возможно и более распространенное поражение. Эпидемиологические данные о частоте эктропиона в литературе не представлены.
Причины
Врожденный эктропион шейки матки у женщин молодого возраста, не имевших до этого беременностей и родов, является следствием функциональных дисгормональных нарушений. Приобретенный (посттравматический) эктропион чаще всего возникает в результате повреждений тканей шейки матки, которые не были устранены или были неправильно ушиты во время родов. Это могут быть двухсторонние боковые разрывы шейки матки при самостоятельных родах или после родовспомогающих операций (наложения специальных акушерских щипцов, экстракции плода). Иногда к развитию эктропиона приводят травмы шейки матки во время искусственного прерывания беременности на поздних сроках гестации.
Патогенез
Слизистая оболочка цервикального канала (эндоцервикс), в отличие от поверхности влагалищной части шейки матки (экзоцервикса), представлена цилиндрическим эпителием, клетки которого выделяют слизистый секрет. При эктропионе шейки матки эндоцервикс из свойственной ему щелочной среды попадает в кислую среду содержимого влагалища, которая нарушает физиологическую секрецию цервикальных желез и барьерные функции шейки матки, важные для предупреждения инфекций и процесса репродукции.
Эктропион шейки матки приводит к проникновению влагалищной микрофлоры на слизистую оболочку цервикального канала и развитию воспалительного процесса. Чаще всего эктропион шейки матки сопровождается эндоцервицитом, цервицитом, эндометритом. Наличие хронического воспаления при эктропионе шейки матки создает условия для развития других патологических состояний: истинной эрозии, дисплазии, лейкоплакии, атрофии цервикального эпителия и рака шейки матки.
Симптомы эктропиона шейки матки
При эктропионе шейки матки жалобы могут отсутствовать, так как заболевание не имеет специфических симптомов. В случае развития сопутствующих эктропиону шейки матки воспалительных, дистрофических или атипических процессов могут наблюдаться усиление слизистых прозрачных и молочного цвета выделений из влагалища, появление болей по низу живота и в пояснице, нарушение менструального цикла (меноррагии), контактные кровянистые выделения.
Диагностика
Распознавание эктропиона шейки матки проводится по данным гинекологического осмотра при помощи зеркал, расширенной кольпоскопии, цитологического или гистологического исследований.
Лечение эктропиона шейки матки
Лечение эктропиона шейки матки заключается в его деструкции или удалении, ликвидации сопутствующего воспалительного процесса с последующей коррекцией анатомии шейки матки и микрофлоры влагалища и имеет целью восстановление барьерной и репродуктивной функций маточного зева, профилактику предопухолевых и опухолевых процессов в эндоцервиксе. К выбору метода лечения эктропиона шейки матки клиническая гинекология подходит индивидуально в зависимости от возраста, состояния репродуктивной системы пациентки и выявленных кольпоскопических и цитологических изменений.
Малоинвазивная деструкция
Деструктивные методы лечения эктропиона показаны при умеренно выраженной деформации шейки матки и позволяют разрушить патологическую ткань. Врожденный эктропион шейки матки разрушают методом криодеструкции, а при неэффективности применяют хирургическое лечение. Радиоконизация или радиоэксцизия выполняются при выраженном эктропионе, наличии дисплазии и других предраковых процессов и позволяют удалить пораженный фрагмент шейки матки и часть цервикального канала. Также назначается медикаментозная терапия, применяемая в лечении эктопии шейки матки и включающая антибактериальные, противовирусные, гормональные, иммуномодулирующие препараты.
Хирургическое лечение
Хирургические методы дают возможность провести морфологическое исследование удаленных образцов. При значительной деформации шейки матки вследствие разрывов и рубцовых процессов выполняют реконструктивно-пластические операции. В течение реабилитационного периода после хирургического лечения эктропиона шейки матки показаны половой покой первые 4-6 недель, ограничение физических нагрузок, запрет на спринцевания, использование гигиенических тампонов, принятие ванн, посещение бани, сауны, бассейна.
Прогноз и профилактика
Прогноз при эктропионе – благоприятный, однако бессимптомное течение заболеваний шейки матки диктует необходимость ежегодных профилактических осмотров у врача-гинеколога. Мерами профилактики развития эктропиона шейки матки являются рациональное ведение родов, своевременная и адекватная контрацепция для предупреждения абортов.
Эктропион шейки матки
Общие сведения
Эктропион шейки матки является осложненной формой псевдоэрозии шейки матки, по-другому называемой эктопией или эндоцервикозом. Код МКБ-10: N86. Эктропион относится к невоспалительным заболеваниям женской половой системы. Это своеобразный «выворот» слизистых канала, имеющегося в шейке матки. Он бывает врожденный и приобретенный.
Предшествующая эктропиону — эктопия сама по себе не внесена в международный перечень заболеваний, так как по мнению ученых, она представляет собой нормальное физиологически-вариабельное состояние. По сути, это лишь покраснение вокруг внешнего отверстия шейки за счет смещения цилиндрического эпителия наружу, которое происходит с течением жизни женщины под воздействием гормонов (гиперэстрогении), изменений иммунного статуса, к примеру, в период новорожденности, полового созревания, юности, беременности, а также использования гормональных контрацептивов.
Особенности строения шейки матки
Патогенез
Когда эктопия сочетается с нарушением эпителиального и стромального компонента взаимоотношений шейки матки, говорят об эктропионе. Ему предшествуют нарушения иннервации, микроциркуляции и развитие стромального склероза.
Эрозированный эктропион шейки матки считается доброкачественным состоянием на фоне отсутствия покрывающего плоского эпителия. Нарушение её целостности и структуры развивается в результате различных травм и других факторов. Чаще всего это двухсторонние боковые разрывы, которые ведут к рубцеванию и деформации влагалищной части матки, при этом затрагивают циркулярные мышцы, тогда как неповрежденные пучки продольных мышц, располагающихся в передней и задней губе шейки матки способны к сокращению. Так как отсутствует противодействие циркулярной мускулатуры, возникает зияние внешнего зева, которое приводит к вывороту цервикального канала нижнего отдела шейки матки. Она выглядит как участок цилиндрического эпителия и складчатости слизистых цервикального канала, при врожденном – равномерно расположенных (как рисунок еловых ветвей), при приобретенном – хаотично.
Схематический рисунок эндоцервикса в норме и при эктропионе
При более тщательном рассмотрении гистологического строения шейки матки с эктропионом выявляются вставки грубоволокнистых тяжей из соединительной ткани и некоторое количество пучков мышечных волокон, которые переместились сюда вследствие разрывов.
В результате развития эктропиона физиологическая секреция желез и барьерные функции шейки матки нарушены, что создает благоприятные условия для заселения вывернутой слизистой различными микроорганизмами, имеющимися во влагалище и как результат — развитие воспалительного процесса (цервицита).
Классификация
Эктропион разделяют на врожденный и приобретенный. Он может ограничиваться только нижним отделом шейки матки, размещаться на одной из губ шейки матки (чаще — на передней), а может быть и более выраженным. По периферии бывает обнаружена зона трансформации, имеющая закрытые и открытые протоки желёз.
Причины
Молодые нерожавшие и ранее не беременевшие женщины могут страдать от врожденного функционального, так сказать дисгормонального эктропиона. Он может обнаружиться при первом же визите на осмотр к гинекологу после начала активной половой жизни. Основным типом проявлений становятся нарушения менструального цикла.
Если эктропион не врожденный, то его причинами могут стать разрывы тканей шейки матки, вызванные родовыми травмами и в результате:
Симптомы
Местные проявления эктропиона выражаются в виде утолщенных складок на слизистой оболочке, которая становится гиперемированной и отечной. Кроме того, на поверхности появляются дефекты выстилающего эпителия. В некоторых случаях можно выявить области выраженной гипертрофии и белесоватости, а при длительном течении — атрофию покровного эпителия.
Симптоматика эрозии и эктропиона в первую очередь определяется присоединенными инфекциями и сопутствующими воспалениями, например, цервицитом, который провоцирует специфические выделения из влагалища. Таким образом, заболевание обычно протекает бессимптомно, но в отдельных случаях женщины могут отмечать:
Анализы и диагностика
Для наиболее точной диагностики используют кольпоскопию. Метод представляет собой осмотр вагины при помощи бинокуляра и осветительного прибора. Может включать в себя применение различных веществ и препаратов (3% уксусной кислоты, раствора Люголя, Эпинефрина) для выполнения различных тестов, позволяющих выявить очаг поражений, состояние слизистой, степень малигнизации новообразований. Основными задачами кольпоскопии является определение цвета тканей, сосудистого рисунка, нарушений эпителия, наличия и формы желез, границ выявленных поражений. Для выявления рубцов и изменений матки может быть назначена гистероскопия.
Для большей полноты картины может быть взят мазок и прицельная биопсия для цитологических и гистологических исследований. Кроме того, если эктропион врожденный, то необходимо провести исследование гормонального фона и статуса.
Внимание! Так как течение экропиона бессимптомное, его обычно выявляют при профилактическом осмотре, поэтому очень важно регулярно посещать гинеколога, как минимум 1 раз в году.
Лечение эктропиона шейки матки
Стратегия лечения может отличаться в зависимости от причины выворота шейки матки и наблюдающейся клинической картины. На ранних стадиях развития приобретенного осложнения эктопии может быть достаточно простого медикаментозного лечения с использованием противовоспалительных, гормональных, противовирусных и иммуномодулирующих препаратов. Тогда как при врожденной патологии может быть рекомендовано хирургическое лечение либо криотерапия с использованием жидкого азота.
Эрозированный эктропион может потребовать применения криохирургической коагуляции, а также эффективным оказывается прижигание с использованием электрического тока, так называемой диатермокоагуляции.
Отзывы о лечении эктропиона с применением криохирургического лечения различны, так как криодеструкциия, структурные и функциональные изменения тканей дают успех примерно в 80-96%. Не смотря на преимущества методики ив виде бескровности, безболезненности, возможности проведения без анестезии — процедура периодически поддается критике.