Радиальная протоковая сонография молочной железы что это
Соноэластография молочных желез
Что это такое и каковы показания для ее применения?
Эластография – одна из наиболее заслуживающих внимания современных технологий в ультразвуковой диагностике. Она основана на особенностях эластичности тканей. Известно, что злокачественные образования молочной железы более жесткие, чем ее нормальная ткань. Именно этот факт положен в основу неинвазивной и объективной оценки образований молочной железы. В 2015 году Международной федерацией применения ультразвука в медицине и биологии (WFUMB) был опубликован гайдлайн по применению соноэластографии при исследовании молочных желез, который лег в основу работы врачей – экспертов УЗД.
Высокая жесткость образования при проведении эластографии свидетельствует о высокой вероятности его злокачественного происхождения. Проведенные в последние годы исследования доказали, что дополнительное использование эластографии вместе с ультразвуковым исследованием повышает чувствительность УЗИ в диагностике рака до 95,5%, а специфичность (возможность дифференцировать характер образования) – до 94,9%. Доказано, что подозрительные образования молочной железы в 50-60% случаев по результатам биопсии оказываются доброкачественными. Применение же эластографии позволяет избежать ненужных биопсий в тех случаях, когда образование является мягким.
Как врач УЗД оценивает образования молочной железы, проводя эластографию?
Для проведения оценки эластографического изображения образований молочной железы врач УЗД использует 3 основных метода:
Оценка образований молочной железы, проводимая по шкале Tsukuba (или шкале эластичности) включает в себя 5 типов эластограммы (1-5), которые визуально отражают степень жесткости образования в зависимости от соотношения зеленых и синих участков в его структуре (рис.1). Чувствительность, специфичность и диагностическая точность применения данной шкалы в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных образований молочной железы составляет соответственно 86,5%, 89,9% и 88,3% (Itoh, Ueno et.al. 2006).
Рис.1 Шкала эластичности Tsukuba (по Itoh, Ueno et.al. 2006)
При оценке образования в молочной железе врач УЗД также определяет соответствие размеров образования в В – режиме (т.е. в серошкальном изображении) и в режиме эластографии. Образование считается злокачественным, когда эластографические размеры образования превышают его размеры в В – режиме (то есть в режиме серой шкалы). Чувствительность данного признака составляет 100%, а специфичность – до 95% (рис.3).
Рис.3 Эластографические размеры образования молочной железы (синий цвет) превышают размеры образования в серошкальном изображении. Карцинома молочной железы
И третий метод оценки соноэластограммы врачом УЗД – это оценка коэффициента жесткости –количественный метод, позволяющий ответить во сколько раз исследуемое образование жестче, чем жировая ткань. Проведенные исследования показывают различные цифры порогового значения коэффициента деформации. В РФ принято принимать за пороговое значение – 4,0-4,3. Если коэффициент деформации превышает эти значения, то образование расценивается как злокачественное (рис. 4). Чувствительность и специфичность данных пороговых значений в определении злокачественности образования молочной железы составляют 83,0-97,9 % и 79,1-94% соответственно.
Рис. 4 Эластограмма образования молочной железы. 5 (жесткий) тип эластограммы. Коэффициент деформации – 7,4. Карцинома
Эластография на настоящий момент — одна из самых востребованных технологий в исследовании молочных желез. Проблема ранней диагностики рака молочной железы является чрезвычайно актуальной во всем мире. Так как в настоящее время (по статистическим данным 2020 года) рак молочной железы составляет 21,2% от всех злокачественных опухолей у женщин и является основной причиной смертности от злокачественных опухолей у женщин в возрасте 40 — 69 лет.
Многочисленными исследованиями было доказано, что чем ранее выявляется опухоль, тем дольше продолжительность жизни пациенток.
Показания для проведения эластографии молочных желез:
Таким образом, основной задачей эластографии является дифференциальная диагностика между доброкачественными и злокачественными образованиями молочной железы, что позволяет определить тактику ведения и избежать большого количества необоснованных биопсий.
Радиальная протоковая сонография молочной железы что это
Особенности радиальной протоковой сонографии молочной железы
Рожкова Н.И, Прокопенко С.П., Мазо М.Л.
ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ», г. Москва.
Адрес документа для ссылки: h ttp://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/ mazo _ v 11. htm
Статья опубликована 30 августа 2011 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:
Рабочий адрес: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86
Рожкова Надежда Ивановна : профессор, д.м.н.
Прокопенко Сергей Павлович :к.м.н.
Представлены результаты комплексного клинико-лучевого обследования 250 женщин с применением методики радиальной протоковой сонографии. Цель исследования – повысить информативность ультразвукового исследования за счет усовершенствования методических особенностей обследования. Применение продольного сканирования на 8 % повысило выявление узловых образований, позволило стадировать процесс прорастания опухоли в кожу. Улучшена визуализация протоковой системы, но выявление внутрипротоковой патологии на данном этапе уступает рентгеновской дуктографии.
Ключевые слова: Ультразвуковая диагностика, молочная железа, радиальная протоковая сонография
Special features of the ductal echography of the breast
Rojkova N.I., Prokopenko S.P., Mazo M.L.
This article presents the results of complex clinical and radiology examinations of 250 women-patients, where ductal echography was applied. The aim of the research was to study additional options of that method. Ductal echography showed 8% increase of lump detection, and determine the stage of cancer invasion into the patient’s skin. The ductal system is clearly more visible, however, X-ray ductography seems to be a more efficient method of ultrasound diagnostics of intraductal changes.
Key words: Ultrasound diagnostics, breast, ductal echography.
По применяемой в настоящее время методике осмотр молочных желез проводится с перемещением датчика от наружных отделов железы к соску или в обратном направлении. Подобный способ позволяет получить изображение поперечных срезов доли молочной железы. При этом эффективность ультразвукового исследования зависит от квалификации специалиста и придает элемент субъективности [1]. Описание локализации образований не всегда точное. Это приводит к необходимости дублировать исследование для уточнения локализации при обращении пациентки в другое учреждение. К недостаткам подобной технологии исследования также можно отнести невозможность оценить состояние млечных протоков, поскольку получается изображение поперечных и косых срезов протоков. Все это побудило специалистов к поиску новых усовершенствованных методических приемов ультразвукового обследования молочной железы.
Цель настоящего исследования – повысить информативность УЗИ за счет усовершенствования методических особенностей обследования.
В работе представлены результаты обследования 250 женщин, проходивших обследование в Федеральном маммологическом центре в возрасте от 20 до 60 лет. Из них 40 (16%) предъявляли жалобы на выделения из сосков молочных желез, у 49 (19%) выявлен рак молочной железы, у 37 (15%) – фиброаденомы молочных желез, у 124 (50%) – фиброзно-кистозная мастопатия.
При усовершенствовании методических приемов ультразвукового обследования учитывались особенности анатомического строения молочной железы, которые позволяли проследить все структуры долей, в том числе, состояние протоков.
Собственно железистая часть молочной железы, называемая телом молочной железы, имеет вид выпуклого диска и расположена в основании железы. Задняя поверхность тела соединяется соединительной тканью с фасциями большой грудной и передней зубчатой мышц (рис. 1).
Рис. 1. Схематическое изображение строения молочной железы. Препарат протоковой системы молочной железы.
Тело молочной железы состоит из 15-20 долей, обращенных верхушкой к соску и разделенных между собой прослойками соединительной ткани. Последние проходят также между передней поверхностью тела железы и глубокими слоями кожи и над апоневрозом грудной мышцы, образуя плотные соединительнотканные тяжи (связки Купера). Каждая доля молочной железы делится на дольки, которые отделены одна от другой соединительной тканью. Каждая долька состоит из терминального протока и его многочисленных трубчатых разветвлений — ацинусов и их более мелких ветвей, альвеол, а также рыхлой внутридольковой стромы. Выстилка альвеол представлена однослойным кубическим эпителием. Местами у основания эпителиоцитов встречаются корзинчатые миоэпителиальные клетки.
Между телом железы и наружным покровом находится жировая ткань, заполняющая все промежутки между ними, разделенная на отдельные дольки соединительнотканной сеткой.
Терминальный проток молочной железы впадает в субсегментарный, который продолжается в сегментарный проток, впадающий в молочный проток, а последний — в широкий молочный синус у самого соска молочной железы. Эпителиальная выстилка протоков образована теми же двумя типами клеток, в то время как и сосок, и ареола покрыты кожей. На ареоле имеются небольшие возвышения, названные бугорками Монтгомери. Это сальные железы, каждая из которых тесно связана с терминальной частью молочного хода. Молочные отверстия числом от 8 до 15 открываются на верхушке соска между складками кожного покрова [2].
Для радиальной протоковой эхографии используется ультразвуковой датчик длинной 60 мм и 92 мм с частотой 7,5 – 13 МГц (рис. 2).
Рис. 2. Схема техники обследования
На датчик устанавливается насадка с водным контейнером. Для улучшения контакта между датчиком и насадкой используется гель для УЗИ.
Пациентка находится в горизонтальном положении на спине в пол-оборота на бок в противоположную сторону обследуемой железе. В начале исследования датчик устанавливается на ареолярную область так, чтобы сосок находился в центре датчика. При смещении датчика сверху вниз исследуется ретроареолярная зона. Далее ультразвуковой датчик располагается радиально, один из его полюсов располагается на соске и неподвижен, а второй поступательно вращается по часовой стрелке вокруг первого. Подобная методика дает возможность получить скан молочной железы, включающий всю долю целиком по длиннику. Если длина доли молочной железы больше ширины датчика, то сканируется изначально проксимальный отдел доли, после чего датчик смещается дистально, а далее, при перемещении УЗ-датчика по часовой стрелки, исследуются дистальные отделы долей молочной железы [4,5].
Наличие водной насадки на датчике позволяет добиться плотного контакта с кожей, не вызывая компрессии тканей молочной железы, спадения просвета млечных протоков, за счет чего они четче визуализируются по всей длине. Также отсутствие сдавления тканей при исследовании сосково-ареолярного комплекса позволяет рассмотреть структуру ретроареолярной зоны (рис. 3), что повышает диагностические возможности при выявлении изменений этой зоны, труднодоступной при обычной методике обследования.
Рис.3. Сонограммы молочной железы с применением водной насадки (а)и без (б).
Продольное радиальное расположение датчика при УЗ-исследовании позволяет получить изображение среза доли молочной, на котором визуализируются все анатомические структуры: сосок, ареола, система млечных протоков, связки Купера, передний и задний листки фасции, ткани передней грудной стенки (рис. 4). Важно отметить, что в срез попадает вся доля, что дает возможность оценить как глубину залегания образования в толще молочной железы, так и расстояние до него от соска. Положение датчика на молочной железе целесообразно описывать, используя циферблат часов. Все это позволяет врачу УЗ-диагностики точно описать локализацию образования в молочной железе. Данная методика уменьшает операторозависимость эффективности ультразвукового исследования, минимизирует субъективность полученной информации.
Рис.4. Схема и радиальный УЗ-скан молочной железы.
Усовершенствованная технология получения продольного ультразвукового изображения структурных элементов долей молочной железы позволила улучшить дифференциальную диагностику узловых образований молочной железы, а также выявить изменения в протоках.
Из 210 пациенток множественный характер поражения был в 113 случаях. При множественном поражении молочной железы (фиброзно-кистозная мастопатия, множественные фиброаденомы, мультицентрическая форма рака) методика позволяет оценить пространственное расположение образований друг относительно друга (табл. 1).
При близком расположении образований была установлена взаимосвязь между ними. При радиальном сканировании визуализировались протоки, соединяющие кисты между собой в 43 случаях (рис. 5).
Рис. 5. Сонограмма левой молочной железы б-ной В, 40 лет. Множественные кисты молочной железы
Визуализация границ долей позволила указать не только место локализации образования в молочной железе, но и установить распространенность процесса – поражена только одна доля молочной железы или несколько.
Таблица 1. Зависимость выявления множественности поражения от способа визуализации
Методы визуализации и
Расположение в одной доле
Расположение в разных долях
Мультицентрический рост рака
На долю рака молочной железы среди всех первично-множественных опухолей приходится от 8% до 21,9%. Распространение может происходить как лимфогенным путем, так и путем формирования новых узлов инвазивного рака по ходу протоков. При обследовании 49 пациенток с узловой формой рака молочной железы на маммограммах множественный характер поражения выявлен у 4. При УЗИ дополнительно выявлены вторичные узлы у 5 пациенток (рис. 7).
Рис. 7. Сонограмма правой молочной железы б-ной О., 51 год. Мультицентрическая форма рака.
Вторичные опухолевые узлы выявлялись в той же доли молочной железы дистальнее первичного узла по ходу млечного протока. Радиальная протоковая эхография позволяла выявить множественность процесса с большей точностью чем маммография. При этом, поступательное продольное сканирование доли молочной железы 
позволило выявить вторичные опухолевые узлы минимальным размером до 3- 4 мм в диаметре.
Ограничением в ультразвуковом исследовании молочной железы на сегодняшний день остается оценка протоковой системы. Рентгеновская дуктография считается «золотым стандартом» в диагностике внутрипротоковой патологии. Однако процедура является инвазивной и дает дозовую нагрузку на пациентку. Эти факторы отрицательно воспринимаются как обследуемыми, так и врачами. При ультразвуковой диагностике эти факторы отсутствуют, но существующая традиционная методика поперечного сканирования не позволяет увидеть всей системы протоков и оценить состояние просвета млечных протоков. При радиальной протоковой эхографии визуализируется система млечных протоков. На центральном скане доли молочной железы визуализируется центральный проток на всем протяжении от соска до периферических отделов. Также четко видны протоки второго порядка, отходящие от магистрального протока. При перемещении датчика визуализируются протоки третьего порядка и хуже протоки более мелкие.
Рис. 8. Сонограммы молочной железы б-ной К., 37 лет. Внутрипротоковая папиллома молочной железы (В-режим (а), 3D-реконструкция (б), энергетическая допплерография (в))
При опухолевых образованиях:
1. Стандартизация ультразвукового обследования, лучшая возможность оценки динамики процесса при мониторинге;
2. Лучшая визуализация ретроареолярной зоны;
3. Точное определение отдаленности патологического очага от соска и кожи;
4. Выявление множественных очагов при мультицентрическом росте рака молочной железы от 2- 3 мм дополнительно к маммографии;
5. Возможность оценки прорастания опухолевого узла в кожу.
При исследовании млечных протоков:
1. Бездозовая технология;
2. Возможна оценка состояния протоков без патологической секреции;
3. Нет необходимости в дополнительном контрастировании;
4. Возможна оценка состояния системы протоков всех долей.
1. Видны внутрипротоковые изменения от 2- 3 мм (не распознаются пристеночные разрастания на широком основании и более мелкие);
2. Не видны протоки 3-4 порядка;
3. Невозможно точно установить связь между сецернирующим протоком и протоком с выявленными в нем разрастаниями;
4. Качество исследования субъективно зависит от опыта врача и наличия технических возможностей и приспособлений (датчик, водная насадка).
Таким образом, проведенные исследования показали важность применения различных методических приемов для увеличения эффективности традиционной сонографии без повышения разрешающей способности.
Наряду с изображением, получаемым при поперечном сканировании, продольное сканирование позволяет увеличить объем информации при том же разрешении.
Использование продольного сканирования, в дополнение к поперечному, позволяет увеличить объем информации при том же разрешении.
2. Харченко В.П., Рожкова Н.В. //Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. Выпуск 1,3: Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной железы. М.: Фирма СТРОМ, 2000. — 166с.
4. Nakama, S., Yokoi, H., et al. Comparative Studies on Uitrasonogram with Histologicai Structure of Breast Cancer: An Examination in the Invasive Process of Breast Cancer and the Fixation to the Skin // In Topics in Breast Ultrasound. Tokyo : Shinohara Pub. Inc. 1991. P. 90-91
Соноэластография в диагностике рака молочной железы
В настоящее время стремительно развивается инновационная ультразвуковая технология – соноэластография (СЭГ). Большое значение данная технология имеет в области ранней диагностики онкологических образований. С помощью СЭГ врач измеряет жесткость новообразования, выявленного при обычном УЗИ. Структура злокачественных образований имеет повышенные показатели жесткости по данным СЭГ, что и позволяет их отличать от доброкачественных. С помощью СЭГ определяются наиболее информативные участки для проведения трепан-биопсии под ультразвуковым контролем.
Также СЭГ позволяет более точно определить истинные размеры опухоли и оценить степень распространения её в окружающие ткани, что затруднено при УЗ-исследовании в серошкальном режиме.
В отделении лучевой диагностики НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова проводится обследование в режиме соноэластографии
Соноэластография молочной железы
Современная маммографическая (МГ) и ультразвуковая (УЗИ) техники обладают высокой чувствительностью и позволяют выявить образования молочных желез на доклинической стадии их развития. Однако дифференциальная диагностика некоторых патологических процессов затруднена, особенно на ранних стадиях рака молочной железы. Малые размеры и неясные лучевые характеристики зачастую не позволяют врачу сделать правильный вывод о характере патологии. Это нередко приводит к ложным заключениям.
Использование СЭГ в совокупности с результатами МГ и УЗИ позволяет с большей эффективностью различать доброкачественные и злокачественные образования молочной железы. То есть соноэластография – это дополнительная, уточняющая методика, которая выполняется после обнаружения патологического очага при обычном УЗИ и МГ.
Показаниями к данному виду исследования являются:
Как проводится исследование?
Исследование не требует специальной подготовки пациента, проводится в стандартной позиции (положение на спине, руки заведены за голову) измерения показателей жесткости занимают не более 10 минут.
При проведении СЭГ доктор производит легкую компрессию датчиком исследуемой области. После получения серий эластограмм, врач выбирает наиболее оптимальное изображение, на основе которого осуществляется качественная и количественная оценка жесткости образования. Жесткость оценивается визуально с помощью цветовой шкалы, которая отображается на мониторе и показывает, каким цветом картируются эластичные и жесткие участки (синее-жесткое, красное-мягкое).
В зависимости от того, каким цветом или цветами окрашивается образование, его относят к определенному эластотипу согласно принятой классификации (Itoh & Ueno). Врач производит расчеты коэффициента жесткости (Strain-Ratio), сравнивая жесткость патологического образования и здоровой ткани.
По окончании исследования врач УЗИ подготовит заключение. Протокол соноэластографического исследования содержит данные о эластотипе и о коэффициенте жесткости исследуемого образования, превышают ли данные показатели пороговые значения.
Заключение в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова выдается пациенту в тот же день, после проведения исследования.
Соноэластография молочных желез
Что это такое и каковы показания для ее применения?
Эластография – одна из наиболее заслуживающих внимания современных технологий в ультразвуковой диагностике. Она основана на особенностях эластичности тканей. Известно, что злокачественные образования молочной железы более жесткие, чем ее нормальная ткань. Именно этот факт положен в основу неинвазивной и объективной оценки образований молочной железы. В 2015 году Международной федерацией применения ультразвука в медицине и биологии (WFUMB) был опубликован гайдлайн по применению соноэластографии при исследовании молочных желез, который лег в основу работы врачей – экспертов УЗД.
Высокая жесткость образования при проведении эластографии свидетельствует о высокой вероятности его злокачественного происхождения. Проведенные в последние годы исследования доказали, что дополнительное использование эластографии вместе с ультразвуковым исследованием повышает чувствительность УЗИ в диагностике рака до 95,5%, а специфичность (возможность дифференцировать характер образования) – до 94,9%. Доказано, что подозрительные образования молочной железы в 50-60% случаев по результатам биопсии оказываются доброкачественными. Применение же эластографии позволяет избежать ненужных биопсий в тех случаях, когда образование является мягким.
Как врач УЗД оценивает образования молочной железы, проводя эластографию?
Для проведения оценки эластографического изображения образований молочной железы врач УЗД использует 3 основных метода:
Оценка образований молочной железы, проводимая по шкале Tsukuba (или шкале эластичности) включает в себя 5 типов эластограммы (1-5), которые визуально отражают степень жесткости образования в зависимости от соотношения зеленых и синих участков в его структуре (рис.1). Чувствительность, специфичность и диагностическая точность применения данной шкалы в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных образований молочной железы составляет соответственно 86,5%, 89,9% и 88,3% (Itoh, Ueno et.al. 2006).
Рис.1 Шкала эластичности Tsukuba (по Itoh, Ueno et.al. 2006)
При оценке образования в молочной железе врач УЗД также определяет соответствие размеров образования в В – режиме (т.е. в серошкальном изображении) и в режиме эластографии. Образование считается злокачественным, когда эластографические размеры образования превышают его размеры в В – режиме (то есть в режиме серой шкалы). Чувствительность данного признака составляет 100%, а специфичность – до 95% (рис.3).
Рис.3 Эластографические размеры образования молочной железы (синий цвет) превышают размеры образования в серошкальном изображении. Карцинома молочной железы
И третий метод оценки соноэластограммы врачом УЗД – это оценка коэффициента жесткости –количественный метод, позволяющий ответить во сколько раз исследуемое образование жестче, чем жировая ткань. Проведенные исследования показывают различные цифры порогового значения коэффициента деформации. В РФ принято принимать за пороговое значение – 4,0-4,3. Если коэффициент деформации превышает эти значения, то образование расценивается как злокачественное (рис. 4). Чувствительность и специфичность данных пороговых значений в определении злокачественности образования молочной железы составляют 83,0-97,9 % и 79,1-94% соответственно.
Рис. 4 Эластограмма образования молочной железы. 5 (жесткий) тип эластограммы. Коэффициент деформации – 7,4. Карцинома
Эластография на настоящий момент — одна из самых востребованных технологий в исследовании молочных желез. Проблема ранней диагностики рака молочной железы является чрезвычайно актуальной во всем мире. Так как в настоящее время (по статистическим данным 2020 года) рак молочной железы составляет 21,2% от всех злокачественных опухолей у женщин и является основной причиной смертности от злокачественных опухолей у женщин в возрасте 40 — 69 лет.
Многочисленными исследованиями было доказано, что чем ранее выявляется опухоль, тем дольше продолжительность жизни пациенток.
Показания для проведения эластографии молочных желез:
Таким образом, основной задачей эластографии является дифференциальная диагностика между доброкачественными и злокачественными образованиями молочной железы, что позволяет определить тактику ведения и избежать большого количества необоснованных биопсий.