Местный перитонит что это

Местный перитонит

Местный перитонит – воспаление брюшины, ограниченное определенным участком и локализующееся в окружности органа, явившегося причиной воспалительного процесса. К симптомам данного заболевания относят боль в животе, локальное напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, тошноту, рвоту, тахикардию, лихорадку, умеренную слабость. Для постановки правильного диагноза проводят ряд лабораторных анализов, обзорную рентгенографию, УЗИ и МСКТ органов брюшной полости, лапароскопию. Лечение местного перитонита без сформировавшегося гнойника – консервативное (мощная антибиотикотерапия); при выявлении абсцесса проводится хирургическое вмешательство.

Общие сведения

Местный перитонит – заболевание, возникающее благодаря способности брюшины образовывать спайки и отграничивать воспалительный процесс. Чаще всего это состояние тесно связано с острой патологией того или иного органа брюшной полости (желудка, ДПК, желчного пузыря, определенного сегмента тонкого или толстого кишечника, органов малого таза, почек). Наиболее весомой причиной развития местных перитонитов является перфорация полого органа при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гангренозном аппендиците, язвенном колите и др. Местный воспалительный процесс в брюшной полости протекает намного легче, чем разлитой перитонит, иногда пациенты даже сохраняют трудоспособность. Однако при несвоевременной диагностике и начале лечения пластический процесс может перейти в деструктивный и привести к формированию абсцессов в брюшной полости.

Причины местного перитонита

Местный перитонит развивается как следствие выраженного (чаще деструктивного) воспалительного процесса в каком-либо из органов брюшной полости с последующим переходом воспаления на листки брюшины. Часто местный перитонит развивается при перфорации полых органов (в том числе и травматической), во время которой происходит излитие содержимого этих органов в брюшную полость. Каловые массы вызывают бактериальное обсеменение, а воздействие агрессивных соков желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря – асептическое воспаление брюшины. Активация местных защитных механизмов приводит к осумкованию процесса, воспаление не распространяется на другие области брюшной полости. Если лечение не проводится, либо проводится в недостаточном объеме, пластический местный перитонит может закончиться прогрессированием процесса с формированием абсцесса брюшной полости.

Местный перитонит – это всегда вторичный процесс, возникший на фоне другой патологии. Этиологическими агентами при местном перитоните могут выступать грамотрицательные (кишечная палочка, клебсиеллы, протеи) и грамположительные бактерии (стрептококки, энтерококки), анаэробы (бактероиды, эубактерии), крайне редко – грибковая флора.

Формирование абсцесса брюшной полости происходит преимущественно после перфорации кишечника и поступления каловых масс в брюшную полость, на фоне ишемии кишечника и иммуносупрессии. Несвоевременно диагностированный абсцесс брюшной полости может приводить к формированию хронического перитонита.

Симптомы местного перитонита

Начало местного перитонита может быть как острым, так и постепенным – все зависит от исходного заболевания, приведшего к воспалению брюшины. При «прикрытой» перфорации полого органа пациента беспокоит острая кинжальная боль, рефлекторная рвота. В течение нескольких последующих часов боль становится умеренной, локализуется в области очага поражения. Температура субфебрильная, однако сопровождается выраженной тахикардией (несоответствие пульса температуре должно насторожить врача). Общее состояние больного может оставаться среднетяжелым, сознание сохранено.

При постепенном распространении воспалительного процесса на листки брюшины общее состояние больного может оставаться удовлетворительным, беспокоит умеренная локализованная боль, сопровождающаяся невыраженным вздутием живота. Пациент остается трудоспособным. Температура субфебрильная. При местных перитонитах не отмечается выраженной интоксикации. Симптомы раздражения брюшины и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки при местном перитоните локализованы в области пораженного органа. Выраженного пареза кишечника не наблюдается, поэтому живот вздут лишь умеренно. Кал и газы свободно отходят.

Если пациент своевременно не обращается за помощью, через две-три недели симптомы могут полностью регрессировать вместе с воспалительным процессом. Если у больного к этому моменту нарастает слабость, появляются эпизоды повышения температуры до фебрильных цифр, усиливается боль в животе – вероятнее всего, происходит формирование абсцесса брюшной полости. При этом в животе может пальпироваться плотное болезненное образование, над ним выражены симптомы раздражения брюшины и напряжение мышц передней брюшной стенки. При перкуссии над инфильтратом брюшной полости отмечается притупление звука. Абсцесс может вскрываться в полые органы, наружу через переднюю брюшную стенку и в брюшную полость. В первых двух случаях после вскрытия абсцесса симптомы интоксикации уменьшаются, состояние пациента улучшается. Если же дренирование абсцесса происходит в брюшную полость, возможно развитие разлитого гнойного перитонита.

Диагностика местного перитонита

Постановка диагноза местного перитонита может представлять определенные трудности, обычно это состояние расценивается как хроническая патология органов брюшной полости. Связано это со скудостью и невыразительностью клинических проявлений, из-за чего пациенты с местным перитонитом иногда направляются на лечение в отделение гастроэнтерологии. На консультации гастроэнтеролога должны насторожить выраженные воспалительные изменения в анализе крови (лейкоцитоз, высокая СОЭ, токсические формы лейкоцитов, сдвиг лейкоформулы влево), не соответствующие клиническим проявлениям. При локализации местного перитонита в малом тазу больше значение имеет ректальное исследование у мужчин и вагинальное – у женщин. Натолкнуть на мысль о воспалительном процессе брюшины в этой ситуации должно сочетание диспепсических расстройств с дизурией и умеренной интоксикацией.

На обзорной рентгенографии органов брюшной полости специфических симптомов местного перитонита не выявляют, однако следует обратить внимание на высокое стояние куполов диафрагмы, наличие «фиксированной петли» кишечника, единичных арок и уровней. УЗИ органов брюшной полости может быть затруднено из-за повышенного метеоризма кишечника, однако при местном перитоните часто удается выявить выпот в брюшной полости, а если сформировался абсцесс – определить его локализацию. Гораздо более информативна МСКТ органов брюшной полости: данное исследование позволяет с большой точностью установить правильный диагноз и определить локализацию местного перитонита.

Необходима также консультация врача-эндоскописта с последующим проведением диагностической лапароскопии. Во время этого исследования при местном перитоните в брюшной полости выявляется выпот и наложения фибрина, отграниченные от здоровых тканей спайками. Дренирование очага инфекции может быть проведено непосредственно во время исследования.

Лечение и профилактика местного перитонита

Неосложненный местный перитонит (без формирования абсцесса) требует консервативного лечения. Пациенту назначается строгий постельный режим, богатое нутриентами и витаминами питание, дезинтоксикационная терапия. Главным звеном лечения является введение антибактериальных средств широкого спектра действия в высоких дозах.

При выявлении абсцесса брюшной полости требуется его хирургическое дренирование с последующей антибиотикотерапией – в этом случае также показано введение антимикробных препаратов широкого спектра действия в течение длительного времени.

Прогноз при выявлении местного перитонита относительно благоприятный, данное заболевание хорошо поддается консервативному и хирургическому лечению. Смертность при пластическом местном процессе низкая, при тяжелых абсцедирующих формах местного перитонита не превышает 15%. Профилактика местного перитонита заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний, которые могли привести к этому состоянию. Должна проводиться санитарно-просветительская работа среди населения, стимулирующая раннее обращение за медицинской помощью при появлении болей в животе.

Источник

Публикации в СМИ

Перитонит острый

Перитонит — воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами. Частота • Первичные перитониты возникают редко, приблизительно в 1% случаев острого живота • Вторичные перитониты — 15–20% всех случаев острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.

Классификации
По причинам • Первичный: •• Гематогенный •• Лимфогенный •• Рer continuitatem (через маточные трубы) • Вторичный •• Инфекционно-воспалительный: ••• аппендикулярный ••• при воспалительных заболеваниях печени и внепечёночных жёлчных путей ••• при острой непроходимости кишечника ••• при тромбозе брыжеечных сосудов ••• при остром панкреатите ••• гинекологический •• Перфоративный: ••• язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвы всего остального кишечника (язвенно-некротический энтероколит, тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения) ••• пролежни при обтурационной непроходимости кишечника, при инородных телах ЖКТ ••• странгуляционные борозды при странгуляционной непроходимости кишечника, грыжевых ущемлениях ••• некроз кишечника вследствие тромбоэмболии брыжеечных сосудов •• Травматический: при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости •• Послеоперационный: ••• несостоятельность швов после операций на органах брюшной полости ••• инфицирование брюшной полости во время операции ••• дефекты наложения лигатур на большие участки сальника и брыжейки с последующим некрозом тканей дистальнее лигатуры ••• механическое повреждение брюшины, её высыхание ••• кровоизлияние в свободную брюшную полость при недостаточно надёжном гемостазе.

Клиническая • Острый перитонит — наиболее частое и грозное заболевание • Хронический перитонит.
По характеру экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, каловый, гнилостный, сочетания вышеперечисленных форм (например, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный и т.п.).
По степени распространения воспалительного процесса по поверхности брюшины • Отграниченный перитонит (абсцесс или инфильтрат) •• Аппендикулярный •• Поддиафрагмальный •• Подпечёночный •• Тазовый •• Межкишечный • Диффузный перитонит •• Местный — в непосредственной близости от источника инфекции, занимает одну анатомическую область живота. Склонен к генерализации •• Распространённый — занимает две анатомические области живота и более •• Общий — тотальное поражение брюшины.
По фазам развития • Реактивная (первые 24 ч) — в клинической картине превалирует местная симптоматика • Токсическая (24–72 ч) — фаза нарастающей интоксикации. Соответствует понятию эндотоксиновый шок • Терминальная (свыше 72 ч) — равнозначна понятию септический шок.

Этиология. Основная причина развития перитонита — инфекция.
Микробный (бактериальный) перитонит • Неспецифический, вызванный микрофлорой ЖКТ •• Аэробы: ••• грамотрицательные: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Citrobacter; ••• грамположительные: Staphylococcus, Streptococcus •• Анаэробы: ••• грамотрицательные: Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella; ••• грамположительные: Clostridium, Eubacterium, Lactobacillaceae, Peptostreptococcus, Peptococcus • Специфический, вызванный микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ: Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Mycobacterium tuberculosis.
Асептический (абактериальный, токсико-химический) перитонит уже в течение нескольких часов становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника • Воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, хилёзной жидкости, панкреатического сока, мочи • Асептический некроз внутренних органов.
Особые формы перитонита • Канцероматозный • Паразитарный • Ревматоидный • Гранулематозный.
Патогенез. Интоксикация, гипоксия, нарушения моторики ЖКТ, гемодинамики, метаболизма, иммунной защиты и полиорганная недостаточность.
Патологическая анатомия. Характерны гиперемия, уменьшение блеска брюшины (до полного его отсутствия), фибринозные наложения, экссудация, развитие отёка и инфильтрации сальников, брыжеек, стенок кишечника. Сначала эти изменения наиболее выражены вблизи источника перитонита, затем постепенно распространяются на другие отделы или на всю брюшину.

Клиническая картина
• Боль (самый ранний и постоянный симптом) •• Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита, постепенно распространяется по всему животу, становится постоянной, плохо локализуется •• По мере нарастания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брюшины, приводящий к уменьшению интенсивности боли •• При перфорации боль внезапная и интенсивная (кинжальная боль) •• Иррадиация боли в плечи или надключичные области (симптом Элеккера).
• Напряжение мышц передней брюшной стенки •• Реактивная фаза — доскообразное напряжение •• Токсическая фаза — расслабление мышц.
• Симптомы раздражения брюшины •• Щёткина–Блюмберга — при пальпации живота резкое отведение руки от передней брюшной стенки приводит к возникновению острой боли (положительный симптом). При доскообразном напряжении мышц передней брюшной стенки не всегда отчётливо выражен •• Менделя — выявление перкуторной болезненности при последовательном поколачивании согнутым пальцем по всей брюшной стенке (определение наличия и локализации болезненности) •• Воскресенского (симптом рубашки) — боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки).
• Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер, позднее становятся следствием пареза кишечника. К рвотным массам присоединяется примесь жёлчи, затем — содержимого тонкой кишки (каловая рвота).
• Паралитическая непроходимость кишечника редко наступает в начале болезни, чаще возникает как следствие выраженной интоксикации.

Диагностика • Пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное исследование — выраженная болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа) • Лабораторные исследования: •• Положительный результат посева перитонеального экссудата •• Лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ •• Увеличение остаточного азота крови •• Сгущение крови по показателю Ht •• Метаболический ацидоз •• Дыхательный ацидоз • Рентгенологическое исследование •• Свободный газ под куполом диафрагмы (симптом серпа) при перфорациях или разрывах полых органов •• Чаши Клойбера, кишечные аркады, значительно расширенные петли кишечника при его непроходимости • УЗИ: наличие свободной жидкости, абсцессы • Пункция брюшной полости (лапароцентез). Противопоказана при обширном спаечном процессе в брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов • Лапароскопия • Диагностическая лапаротомия показана, если вышеперечисленный комплекс мероприятий не позволяет устранить сомнения в диагнозе.
Дифференциальная диагностика • Заболевания лёгких и плевры (пневмония, плеврит, повреждения лёгких и рёбер, гемо- и пневмоторакс) • Сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, ИМ, аневризма брюшной аорты и её ветвей) • Повреждения позвоночника и спинного мозга, туберкулёзный спондилит, опухоли и остеомиелит позвоночника • Эндокринные заболевания и метаболические расстройства (СД, тиреотоксикоз, острая надпочечниковая недостаточность, гиперкальциемия, гипокалиемия, уремия) • Инфекционные болезни (пищевые токсикоинфекции, вирусный гепатит, грипп, тонзиллит, скарлатина, дифтерия, дизентерия, брюшной тиф) • Заболевания мочеполовых органов (подвижная почка, мочекаменная болезнь, острый пиелонефрит, апостематозный пиелонефрит, паранефрит, гидронефроз, опухоли и амилоидоз почек) • Заболевания и повреждения передней брюшной стенки (гематомы, абсцессы, опухоли).

ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Парентеральное питание. В послеоперационный период по мере восстановления перистальтики назначается диета №0.
Хирургическое (местное) — лапаротомия или релапаротомия.
• Предоперационная подготовка. Лучше отложить операцию на 2–3 ч для целенаправленной подготовки, чем начинать её у неподготовленного больного •• Инфузионная терапия •• Катетеризация мочевого пузыря •• Подготовка ЖКТ ••• На ранних стадиях перитонита — однократное опорожнение желудка с помощью зонда ••• На поздних стадиях перитонита зонд следует ввести на продолжительный промежуток времени •• Антибиотик широкого спектра действия в/в.
• Обезболивание — многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ •• Спинномозговая анестезия •• Интраоперационная новокаиновая блокада рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишок.
• Хирургическая тактика •• Оперативный доступ: срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа по методике Сигала •• Устранение или надёжная изоляция источника перитонита •• Интраоперационная санация брюшной полости: используют р-ры, предварительно охлаждённые до температуры 4–6 °С (интраоперационная локальная абдоминальная гипотермия) •• Декомпрессия кишечника: назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботту–Миллеру. Толстую кишку дренируют через анальное отверстие •• Дренирование брюшной полости: хлорвиниловые или резиновые трубки, многоканальные хлорвиниловые дренажи, дренаж из полупроницаемой гидратцеллюлозной мембраны •• Завершение операции: закрытый метод, полуоткрытый метод (плановые релапаротомии), открытый метод (перитонеостомия).

Консервативная терапия в послеоперационном периоде.
• Адекватное обезболивание.
• Сбалансированная инфузионная терапия.
• Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности •• Адекватные лёгочная вентиляция и газообмен с ранней ИВЛ •• Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК •• Нормализация микроциркуляции •• Коррекция метаболических сдвигов •• Выведение токсинов методами эфферентной хирургии: гемосорбция, гемодиализ, ультрафильтрация, лечебный плазмаферез, лимфосорбция, поэтажная сорбционная гемоперфузия брюшной полости, энтеросорбция, ксеноспленоперфузия, квантовая гемотерапия, экстракорпоральная оксигенация •• Профилактика и лечение почечной и печёночной недостаточности •• Поддержание иммунного статуса больного •• Парентеральное питание.
• Антибактериальная терапия. Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до получения результатов бактериологического исследования крови или перитонеальной жидкости) — сочетание цефалоспоринов (цефамандол), аминогликозидов (гентамицин) и метронидазола. Пути введения: •• В брюшную полость через ирригаторы, дренажи •• Внутривенный, внутриартериальный (внутриаортальный), внутримышечный, внутрипортальный, эндолимфатический антероградный, эндолимфатический ретроградный, лимфотропный внутритканевый.
• Иммунная терапия •• Пирогенал или продигиозан (не более 1 раза в 3–5 дня) •• иммуноглобулин •• антистафилококковый -глобулин •• лейкоцитарная масса •• антистафилококковая плазма •• левамизол •• тимоген.

• Восстановление функций ЖКТ •• Аспирация токсического содержимого через зонды, введённые в тонкую и в толстую кишки •• Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому •• Антихолинэстеразные препараты (неостигмина метилсульфат, дистигмина бромид), ганглиоблокаторы (димеколония йодид, гексаметония бензосульфонат); антихолинергические средства (атропин), восполнение дефицита калия •• Различные виды клизм •• Физиотерапевтическая стимуляция кишечной моторики.
• Гипербарическая оксигенация. Целесообразно сочетание с медикаментозным лечением.
Течение и прогноз • Летальность при распространённом гнойном перитоните — 25–30%, при развитии полиорганной недостаточности — 85–90%.

МКБ-10 •• K65.0 Острый перитонит

Код вставки на сайт

Перитонит острый

Перитонит — воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами. Частота • Первичные перитониты возникают редко, приблизительно в 1% случаев острого живота • Вторичные перитониты — 15–20% всех случаев острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.

Классификации
По причинам • Первичный: •• Гематогенный •• Лимфогенный •• Рer continuitatem (через маточные трубы) • Вторичный •• Инфекционно-воспалительный: ••• аппендикулярный ••• при воспалительных заболеваниях печени и внепечёночных жёлчных путей ••• при острой непроходимости кишечника ••• при тромбозе брыжеечных сосудов ••• при остром панкреатите ••• гинекологический •• Перфоративный: ••• язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвы всего остального кишечника (язвенно-некротический энтероколит, тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения) ••• пролежни при обтурационной непроходимости кишечника, при инородных телах ЖКТ ••• странгуляционные борозды при странгуляционной непроходимости кишечника, грыжевых ущемлениях ••• некроз кишечника вследствие тромбоэмболии брыжеечных сосудов •• Травматический: при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости •• Послеоперационный: ••• несостоятельность швов после операций на органах брюшной полости ••• инфицирование брюшной полости во время операции ••• дефекты наложения лигатур на большие участки сальника и брыжейки с последующим некрозом тканей дистальнее лигатуры ••• механическое повреждение брюшины, её высыхание ••• кровоизлияние в свободную брюшную полость при недостаточно надёжном гемостазе.

Клиническая • Острый перитонит — наиболее частое и грозное заболевание • Хронический перитонит.
По характеру экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, каловый, гнилостный, сочетания вышеперечисленных форм (например, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный и т.п.).
По степени распространения воспалительного процесса по поверхности брюшины • Отграниченный перитонит (абсцесс или инфильтрат) •• Аппендикулярный •• Поддиафрагмальный •• Подпечёночный •• Тазовый •• Межкишечный • Диффузный перитонит •• Местный — в непосредственной близости от источника инфекции, занимает одну анатомическую область живота. Склонен к генерализации •• Распространённый — занимает две анатомические области живота и более •• Общий — тотальное поражение брюшины.
По фазам развития • Реактивная (первые 24 ч) — в клинической картине превалирует местная симптоматика • Токсическая (24–72 ч) — фаза нарастающей интоксикации. Соответствует понятию эндотоксиновый шок • Терминальная (свыше 72 ч) — равнозначна понятию септический шок.

Этиология. Основная причина развития перитонита — инфекция.
Микробный (бактериальный) перитонит • Неспецифический, вызванный микрофлорой ЖКТ •• Аэробы: ••• грамотрицательные: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Citrobacter; ••• грамположительные: Staphylococcus, Streptococcus •• Анаэробы: ••• грамотрицательные: Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella; ••• грамположительные: Clostridium, Eubacterium, Lactobacillaceae, Peptostreptococcus, Peptococcus • Специфический, вызванный микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ: Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Mycobacterium tuberculosis.
Асептический (абактериальный, токсико-химический) перитонит уже в течение нескольких часов становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника • Воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, хилёзной жидкости, панкреатического сока, мочи • Асептический некроз внутренних органов.
Особые формы перитонита • Канцероматозный • Паразитарный • Ревматоидный • Гранулематозный.
Патогенез. Интоксикация, гипоксия, нарушения моторики ЖКТ, гемодинамики, метаболизма, иммунной защиты и полиорганная недостаточность.
Патологическая анатомия. Характерны гиперемия, уменьшение блеска брюшины (до полного его отсутствия), фибринозные наложения, экссудация, развитие отёка и инфильтрации сальников, брыжеек, стенок кишечника. Сначала эти изменения наиболее выражены вблизи источника перитонита, затем постепенно распространяются на другие отделы или на всю брюшину.

Клиническая картина
• Боль (самый ранний и постоянный симптом) •• Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита, постепенно распространяется по всему животу, становится постоянной, плохо локализуется •• По мере нарастания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брюшины, приводящий к уменьшению интенсивности боли •• При перфорации боль внезапная и интенсивная (кинжальная боль) •• Иррадиация боли в плечи или надключичные области (симптом Элеккера).
• Напряжение мышц передней брюшной стенки •• Реактивная фаза — доскообразное напряжение •• Токсическая фаза — расслабление мышц.
• Симптомы раздражения брюшины •• Щёткина–Блюмберга — при пальпации живота резкое отведение руки от передней брюшной стенки приводит к возникновению острой боли (положительный симптом). При доскообразном напряжении мышц передней брюшной стенки не всегда отчётливо выражен •• Менделя — выявление перкуторной болезненности при последовательном поколачивании согнутым пальцем по всей брюшной стенке (определение наличия и локализации болезненности) •• Воскресенского (симптом рубашки) — боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки).
• Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер, позднее становятся следствием пареза кишечника. К рвотным массам присоединяется примесь жёлчи, затем — содержимого тонкой кишки (каловая рвота).
• Паралитическая непроходимость кишечника редко наступает в начале болезни, чаще возникает как следствие выраженной интоксикации.

Диагностика • Пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное исследование — выраженная болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа) • Лабораторные исследования: •• Положительный результат посева перитонеального экссудата •• Лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ •• Увеличение остаточного азота крови •• Сгущение крови по показателю Ht •• Метаболический ацидоз •• Дыхательный ацидоз • Рентгенологическое исследование •• Свободный газ под куполом диафрагмы (симптом серпа) при перфорациях или разрывах полых органов •• Чаши Клойбера, кишечные аркады, значительно расширенные петли кишечника при его непроходимости • УЗИ: наличие свободной жидкости, абсцессы • Пункция брюшной полости (лапароцентез). Противопоказана при обширном спаечном процессе в брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов • Лапароскопия • Диагностическая лапаротомия показана, если вышеперечисленный комплекс мероприятий не позволяет устранить сомнения в диагнозе.
Дифференциальная диагностика • Заболевания лёгких и плевры (пневмония, плеврит, повреждения лёгких и рёбер, гемо- и пневмоторакс) • Сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, ИМ, аневризма брюшной аорты и её ветвей) • Повреждения позвоночника и спинного мозга, туберкулёзный спондилит, опухоли и остеомиелит позвоночника • Эндокринные заболевания и метаболические расстройства (СД, тиреотоксикоз, острая надпочечниковая недостаточность, гиперкальциемия, гипокалиемия, уремия) • Инфекционные болезни (пищевые токсикоинфекции, вирусный гепатит, грипп, тонзиллит, скарлатина, дифтерия, дизентерия, брюшной тиф) • Заболевания мочеполовых органов (подвижная почка, мочекаменная болезнь, острый пиелонефрит, апостематозный пиелонефрит, паранефрит, гидронефроз, опухоли и амилоидоз почек) • Заболевания и повреждения передней брюшной стенки (гематомы, абсцессы, опухоли).

ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Парентеральное питание. В послеоперационный период по мере восстановления перистальтики назначается диета №0.
Хирургическое (местное) — лапаротомия или релапаротомия.
• Предоперационная подготовка. Лучше отложить операцию на 2–3 ч для целенаправленной подготовки, чем начинать её у неподготовленного больного •• Инфузионная терапия •• Катетеризация мочевого пузыря •• Подготовка ЖКТ ••• На ранних стадиях перитонита — однократное опорожнение желудка с помощью зонда ••• На поздних стадиях перитонита зонд следует ввести на продолжительный промежуток времени •• Антибиотик широкого спектра действия в/в.
• Обезболивание — многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ •• Спинномозговая анестезия •• Интраоперационная новокаиновая блокада рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишок.
• Хирургическая тактика •• Оперативный доступ: срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа по методике Сигала •• Устранение или надёжная изоляция источника перитонита •• Интраоперационная санация брюшной полости: используют р-ры, предварительно охлаждённые до температуры 4–6 °С (интраоперационная локальная абдоминальная гипотермия) •• Декомпрессия кишечника: назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботту–Миллеру. Толстую кишку дренируют через анальное отверстие •• Дренирование брюшной полости: хлорвиниловые или резиновые трубки, многоканальные хлорвиниловые дренажи, дренаж из полупроницаемой гидратцеллюлозной мембраны •• Завершение операции: закрытый метод, полуоткрытый метод (плановые релапаротомии), открытый метод (перитонеостомия).

Консервативная терапия в послеоперационном периоде.
• Адекватное обезболивание.
• Сбалансированная инфузионная терапия.
• Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности •• Адекватные лёгочная вентиляция и газообмен с ранней ИВЛ •• Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК •• Нормализация микроциркуляции •• Коррекция метаболических сдвигов •• Выведение токсинов методами эфферентной хирургии: гемосорбция, гемодиализ, ультрафильтрация, лечебный плазмаферез, лимфосорбция, поэтажная сорбционная гемоперфузия брюшной полости, энтеросорбция, ксеноспленоперфузия, квантовая гемотерапия, экстракорпоральная оксигенация •• Профилактика и лечение почечной и печёночной недостаточности •• Поддержание иммунного статуса больного •• Парентеральное питание.
• Антибактериальная терапия. Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до получения результатов бактериологического исследования крови или перитонеальной жидкости) — сочетание цефалоспоринов (цефамандол), аминогликозидов (гентамицин) и метронидазола. Пути введения: •• В брюшную полость через ирригаторы, дренажи •• Внутривенный, внутриартериальный (внутриаортальный), внутримышечный, внутрипортальный, эндолимфатический антероградный, эндолимфатический ретроградный, лимфотропный внутритканевый.
• Иммунная терапия •• Пирогенал или продигиозан (не более 1 раза в 3–5 дня) •• иммуноглобулин •• антистафилококковый -глобулин •• лейкоцитарная масса •• антистафилококковая плазма •• левамизол •• тимоген.

• Восстановление функций ЖКТ •• Аспирация токсического содержимого через зонды, введённые в тонкую и в толстую кишки •• Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому •• Антихолинэстеразные препараты (неостигмина метилсульфат, дистигмина бромид), ганглиоблокаторы (димеколония йодид, гексаметония бензосульфонат); антихолинергические средства (атропин), восполнение дефицита калия •• Различные виды клизм •• Физиотерапевтическая стимуляция кишечной моторики.
• Гипербарическая оксигенация. Целесообразно сочетание с медикаментозным лечением.
Течение и прогноз • Летальность при распространённом гнойном перитоните — 25–30%, при развитии полиорганной недостаточности — 85–90%.

МКБ-10 •• K65.0 Острый перитонит

Источник